*HANYA CONTOH HARAP DI TULIS TANGAN ULANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KAKAK ADEK
NIK : 3571043002790002
Tempat Tanggal Lahir: KEDIRI, 30 Februari 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : BANGSAL RT.08/RW.04
Agama : Islam
Status Perkawinan : KAWIN
Pekerjaan : LAINNYA

Bahwa saya benar-benar warga kelurahan Bangsal dan saya pada saat ini bekerja di bidang
……… dan penghasilan saya ……./bulan
Surat pernyataan ini saya buat untuk Persyaratan Persyaratan Keringanan Biaya UKT
anak saya yang bernama ……… di …….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rokhani tanpa paksaan baik secara langsung maupun tidak langsung dari pihak
manapun. Dan apabila dikemudian hari terdapat ketidakbenaran dalam surat pernyataan ini, saya
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku dengan tanpa melibatkan
pejabat terkait.

Kediri, 08 Oktober 2019

Yang menyatakan

10.000

KAKAK ADEK