JOURNAL READING

Depression: A Challenge during Palliative Care

Disusun Oleh:
Kezia Berlianti Rukmana 200070200011119
Nathania Bella Claresta 200070200011060
Evan Christian Danny 175070101111048

Pembimbing:
dr. Winarni Dian DWP, Sp.KJ

Periode : 25 Oktober s.d 21 November 2021

SMF/LABORATORIUM PSIKIATRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG
MALANG
2021
A. Pendahuluan
Depresi dianggap sebagai salah satu gangguan mental paling serius dan umum
yang dapat muncul dalam perawatan paliatif. Istilah depresi secara luas disalahpahami
di antara sebagian besar orang. Seringkali depresi disalahgunakan dengan kata
“merasa sedih”. Banyak gejala fisik seperti kelelahan, penurunan berat badan, siklus
tidur, kelemahan, kurang minat yang umum pada penyakit lanjut. Harus ada
pemantauan yang tepat dari gejala depresi. Sebuah survei dilakukan oleh Lauren
Rayner dan tim yang menentukan penyebaran depresi pada pasien yang menerima
perawatan paliatif, setelah penilaian awal oleh klinis, 300 pasien diwawancarai. Menurut
survei, 58 pasien memenuhi kriteria untuk MDD (Major Depressive Disorder) atau
gangguan depresi mayor, sementara 109 memenuhi kriteria untuk setiap gangguan
depresi. Laki-laki lebih rentan terhadap MDD. Depresi tidak hanya dapat diidentifikasi
dengan gejala somatik, tetapi penilaian dan dukungan psikologis yang tepat juga
diperlukan. Sebuah studi yang dilakukan oleh Franca Warmenhoven dan tim
menyarankan bahwa banyak dokter gagal membedakan antara kesedihan yang normal
dan abnormal, pasien yang menerima perawatan paliatif, proses terapeutik dan
diagnostik untuk depresi adalah terus menerus.
Saran untuk mengatasi masalah klinis dan non-klinis dalam perawatan paliatif
dan proses tumpang tindih. Ada non-spesifisitas yang tinggi dalam metode diagnostik
untuk depresi dalam perawatan paliatif. Terjadinya depresi juga tergantung pada
kehidupan masa lalu pasien dan hubungan mereka dengan anggota keluarga mereka.
Sebuah studi yang dilakukan oleh Moira o Connor, Kate white RN dan tim pada pasien
dengan kanker di Australia Barat dan New South Wales menunjukkan bahwa depresi
lebih umum pada pasien dengan riwayat keluarga kecemasan. Banyak pasien yang
berjuang melawan penyakit yang mengancam jiwa telah melalui banyak rasa sakit,
trauma, tindakan diagnostik pada saat mereka mendekati perawatan paliatif. Setiap fase
yang mereka lalui memiliki dampak psikologis bagi pasien. Tergantung pada kriteria
diagnostik yang digunakan, tingkat depresi dapat berkisar antara 3-69%. Jenis kelamin,
usia, demografi secara luas mempengaruhi kepribadian dan status mental pasien.
Peserta yang didiagnosis dengan gangguan mental secara signifikan lebih muda dari
peserta lain dan memiliki jaringan sosial yang lebih kecil. Wanita secara signifikan
cenderung lebih tertekan daripada pria. Pasien yang menerima perawatan paliatif
dengan depresi sedang hingga berat dapat diuntungkan dari intervensi naratif yang
intens karena skor pada PHQ-9 berkurang [kuesioner kesehatan pasien, ini adalah
kuesioner pilihan ganda yang digunakan untuk skrining depresi].
Petugas kesehatan yang memahami latar belakang pasien secara menyeluruh
dengan praktisi dapat memberikan intervensi. Intervensi adalah narasi terstruktur
sebagian yang dilakukan oleh ilmuwan berpengalaman dengan pelatih penelitian yang
memiliki latar belakang pengetahuan pasien dengan penyakit lanjut. Pasien lebih rentan
terhadap depresi pada stadium lanjut penyakit (Gambar 1). Membantu pasien dengan
kelompok pendukung pada tahap awal penyakit terbukti efektif. Merawat pasien yang
menderita fibrosis paru idiopatik sangat menantang karena pada saat itu belum ada obat
