Lo 3.

Menjelaskan patomekanisme imunologis serta sel dan komponen

imunologi lainnya yang terjadi pada kasu
1. Transport lintas plasenta pada kehamilan

Janin dan ibunya dipisahkan oleh membran fetal plasenta, yang berfungsi sebagai
pertukaran substansi antara sirkulasi janin dan ibu. Plasenta terdiri dari dua komponen yaitu
(1) bagian maternal dibentuk oleh endometrium yang disebut sel desidua, dan (2) bagian fetal
yang berasal dari korion. Dalam mempertahankan kehamilan dan perkembangan janin,
plasenta mempunyai peranan penting yaitu (1) memberi makan pada janin (nutritif), (2)
sebagai alat yang mengeluarkan bekas metabolisme (ekskresi), dan (3) sebagai alat yang
memberi zat asam, dan mengeluarkan CO2 (respirasi), (4) membentuk hormon, (5)
menyalurkan berbagai antibodi ke janin. Salah satu aktifitas plasenta yang ikut berperan
dalam peningkatan kadar bilirubin yakni masalah transfer substansi lintas plasenta yaitu
antigen sel darah merah janin dan antibodi golongan maternal. Sampai masa gestasi 20
minggu, membran plasenta terdiri atas empat lapis (a) sinsisiotrofoblas, (b) sitotrofoblas, (c)
jaringan ikat vili, (d) endotel kapiler fetal. Semakin bertambahnya umur kehamilan, membran
plasenta secara progresif menjadi lebih tipis sehingga banyal kapiler fetal terletak sangat
dekat dengan membran tersebut. Dengan demikian, memudahkan transfer substansi lintas
plasenta.1

Penyakit hemolitik neonatal disebabkan oleh reaksi antigen – antibodi ibu dan janin,
meskipun sirkulasi darah ibu dan janin terpisah, terkadang darah janin dapat mencapai
sirkulasi maternal melalui retakan kecil pada pembuluh darah plasenta. Mekanisme
pertahanan natural ibu berespon terhadap sel asing dengan memproduksi antibodi. Antibodi
ini dapat kembali ke plasenta dan melisis sel darah merah janin, peningkatan hemolisis sel
darah merah janin tersebut akan memicu peningkatan produksi bilirubin janin. Semakin
tinggi titer antibodi, makin besar kemungkinan transfer antibodi lintas plasenta dan makin
tinggi pula kemungkinan terjadinya penyakit hemolitik neonatal akibat perbedaan golongan
darah ibu dan janin.1

Peningkatan bilirubin pada neonatus akibat perbedaan golongan darah neonatus dan
ibu lebih sering ditemukan pada bayi golongan darah A atau B dan ibu golongan darah O,
dan angka kejadiannya berbeda bermakna dibandingkan dengan kehamilan pada ibu
golongan darah A atau B. Hal ini disebabkan karena antibodi anti-A atau anti-B pada ibu
golongan darah O umumnya adalah kelas IgG yang dapat menyeberang lintas plasenta,
sedangkan pada ibu golongan darah A atau B umumnya adalah kelas IgM yang tidak dapat
menyeberang plasenta.1

Lisis sel darah merah yang diperantarai oleh Ab

Lisis sel darah merah karena reaksi aloimunisasi disebabkan karena aktivasi
komplemen dan atau adanya IgG pada permukaan sel darah merah . Jika lisis sel darah merah
terjadi karena aktivasi komplemen sehingga membentuk MAC disebut dengan lisis
intravaskular, sedangkan jika lisis sel darah merah karena aglutinasi dengan Ab yang
mengaktifkan makrofag untuk fagositosis disebut dengan lisis ekstravaskular.2

Pengaktifan komplemen jalur klasik yang melibatkan Ag dan Ab.

Gambar 1. Ab IgM yang menempel ke Ag sehingga komplemen teraktifkan.

Sumber :

Untuk mengaktifkan komplemen, diperlukan setidaknya satu molekul Ab IgM yang

diilustrasikan pada Gambar 1 atau dua molekul IgG dengan posisi dekat Ag. Letak
pengaktifan komplemen pada sel darah, dapat dilihat pada Gambar 2.2
 Gambar 2. Letak aktivasi komplemen

Sumber :

Ketika komplemen teraktifkan, maka akan terbentuk reaksi berantai. Reaksi ini
dimulai dengan pengaktifan C1 → C4 → C2. Kompleks ini akan merombak C3, sehingga
menghasilkan C3a dan C3b yang melekat pada permukaan sel darah merah. Pada beberapa
kondisi, reaksi dapat berhenti pada tahapan ini. Jika tahapan dilanjutkan, maka C3b mengikat
C5, yang diikuti dengan C6, C7, C8 dan C9. Kumpulan protein C5 sampai dengan C9
menyebabkan terbentuknya membrane attachment complex (MAC) yang menyebabkan lisis
sel darah merah. Berikut adalah skema pengaktifan komplemen (Gambar 3).2

Gambar 3. Aktivasi komplemen jalur klasik.

Sumber.

Membrane attachment complex (MAC) merupakan hasil akhir dari pengaktifan C1

sampai dengan C9. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, bahwa jenis komplemen yang
membentuk MAC adalah C5b6789. Kompleks tersebut menembus membran sel darah merah
dan merusak lapisan lipid dan fosfolipid yang terdapat pada membran sekitar kompleks dan
menimbulkan lubang sehingga sel tidak dapat mempertahankan integritas bentuknya dan
terjadilah lisis sel darah merah, yang diilustrasikan pada Gambar 4.2

Gambar 4. Pembentukan membrane attachment complex (MAC)

Sumber.

