PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BANYUWANGI
(KABUPATEN BANYUWANGI)
Jl. Basuki Rahmat No. 46 Tlp./Fax : (0333) 4465696 Kode Pos : 68413
BANYUWANGI

Banyuwangi, 31 Agustus 2021

Nomor : 800/1268/101.6.7/2021 Yth. Kepala SMA/SMK/ PK-PLK
Sifat : Segera se-Kabupaten Banyuwangi
Lampiran : 1 bendel di
Hal : Pendataan Vaksinasi GTK Banyuwangi
Tahap 2

Sesuai dengan SKB 4 Menteri tentang Panduan Penyelenggaraan Pembelajaran di Masa

Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) bahwa salah satu syarat untuk

melaksanakan pembelajaran tatap muka terbatas adalah seluruh pendidik dan tenaga

kependidikan pada satuan pendidikan telah divaksin Covid-19 secara lengkap. Namun

dari hasil verifikasi dan validasi di lapangan, masih ada pendidik dan tenaga

kependidikan SMA, SMK dan PK-PLK di Kabupaten banyuwangi yang belum

memperoleh vaksin Covid-19 secara lengkap.

Berkenaan dengan hal tersebut, maka kami meminta bantuan dan kerjasama Saudara

untuk melaporkan kembali jumlah pendidik dan tenaga kependidikan yang telah dan

belum divaksin. Format pelaporan kami sertakan dalam lampiran.

Laporan dikirim melalui tautan http://dindik.id/VaksinGTKCabdin paling lambat hari

Jum’at, 3 September 2021, pukul 10.00 WIB. Narahubung untuk kegiatan pendataan ini

adalah sdr. Artha (0852-1306-9994).

Atas perhatian dan kerjasama Saudara disampaikan terima kasih.

Kepala,

Drs. ISTU HANDONO, M.Pd

Pembina Tk. I
NIP. 19641229 198903 1 011
Lampiran Surat
Nomor : 800/1268/101.6.7/2021
Tanggal : 31 Agustus 2021

REKAPITULASI DAN USULAN VAKSINASI

Nama Sekolah : SMK NU Manba’ul Falah NPSN : 69896523

Alamat : Jl.KH.Rofi”I Maksum No.35 Kedung Liwung, Desa Kemiri, Kec.
Singojuruh, Kab. Banyuwangi
A. Data Guru dan Tenaga Kependidikan
SUDAH VAKSIN SUDAH VAKSIN
NO KATEGORI JUMLAH TOTAL KETERANGAN
DOSIS 1 DOSIS 2
1 Guru 24 Sudah Sudah
2 Tenaga Kependidikan 4 Sudah Sudah
TOTAL 28

B. Usulan Vaksinasi
TANGGAL VAKSIN UNTUK
NO NAMA KATEGORI ALAMA DOSIS 1 DOSIS 2 PENYEBAB BELUM VAKSIN
LAHIR
T
1 Wahyu Fitri Yani, S.Tr.Pt Guru 26 Januari 1997 Bedewang songgon Belum Belum hamil
Ufia Ardina Zahiroh Guru 26 Oktober Kedung Liwung kemiri Belum Belum hamil
2
1994
Mutmainah Tenaga Adm 15 juli 2003 Bunder kabat Belum Belum baru
3
4 Bagus Ramadhan Guru 15 agustus 1996 Songgon Belum Belum baru
dst

Banyuwangi, 1 September 2021

Kepala SMA/SMK/PK-PLK

Ahmad Azmi K U,S.Pd.,M.,Pt.,M.,Sc