yang dapat membuktikan khasiatnya yang dapat meningkatkan kualitas hidup pasien,
namun banyak terapi yang dapat mengurangi gejala pada pasien. Namun, efek plasebo
dapat meningkatkan kualitas hidup ketika diperkenalkan ke kelompok pendukung dan
perawatan paliatif.
Kondisi komorbiditas untuk pasien dalam perawatan paliatif bisa sangat
menantang untuk diobati. Sebuah penelitian menyarankan bahwa psikoterapi ketika
diberikan kepada pasien dengan penyakit lanjut dan serius dalam perawatan paliatif
dapat mengurangi gejala depresi dan cenderung meningkatkan kualitas hidup. Terapi
perilaku kognitif membantu pasien untuk menerima kondisi dan mengobati tekanan
emosional, intervensi yang dilakukan oleh profesional kesehatan juga memiliki efek yang
signifikan. Deteksi depresi dalam skrining perawatan paliatif bisa menjadi cara yang
efektif karena mengecualikan pasien yang tidak depresi dari yang depresi, tetapi satu
kelemahannya adalah tidak dapat mendeteksi sejauh mana kriteria diagnostik
diterapkan pada pasien. Evaluasi klinis yang komprehensif tidak boleh diganti dengan
skrining tetapi melengkapinya. Sebagian besar kasus yang terdeteksi jarang
memperhitungkan durasi tetapi satu kelemahannya adalah tidak dapat mendeteksi
sejauh mana kriteria diagnostik diterapkan pada pasien. Evaluasi klinis yang
komprehensif tidak boleh diganti dengan skrining tetapi melengkapinya. Sebagian besar
kasus yang terdeteksi jarang memperhitungkan durasi dari gejalanya. Kemampuan
untuk mendeteksi dan mengobati gejala depresi merupakan prioritas yang utama untuk
mengobati depresi di palliative care. Untuk meraih kualitas di palliative care, harus
terdapat terapi psikologi
 Gambar 1. Faktor resiko depresi
Sebagian besar pasien menghadapi stigma dari mencari bantuan dari
profesional medis, sehingga harus ditangani dan diselesaikan. Anggota tim medis dan
peneliti harus mempersenjatai diri dengan keterampilan komunikasi interaktif. Secara
tidak sadar atau tidak sadar petugas kesehatan harus sangat waspada untuk tidak
menggambarkan keputusasaan atau pikiran negatif apapun sehubungan dengan
diagnosis penyakit atau pengobatan kepada pasien. Mereka harus berbelas kasih dan
empati terhadap pasien. Pada stadium lanjut penyakit, intensitas dan frekuensi gejala
fisik dapat bervariasi. Skrining untuk gangguan mood dan depresi harus dilakukan pada
pasien yang menunjukkan intensitas gejala fisik yang sangat tinggi untuk memberikan
pengobatan pada kondisi tersebut. Kurangnya sistem dukungan dari teman dan
keluarga pada saat perawatan paliatif tentu merupakan faktor risiko non-remisi. Sebuah
korelasi yang kuat ditemukan antara remisi depresi dan perbaikan gejala fisik. Sejumlah
perawatan psikologis tambahan dapat bermanfaat bagi pasien depresi dalam perawatan
paliatif dengan kelompok pendukung yang rendah untuk perawatan mereka. Terapi
psikologis termasuk terapi perilaku kognitif menunjukkan beberapa hasil positif dalam
prosedur perawatan. Beberapa intervensi seperti antidepresan dan psikostimulan tetap
menantang, membutuhkan uji klinis tingkat luas. Pendekatan farmakologis bila
dikombinasikan dengan psikoterapi, terapi kelompok pendukung, pijat aromaterapi
terbukti sangat efektif dalam mengobati depresi. Sebuah penelitian yang dilakukan pada
pasien kanker untuk mendeteksi depresi menyatakan bahwa tidak ada metode yang
sepenuhnya akurat untuk skrining definitif. Tes terperinci yang dikombinasikan dengan
pertanyaan sederhana dapat dianggap sebagai metode. Pekerjaan yang dilakukan pada
generasi mendatang harus melampaui skrining untuk psikopati saja, ada berbagai
tekanan psikologis yang juga memerlukan bantuan medis.

