KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA ....................

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN ....................
Alamat .........................
Telepon : ....................................
Website:nikahdikua.com

PENGUMUMAN NIKAH
Nomor Pemeriksaan : ………………/11.09.01.01/…………../………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. CALON PENGANTIN LAKI-LAKI
Nama lengkap dan alias : ..................................................................
Bin : ..................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

2. CALON PENGANTIN WANITA

Nama lengkap dan alias : ..................................................................
Binti : ..................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

3. WALI NIKAH
Nama lengkap dan alias : ..................................................................
Bin /Binti : ..................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

4. HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH

Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Tempat : ..................................................................

Kepala/Penghulu/PPN LN

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LAMPIRAN XII
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGUMUMAN NIKAH

Model N9
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN …………………………
KABUPATEN/KOTA ……………………..

PENGUMUMAN NIKAH
Nomor Pemeriksaan : ………………/11.09.01.01/…………../………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 CALON PENGANTIN LAKI-LAKI
.
Nama lengkap dan alias : .........................................................
Bin : .........................................................
Nomor Induk Kependudukan : .........................................................
Tempat dan tanggal lahir : .........................................................
Kewarganegaraan : .........................................................
Agama : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

2 CALON PENGANTIN WANITA

.
Nama lengkap dan alias : .........................................................
Binti : .........................................................
Nomor Induk Kependudukan : .........................................................
Tempat dan tanggal lahir : .........................................................
Kewarganegaraan : .........................................................
Agama : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

3 WALI NIKAH
.
Nama lengkap dan alias : .........................................................
Bin /Binti : .........................................................
Nomor Induk Kependudukan : .........................................................
Tempat dan tanggal lahir : .........................................................
Kewarganegaraan : .........................................................
Agama : .........................................................
Pekerjaan : .........................................................
Alamat : .........................................................

4 HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH

.
Hari : .........................................................
Tanggal : .........................................................
Tempat : .........................................................

Kepala/Penghulu/PPN LN
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Versi SIMKAH
KANTOR URUSAN AGAMA
KECAMATAN …………………………
KABUPATEN/KOTA ……………………..

PENGUMUMAN NIKAH
Nomor Pemeriksaan : ………………/11.09.01.01/…………../………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 CALON PENGANTIN LAKI-LAKI
.
Nama lengkap dan alias : ..................................................................
Bin : ..................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

2 CALON PENGANTIN WANITA

.
Nama lengkap dan alias : ..................................................................
Binti : ..................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

3 WALI NIKAH
.
Nama lengkap dan alias : ..................................................................
Bin /Binti : ..................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ..................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ..................................................................
Kewarganegaraan : ..................................................................
Agama : ..................................................................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

4 HARI, TANGGAL TEMPAT NIKAH

.
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Tempat : ..................................................................

Wassalam,
Kepala

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