KOP SURAT LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan : Jika penerima kepsek (Isi dengan Kepala
Sekolah/Guru)
Mata Pelajaran :
Tempat Tugas :
Alamat Tugas :
Nomor Telpon :

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Non PNS yang benar-benar aktif menjalankan
tugas sebagai Guru Non PNS pada satuan Pendidikan tersebut di atas dan tidak
menerima pada satuan Pendidikan lain.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Jika dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan
peraturan-undangan termasuk mengembalikan dana yang telah saya terima.

Jakarta, 6 Maret 2020

Pembuat Pernyataan

Materai 6000

…………………………………….
( Tanda Tangan dan Nama Jelas )