B. Penilaian dan diagnosis

 Langkah pertama adalah penilaian dan merupakan salah satu langkah terpenting
dan krusial dalam diagnosis depresi. Langkah ini sendiri bisa sangat menantang di
lingkungan. Dalam sebuah penelitian, wawancara terstruktur dibangun untuk menilai
gejala pasien pada stadium kanker lanjut yang menerima perawatan paliatif. Skala
analog visual (VAS) juga dilengkapi oleh peserta bersama dengan wawancara.
Keandalan antar penilai yang mengesankan ditunjukkan oleh item wawancara (korelasi
antar kelas > 0,9). Wawancara terstruktur untuk gejala dan kekhawatiran ditemukan
sensitif antara setiap peserta dari subkelompok. Dengan demikian, metode penilaian
wawancara terstruktur dapat terbukti andal dan valid dalam menentukan depresi selama
perawatan paliatif. Untuk mengobati suatu penyakit, langkah pertama adalah
mengidentifikasinya. Depresi yang tidak terdeteksi pada pasien yang menerima
perawatan paliatif dapat menyebabkan konsekuensi yang parah. Seringkali dokter sulit
membedakan antara kesedihan dan depresi pada pasien dengan penyakit lanjut di akhir
hidup mereka sehingga harus ada mekanisme diagnostik yang berbeda untuk
menentukan depresi pada pasien dengan penyakit terminal. Korelasi antara subskala
depresi dan HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) dari 25 pasien yang dirawat
di rumah sakit berkorelasi dengan skala analog Visual linier 100 mm (VAS). VAS
dengan demikian dianggap sebagai alat skrining yang efektif untuk pasien yang
menderita depresi pada penyakit lanjut. Skala kecemasan dan depresi rumah sakit
(HADS) dapat digunakan dalam menghasilkan skor numerik dan cukup dapat diterima
oleh pasien. Orang yang berurusan dengan skala ini harus memiliki pengetahuan dan
waktu yang tepat untuk menghadapi tekanan psikologis dan emosional yang ditimbulkan
oleh penggunaannya. Ada saatnya ketika pasien cenderung memiliki skor HADS tinggi
yang konsisten, tinjauan yang tepat harus dipertahankan dalam situasi itu. Deteksi dini
dapat dimungkinkan dengan skrining rutin dari waktu rujukan dan dengan demikian
dapat diikuti oleh protokol pengobatan.
Saran untuk Mengatasi Masalah Klinis dan Non-Klinis dalam Perawatan Paliatif
Tekanan psikologis datang dalam berbagai cara dan bentuk. Penilaiannya yang tepat
menjadikannya tugas besar. Kuesioner psikiatri ketika dinilai secara rutin oleh staf klinis
dapat memberikan hasil yang tepat. Kesadaran dapat ditingkatkan pada staf non-
psikiatri dengan program pendidikan, skrining penyakit dapat menjadi paling efektif bila
digabungkan dengan seminar informatif dan pendidikan dengan adanya masukan
psikiatri yang bertanggung jawab. Perhatian psikolog dan peneliti sering tertarik dengan
skala unidimensional seperti distress termometer karena mudah digunakan, tetapi selalu
ada pertanyaan tentang validitasnya dalam konstruksi psikologis yang kompleks. Skala
dengan panjang 6-30 item adalah skala multidimensi yang berfokus pada berbagai
kesulitan seperti somatik, perilaku. Ukuran kuesioner yang besar menimbulkan satu
kelemahan. Mengidentifikasi penyebab depresi, gejala, perubahan suasana hati yang
menyertai penyakit lain pada pasien dapat dideteksi melalui subskala kecemasan
HADS. Untuk meningkatkan masalah klinis, skrining untuk masalah psikologis harus
menjadi prioritas. Untuk mendapatkan manfaat sebanyak mungkin dari skrining harus
disertai dengan validasi pengobatan.
Ada perbedaan kecil antara penilaian dan skrining untuk gangguan yang
penilaian adalah proses yang lebih kompleks yang melibatkan berbagai langkah seperti
identifikasi masalah, hubungan terapeutik yang baik diikuti dengan strategi manajemen,
sedangkan skrining hanya melibatkan identifikasi tekanan psikologis yang akhirnya
mengarah ke penilaian pada pasien yang diidentifikasi. Penderita kanker stadium lanjut
seringkali menghadapi gangguan mood dan berbagai masalah kejiwaan yang seringkali
tidak terdiagnosis atau tumpang tindih dengan gejala penyakitnya. Hal ini dapat
menyebabkan kesulitan yang parah dan pasien dapat menyebabkan kualitas hidup yang
buruk. Perbandingan dibeli dalam prosedur skrining antara Edmonton Symptom
Assessment System (ESAS) untuk depresi dengan Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS). Studi ini menyarankan bahwa sampel dari 216 pasien dianalisis
menggunakan ESAS dan skor untuk depresi ditemukan 2 (0-10) dan 6 (0-16)
menggunakan HADS. Sensitivitas menggunakan ESAS ditemukan 77% dan 83% dan
spesifisitas ditemukan 55% dan 47% untuk depresi sedang hingga berat. Titik batas
yang dianalisis menggunakan ESAS untuk skrining depresi dalam perawatan paliatif
adalah 2 dari 10. Wawancara untuk penyakit kejiwaan dalam pengaturan perawatan
paliatif sangat penting. Ada perbandingan antara wawancara psikiatri formal
dibandingkan dengan wawancara skrining dua item yang menentukan spesifisitas dan
sensitivitas wawancara skrining dua item adalah tujuan utama dalam penelitian untuk
mengidentifikasi pasien depresi dalam studi perawatan paliatif. Sensitivitas dan
spesifisitas kuesioner dua item ditemukan menjadi 90,7% dan 67,7%. Hasil positif palsu
dan negatif palsu adalah 32,3% dan 9,3%. Studi tersebut menyimpulkan bahwa alat
skrining dua pertanyaan memiliki sensitivitas tinggi dan hasil negatif palsu yang rendah.
Ada juga deteksi yang mudah dan pasien cenderung merespon positif kuesioner dua
item yang sebelumnya memiliki pengalaman depresi pada tahap awal dibandingkan
pasien tanpa riwayat depresi sebelumnya. Satu dari empat pasien perawatan paliatif
 cenderung menunjukkan gejala depresi, sehingga alat skriningnya harus sangat akurat.
Sebuah perbandingan ditarik keluar antara tiga alat skrining. Inisialnya adalah penilaian
suasana hati secara verbal pada skala 0-10, menanggapi pertanyaan yang diajukan
kepada pasien “Apakah Anda Depresi?” dalam format ya atau tidak, dan yang terakhir
adalah penyelesaian skala depresi Edinburg. Menggunakan kriteria DSM IV, wawancara
semi terstruktur juga dilakukan. Ketika ditentukan sensitivitas dan spesifisitas jawaban
“ya” ditemukan 55% dan 74%. Sensitivitas dan spesifisitas mood penilaian verbal pada
skala ditemukan 80% dan 43% dan akhirnya, skala depresi Edinburg ditemukan sangat
akurat dengan sensitivitas 70% dan spesifisitas 80%. Dibandingkan dengan ketiga skala
ini, skala depresi Edinburg ditemukan sangat andal dalam mendeteksi depresi pada
pasien di palliative care.
Dalam onkologi medis dan perawatan paliatif, pasien rentan terhadap depresi.
Skrining cepat untuk depresi dapat divalidasi oleh BCD (Brief Case find for Depression).
Sebuah perbandingan dibuat untuk melakukan validasi BCD dalam perawatan paliatif
dengan Evaluasi Perawatan Primer Gangguan Medis (PRIME -MD), HADS dan Beck
Depression Inventory (BDI). Validitas dibangun dengan membandingkan pasien depresi
dan pasien non-depresi yang berkaitan dengan gejala, nyeri, status kinerja dengan
menggunakan metode ini prevalensi depresi ditemukan masing-masing 34%, 12%, 19%
dan 14% dari BCD, PRIME MD, BDI dan HADS. BCD ditemukan jauh lebih sensitif
daripada instrumen lain karena mendeteksi tingkat depresi yang lebih tinggi
dibandingkan dengan metode lain. BCD bila dibandingkan dengan PRIME MD dapat
mengenali depresi mayor dan minor sedangkan PRIME MD dapat digunakan untuk
mendeteksi depresi mayor di antara pasien. Validitas BCD juga dapat dibuktikan dengan
pasien yang memiliki skor BDI tinggi, skor depresi HADS dengan kemungkinan depresi
pada BCD dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki kemungkinan depresi.
Perbandingan juga ditarik antara pasien depresi menurut BCD dan pasien non-depresi
secara signifikan menunjukkan skor di sisi yang lebih tinggi pada PRIME MD.
Pemberian BCD tidak terlalu rumit, bisa menjadi bagian dari wawancara klinis rutin.
Hasilnya bisa langsung didapatkan. Depresi dan kecemasan sering dianggap sama,
perbedaan diperoleh antara keduanya dengan menggunakan BCD yang mendukung
validitas diskriminatifnya. Dengan demikian, BCD dapat dijadikan sebagai standar klinis.

C. Tantangan diagnostik
 Pasien dengan kondisi sakit parah yang menerima perawatan paliatif rentan
terhadap depresi dan penyakit kejiwaan lainnya tetapi menilai kondisi kejiwaan ini bisa
sangat menantang oleh staf medis. Beberapa gejala somatik diekspresikan pada pasien
dengan kanker stadium lanjut yang dapat tumpang tindih dengan gejala depresi,
sehingga penilaian depresi bisa sangat menantang. Studi ini menemukan terjadinya
depresi secara signifikan terkait dengan status kinerja yang buruk dan lebih banyak rasa
sakit. Seseorang tidak dapat mengecualikan gejala somatik dalam penilaian depresi
yang dapat memiliki hubungan langsung atau tidak langsung dengannya. Karakterisasi
depresi komorbiditas adalah peningkatan rasa sakit, kondisi fisik yang lebih buruk dari
yang diharapkan secara normal. Seharusnya tidak ada penghilangan gejala somatik
ketika mereka tetap berpengaruh dalam diagnosis depresi. Semua gejala somatik hadir
dalam setiap gangguan depresi (ADD) seperti insomnia atau tidur terlalu banyak, nafsu
makan yang buruk, kurang konsentrasi, dll, sedangkan gangguan depresi mayor
mencakup gejala somatik dan non-somatik. Mendefinisikan depresi dengan skor HADS
gejala psikologis diikuti oleh gejala somatik. Jadi, dalam perawatan paliatif gejala-gejala
seperti nafsu makan berkurang, rasa lelah mengalahkan gejala seperti perasaan tidak
enak atau berbicara lambat. Harus ada diagnosis gejala yang tepat untuk menentukan
konsep luas atau sempit dari depresi. Banyak klinis menemukan langkah-langkah ini
menantang untuk membedakan antara gejala sedangkan gangguan depresi mayor
mencakup gejala somatik dan non-somatik. Mendefinisikan depresi dengan skor HADS
gejala psikologis diikuti oleh gejala somatik. Jadi, dalam perawatan paliatif gejala-gejala
seperti nafsu makan berkurang, rasa lelah mengalahkan gejala seperti perasaan tidak
enak atau berbicara lambat. Banyak klinisi menemukan langkah-langkah ini menantang
untuk membedakan antara gejala (Gambar 2). Gejala gangguan mood dapat merupakan
efek dari gangguan fisiologis pada tubuh. Kanker pankreas sangat ganas, dan sangat
sulit untuk diobati. Pasien sering ditakuti karena reputasinya yang mematikan. Pasien
yang mengembangkan kondisi psikologis seperti gangguan mood, depresi kemungkinan
merupakan hasil dari kondisi fisiologis pankreas yang mengganggu seperti gangguan
sekresi hormon, enzim pencernaan, atau neurotransmiter. Jadi, di sini alasan gejala
psikologis adalah gangguan proses fisiologis pasien. Depresi yang lazim di antara
pasien kanker dapat berkisar antara 3,8-58%. 25% pasien menderita depresi yang
dirawat di rumah sakit karena kerusakan organ.
 Gambar 2.Membedakan gejala depresi.
Hambatan dalam penilaian dapat terbentuk jika timbul kebingungan tentang
depresi dengan beberapa sumber kesedihan yang berbeda di antara pasien kanker.
Konsekuensi dari depresi dapat menyebabkan kecenderungan bunuh diri atau melukai
diri sendiri jika tidak dinilai dengan benar. Tidak jelas bahwa pasien yang memiliki
kondisi komorbiditas seperti kanker dengan depresi bisa lebih buruk daripada pasien
yang hanya mengalami depresi tanpa penyakit yang mendasarinya. Ada ketidakpastian
dalam mengidentifikasi gejala depresi pada pasien dengan penyakit parah karena
gejalanya cenderung tumpang tindih dengan penyakitnya. Kasus-kasus depresi
seringkali terlewatkan. Dokter dan perawat mampu mengidentifikasi hanya setengah
dari kasus dan setengah dari kasus tidak terdeteksi. Sebuah penelitian dilakukan yang
menentukan keakuratan dokter untuk mendeteksi gejala depresi di antara pasien.
Sebuah survei dilakukan pada 1.109 subjek yang dirawat oleh 12 ahli onkologi oleh 25
klinik onkologi rawat jalan yang berafiliasi dengan komunitas perawatan kanker Indiana.
Subjek harus menyelesaikan ZSDS (Zung Self-Rating Depression Scale) dan dokter
menilai pasien mereka berdasarkan gejala depresi, nyeri, kecemasan. Untuk
mendeteksi depresi, dokter cenderung menilai pasien mereka berdasarkan bagaimana
pasien mendukung pada skala ZSDS (Gambar 3). Peringkat dokter juga dipengaruhi
oleh korelasi medis pasien. Gejala suasana hati pasien seperti kesedihan,
keputusasaan juga mempengaruhi penilaian. Dokter cenderung terpengaruh oleh gejala
seperti suasana hati menangis, suasana hati depresi, tetapi ini tidak dapat dilabeli
sebagai indikator depresi yang dapat diandalkan. Di Inggris, sebuah penelitian dilakukan
untuk menilai kemampuan 143 dokter di 34 pusat kanker dan rumah sakit. Ditemukan
bahwa kesalahan klasifikasi morbiditas psikiatri pada 34,7% dari 797 pasien dan
penilaian yang salah dibuat. Ada kurangnya keterampilan komunikasi yang tepat antara
dokter dan pasien. Harus ada kebutuhan dalam peningkatan keterampilan selama
konsultasi. Banyak pasien dari latar belakang pedesaan yang tidak mampu secara
ekonomi untuk membayar psikiater sering tidak terdeteksi. Pada pasien yang sakit
secara fisik, diagnosis depresi seringkali rumit karena gejala somatik pervasif yang bisa
 atau tidak bisa disebabkan oleh penyakit primer. Dalam menemukan gejala somatik
beberapa cara diusulkan. Menurut DSM gejala yang langsung disebabkan oleh kondisi

medis di keluarkan
Gambar 3.Skala depresi peringkat diri Zung (skala standar ZSDS).
Untuk diagnosis gangguan depresi mayor, 5 dari 9 gejala harus ada ketika
semua gejala disingkirkan. Ini sangat standar yang hanya bisa mengidentifikasi pasien
depresi berat. Ketika hasil negatif palsu lebih besar, ada kegagalan untuk mengobati
depresi, atau hasil positif palsu, risiko memulai terapi yang tidak perlu. Cassem
menyarankan bahwa klinis harus menyertakan peringatan mengenai gejala somatik
dalam mendiagnosis pasien sakit medis. Namun, ketika pendekatan yang disarankan
oleh Cassem digunakan, ada kemungkinan prevalensi jumlah pasien yang berlebihan
dengan gangguan depresi.

D. Perawatan dan terapi

Ketika depresi diidentifikasi pada pasien dengan penyakit terminal memerlukan
berbagai tindakan untuk mengobatinya. Prosedur pengobatan dapat mencakup
pengobatan farmakologis, pengobatan psikologis atau kombinasi keduanya. Sebuah
penelitian dilakukan untuk membuktikan kemanjuran antidepresan pada pasien depresi
dalam perawatan paliatif. Ditemukan bahwa pemberian antidepresan pada pasien ini
ditemukan lebih efektif daripada efek plasebo, dan itu lebih jelas dalam 4-5 minggu dan
meningkat dengan penggunaan terus menerus. Pasien yang menunjukkan gejala
depresi atau gejala campuran kecemasan depresi setiap hari diberikan dosis oral
ketamin hidroklorida. Dalam uji coba 28 hari ini, ditemukan peningkatan yang signifikan
pada gejala depresi dan kecemasan pada pasien, peningkatannya signifikan dan
bertahap selama 28 hari dengan beberapa efek samping yang jarang terjadi seperti
diare, insomnia, kesulitan duduk. Ada sedikit kesalahpahaman bahwa pendekatan
psikoterapi tidak bermanfaat pada pasien depresi berat tetapi dalam sebuah penelitian
yang dilakukan oleh Driessen, et al., ditemukan bahwa pendekatan psikoterapi dapat
bermanfaat baik pada depresi ringan maupun berat
E. Psikoterapi
Gejala depresi yang berkurang dengan intervensi psikologis juga dapat diberikan
oleh perawat medis selain dari spesialis onkologi psikologis. Ketika hubungan petugas
kesehatan dengan pasien dianggap suportif maka pasien kanker cenderung
menunjukkan stres traumatis yang lebih sedikit. Pasien leukemia secara signifikan
menunjukkan gejala stres yang berhubungan dengan gejala fisik, intervensi psikologis
dapat mencegah stres traumatis pada pasien. Sebuah penelitian terhadap pasien
kanker payudara mengidentifikasi bahwa wanita yang tidak memiliki dukungan
emosional dari keluarga dan teman mengalami kesulitan dalam berinteraksi dengan
perawat dan dokter. Untuk pelatihan medis sarjana dan pascasarjana, ada penurunan
empati klinis. Beberapa jenis terapi psikologis sedang dilakukan tergantung pada tingkat
keparahan gejala depresi (Gambar 4) tahap penyakit, minat pasien dan motivasi untuk
berpartisipasi dalam terapi psikologis. Pasien kanker yang didiagnosis dengan depresi
ringan hingga sedang dapat memperoleh manfaat dari terapi perilaku kognitif, metode
relaksasi, pendekatan pemecahan masalah. Terapi ekspresif suportif dapat bermanfaat
bagi pasien yang memiliki penyakit lebih lanjut yang menargetkan ketakutan yang terkait
dengan kematian dan kekhawatiran eksistensial. Banyak psikoterapi telah
dikembangkan seperti terapi kelompok yang berpusat pada makna yang bermanfaat
bagi kesejahteraan spiritual dan emosional, terapi martabat yang memberdayakan
makna hidup, terapi meditasi berbasis kesadaran, efektif pada pasien kanker dan

mengelola kanker dan hidup damai.

Gambar 4. Terapi pada pasien depresi

F. Pendekatan farmakologis
Pemberian antidepresan pada pasien yang sehat secara fisik telah menunjukkan
peningkatan dalam mengobati depresi, tetapi ketika datang untuk mengobati pasien
yang sakit fisik telah ada keraguan serius dalam menggunakannya. Antidepresan trisiklik
 (TCA) dan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) adalah dua kelas antidepresan
yang menunjukkan hasil yang efektif daripada efek plasebo. Tetapi pasien berhenti
meminumnya setelah 6-8 minggu perawatan karena mereka mengalami efek samping
yang serius seperti disfungsi seksual dan mulut kering. Ada penghambatan sitokrom
P450 oleh interaksi obat-obat SSRI. Citalopram ditoleransi dengan baik karena memiliki
interaksi obat paling sedikit dibandingkan dengan fluvoxamine yang merupakan inhibitor
ampuh CYP1A2 dan CYP2C19. Penilaian kombinasi obat SSRI harus diberikan secara
individual[48]. Obat-obatan seperti quetiapine dan olanzapine adalah beberapa obat
antipsy-chotic yang telah diusulkan untuk paliatif gejala karena mereka dianggap
meningkatkan insomnia, perubahan nafsu makan, mual terkait dengan kemoterapi
dengan beberapa efek tambahan pada depresi, tetapi daripada populasi kanker
kemanjurannya berasal dari psikiatri umum. Kelelahan dan gejala depres-sion sangat
umum pada pasien yang lebih tua yang sakit parah dengan penyakit lanjut. Administrasi
methylphenidate menunjukkan kemungkinan efektivitas terhadap gejala depres-sive dan
kelelahan karena onset tindakan yang cepat. Pasien yang mengembangkan depresi
dalam perawatan paliatif dibatasi dan tidak diizinkan untuk menggunakan psy-
chostimulants sesuai dengan pedoman Eropa. Dokter yang meresepkan obat harus
sangat menyadari toksisitas dan interaksinya dengan obat lain. Ketika antidepresan
diberikan untuk kecenderungan bunuh diri pasien meningkat sebagian besar antara
orang dewasa muda dan remaja. Penting untuk mempelajari interaksi obat karena
pasien dengan kanker ketika antidepresan yang diberikan dapat mengubah
farmakokinetik obat lain yang diresepkan untuk pasien karena penyakitnya. Misalnya,
wanita yang menerima tamoxifen untuk pengobatan kanker payudara ketika diberikan
dengan antidepresan dapat secara signifikan mengurangi kemungkinan survival.
Paroxetine yang merupakan inhibitor ireversibel ampuh CYP2D6 yang merupakan
antidepresan bila diberikan dengan tamoxifen meningkatkan risiko kematian pada
pasien kanker payudara. Antidepresan kepada pasien harus diberikan fol-lowing gejala
depresi dan penyakit fisik. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan oleh Mehmet et al.,
ditemukan bahwa ketika dosis rendah mirtazapine diberikan untuk pengobatan depresi
pada pasien kanker, itu secara signifikan aman sampai periode waktu 24 minggu, yang
mengurangi gejala depresi.

G. Usia, demografi jenis kelamin

 Depresi adalah umum pada pasien dengan penyakit serius dalam perawatan
paliatif. Usia fac-tor juga dapat berkontribusi pada prevalensinya. Sebuah penelitian
dilakukan dalam menentukan prevalensi depresi pada pasien gagal jantung. Dengan
total pasien, itu ditemukan 48% dari pasien yang depresi. Pasien yang lebih muda
cenderung lebih tertekan jika dibandingkan dengan pasien yang tidak depresi. Kelompok
usia antara 19 dan 29 memiliki tingkat depresi 5%, 30-44 tahun memiliki prevalensi
depres-sion 7,5% dan mereka yang berusia di atas 65 tahun memiliki tingkat depresi
paling sedikit yaitu 1,4% (Gambar 5). Jika dibandingkan antara pria dan wanita (64%)
wanita cenderung lebih tertekan daripada pria (44%).

Gambar 5. Prevalensi depresi pada kelompok usia yang berbeda

H. Kelompok dukungan sosial dan dukungan

Kelompok pendukung untuk pasien yang menderita depresi dalam perawatan
paliatif dapat bermanfaat karena dikaitkan dengan peningkatan bertahap gejala depresi
dan membantu dalam meningkatkan stres emosional pasien dan kualitas hidup pasien.
Pasien kanker ketika berpartisipasi dalam kelompok pendukung ini memiliki dampak
positif. Pasien dengan ostomy ketika berpartisipasi dalam kelompok ostomy support
berfungsi pada tingkat yang jauh lebih maju daripada mereka berada di kelompok
pendukung sebelumnya. Mereka mengalami kemauan untuk hidup dan mencoba
membuat teman-teman baru. Efisiensi kelompok pendukung meningkat ketika ada
dukungan sosial tambahan yang diberikan oleh teman dan anggota keluarga. Sebuah
studi yang dilakukan pada pasien kanker payudara menganalisis bahwa bagaimana
wanita mengatasi stres dan kecemasan. Ditemukan bahwa wanita yang menerima
dukungan sosial dari keluarga menunjukkan cara yang efektif untuk mengatasi stres.
Untuk manajemen stres yang efektif, ditentukan bahwa dukungan sosial sangat
diperlukan. Selain keluarga dan teman-teman perawat juga memainkan peran penting
dalam memberikan dukungan sosial kepada pasien. Dalam staf medis perawat adalah
orang-orang yang paling dekat dengan pasien ketika mereka membutuhkan sesuatu.
Koneksi antara pasien dan perawatan kesehatan dibangun oleh perawat sendiri,
sehingga mereka perlu memahami seluruh sistem dukungan sosial dan perawat harus
dilatih dalam memberikan konseling kepada pasien yang tidak dapat mendapatkan
dukungan sosial. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan pada pasien kanker
payudara, ditemukan ada hubungan langsung antara morbiditas psikiatris dan sosial.
Untuk pasien yang menderita berbagai jenis kanker, satu tahun setelah diagnosis untuk
gangguan psikologis ditemukan bahwa 31,8% pasien didiagnosis dengan depresi yang
memiliki skor dukungan sosial rendah. Sebuah studi yang dilakukan pada berbagai jenis
kanker, kanker payudara, kanker lain dan kanker campuran oleh Bina Nausheen dan
tim, hasil secara kolektif menunjukkan bahwa ada hubungan antara perkembangan
kanker dan dukungan sosial yang kuat untuk kanker payudara.
Depresi dapat diobati pada pasien perawatan paliatif jika seseorang
mengidentifikasinya pada waktu yang tepat. Diagnosis yang tertunda akan selalu
mengarah pada perawatan yang tertunda yang dapat memperburuk situasi. Dalam
prosedur penilaian VAS (Skala analog visual) sangat efektif untuk skrining depresi yang
berkorelasi baik dengan HADS. Metode diagnostik sensitif lainnya adalah BCD (Brief
Case find for Depression) yang sangat mudah dikelola yang dapat mendeteksi depresi
berat dan ringan. PRIME MD (Evaluasi Perawatan Primer Gangguan Medis) memiliki
keterbatasan tertentu yang hanya dapat mengidentifikasi gangguan depresi mayor. Agar
penilaian berjalan lancar dan berfungsi, harus ada rumah sakit yang dilengkapi dengan
mekanisme dan teknik improvisasi dan staf yang terlatih. Ketika pasien secara terbuka
ditanya tentang perasaan tertekan, tanggapan yang dicatat dari sebagian besar pasien
kurang sensitif dan menunjukkan hasil yang salah karena pasien cenderung
menyembunyikan penyakit mereka karena mereka distigmatisasi. Stigma depresi harus
diberantas karena menghambat masalah pengujian.
Untuk memberantas stigmatisasi ini seseorang harus berkhotbah kepada semua
orang di keluarga dan staf rumah sakit, harus menyelenggarakan beberapa seminar dan
melakukan lokakarya. Banyak staf medis dan bahkan dokter yang merawat pasien tidak
menyadari depresi sebagai penyakit psikologis. Agar pasien merasa nyaman dengan
dokter dan staf, harus ada keterampilan komunikasi interpersonal yang baik antara
dokter dan pasien, yang dapat ditetapkan oleh perilaku dokter yang tidak menghakimi
dan tegas terhadap pasien. Dukungan mental dan emosional dari teman dan keluarga
kepada pasien pada saat sakit juga dapat membantu pasien untuk pulih lebih mungkin
daripada mereka yang tidak memilikinya. Di rumah sakit di mana perawat memainkan
 peran penting dan bertindak sebagai jembatan antara dokter dan pasien, mereka harus
terlatih dengan baik dan sangat profesional. Staf dan perawat yang tidak terlatih di
rumah sakit bisa menjadi alasan utama depresi yang berkepanjangan dan tidak diobati
pada pasien. Setelah depresi dinilai, metode pengobatan bisa bersifat psikologis dan
farmakologis. Keterbatasan utama obat farmakologis adalah memiliki efek samping
tertentu pada beberapa pasien selain mengobati depresi. Pasien yang mengalami efek
samping dari antidepresan atau psikostimulan harus diobati dalam kombinasi dengan
psikoterapi, yoga dan meditasi juga efektif dalam proses pengobatan yang membantu
pasien untuk mencapai ketenangan pikiran.

I. Kesimpulan
Depresi sangat umum pada pasien dengan penyakit terminal atau yang
mengancam jiwa dalam pengaturan perawatan paliatif. Oleh karena itu penting untuk
mendiagnosisnya pada waktu yang tepat. Mendiagnosisnya pada waktu yang tepat akan
menghasilkan pengobatan yang efektif dan dapat memperbaiki gejala. Mungkin ada
banyak rintangan bagi dokter untuk mendiagnosisnya karena tumpang tindih dengan
gejala fisik penyakit. Staf medis harus dilatih untuk memberikan konseling kepada
pasien. Banyak pasien cenderung menolak pengobatan mereka karena kurangnya
dukungan sosial dari keluarga dan teman- teman. Psikoterapi yang mencakup berbagai
terapi seperti terapi perilaku kognitif ditemukan efektif dalam prosedur pengobatan.
Antidepresan ketika diberikan kepada pasien dengan depresi tetapi tanpa penyakit bisa
sangat efektif tetapi ketika diberikan kepada pasien dengan beberapa penyakit lanjut
memiliki efek samping yang parah. Dokter harus menolak penggunaan obat-obatan
yang cenderung berinteraksi dengan obat lain karena dapat menghambat pengobatan.
Dukungan sosial dari keluarga dan teman memainkan peran penting dalam
memerangi depresi karena meningkatkan kualitas hidup dan memberi makna untuk
menjalani kehidupan, kurangnya sistem pendukung juga bisa menjadi alasan untuk
depresi. Ketika dilihat dari jenis kelamin, wanita adalah orang-orang yang cenderung
lebih tertekan daripada pria. Dewasa muda dan orang dewasa bila dibandingkan dengan
orang-orang di sisi yang lebih tua lebih tertekan. Ada kurangnya harapan,
kecenderungan bunuh diri pada pasien dengan depresi. Dengan demikian, depresi bisa
menjadi tantangan serius dalam pengaturan perawatan paliatif karena berbagai alasan
dan kita perlu menghadapinya dengan cara yang lebih tepat.
Referensi

Manish Shandilya, Soumya Sharma, Prabhu Prasad Das and Sonika Charak. Depression: A
Challenge during Palliative Care. 2021. Intechopen journal