Reaksi lisis sel darah merah yang disebabkan komplemen merupakan reaksi
hemolysis intravaskular yang berada di dalam sirkulasi darah. Akan tetapi, jika komplemen
hanya bereaksi sampai dengan C3b yang melekat pada sel darah merah/Ag, maka kompleks
tersebut akan disingkirkan dari sirkulasi darah dengan fagositosis oleh makrofag ataupun
netrofil untuk selanjutnya dihancurkan. Reaksi hemolisis ini disebut dengan hemolisis
ekstravaskular.2

1. Jr MM. Kadar bilirubin pada neonatus. Kadar Bilirubin Pada Neonat. 2017;8–21.

2. Eva Ayu Maharani, Noviar G. Imunohematologi dan Bank Darah. 2015;1–27.

3. Sihombing MR, Sari DP. Penyakit Hemolitik pada Bayi Baru Lahir. J Kedokt Meditek.
2019;24(68):73–81.

4. Kedokteran J, Kuala S. Hemolytic disease of newborn: fokus pada inkompatibilitas

ABO Teny Tjitra Sari, Riski Muhaimin, Umam Fazlurrahman Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia/ RSCM Jakarta. 2021;21(2):197–203.
 2. Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) Akibat Inkompatibilitas Rhesus

Gambar : Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) Akibat Inkompatibilitas Rhesus

Proses imun pada HDN dimulai saat terjadi sensitisasi pada kehamilan pertama saat darah
janin yang memasuki sirkulasi ibu. Inkompatibilitas rhesus umumnya saat persalinan terjadi
perdarahan transplasenta anak pertama dengan Rh-D positif pada ibu dengan Rh-D negatif,
yang lebih sering pada komplikasi persalinan atau kala memanjang. Sensitisasi juga dapat
terjadi saat dilakukan prosedur klinik seperti terminasi kehamilan, amniosentesis,
kordosentesis atau saat pengambilan sampel villi chorialis. Adanya ketidakcocokan golongan
darah memicu ibu membentuk antibodi. Risiko sensitisasi terhadap antigen Rh-D akan
berkurang bila bayi ada ketidakcocokan golongan darah ABO. Setiap sel bayi yang lolos ke
dalam sirkulasi ibu akan dihancurkan cepat oleh anti-A atau anti-B sehingga mengurangi
kemungkinan terpaparnya antigen Rh-D. Awalnya anti-D ibu yang terbentuk pada saat
tersensitisasi adalah Imunoglobulin (Ig) M yang tidak dapat melalui plasenta. Stimulasi
produksi IgG secara cepat akan terjadi pada terdeteksi lagi IgG dapat melalui plasenta dan
memasuki sirkulasi bayi untuk berikatan dengan Rh-D pada eritrosit bayi dan dihancurkan
(hemolisis). Kecepatan penghancuran eritrosit menentukan tingkat keparahan HDN menjadi
ringan, sedang atau berat. HDN ringan terjadi hemolisis dalam jumlah kecil yang masih dapat
ditoleransi oleh bayi dan menjadi anemia ringan saat dilahirkan. Hemolisis dalam jumlah
yang besar akan meningkatkan bilirubin sebagai produk pemecahan, namun kadar bilirubin
dalam darah bayi akan tetap rendah selama kehamilan karena kemampuan plasenta untuk
mengangkut bilirubin dari sirkulasi janin. Setelah 24 jam pasca dilahirkan, kadar bilirubin
akan sangat cepat meningkat karena kehamilan berikutnya saat antigen Rh-D hepar bayi
belum matur dan tidak mampu memetabolisme bilirubin yang menumpuk. Bilirubin dapat
masuk ke dalam otak (kernikterus) bila kadar tetap meningkat dan bersifat toksik terhadap
sel-sel saraf sehinggga menimbulkan komplikasi kerusakan saraf permanen bila bayi tetap
hidup Hemolisis yang terjadi sangat cepat dan lama akan menyebabkan anemia berat pada
bayi. Hepar, limpa dan organ lain mengkompensasi kebutuhan dengan cara meningkatkan
produksi eritrosit. Hal ini mengakibatkan hepatospleno-megali sampai gagal hati. Eritrosit
imatur (eritroblast) akan dikeluarkan ke sirkulasi sehingga disebut sebagai eritroblastosis
fetalis.3

Tidak seperti Inkompatibilitas Rh, anak pertama dapat mengalami HDN akibat
inkompatibilitas ABO karena IgG anti-A dan anti B normal ada didalam golongan darah O
dewasa sehingga eritrosit bayi menjadi target antigen diserang oleh 2 jenis antibodi. HDN
akibat inkompatibilitas ABO biasanya tidak separah inkompatibilitas Rh karena eritrosit janin
lebih mengekspresikan lebih sedikit antigen golongan darah ABO dibanding dewasa. Selain
itu antigen golongan darah ABO diekspresikan dari berbagai jaringan sehingga sedikit
kemungkinan berikatannya anti-A dan anti-B terhadap antigen target pada eritrosit bayi.
Angka kejadian yang rendah pada HDN inkompatibilitas ABO juga dapat diakibatkan tipe
antibodi pada anti-A dan anti- B sebagian besar adalah IgM yang tidak dapat melalui
plasenta. Angka kejadian dan keparahan hiperbilirubinemia pada HDN akibat
inkompatibilitas ABO dimungkinkan oleh adanya variasi promotor gen Uridin difosfat
glukoniltransferase. Anemia berat disertai hidrops fetalis jarang ditemukan3

1. Jr MM. Kadar bilirubin pada neonatus. Kadar Bilirubin Pada Neonat. 2017;8–21.

2. Eva Ayu Maharani, Noviar G. Imunohematologi dan Bank Darah. 2015;1–27.

3. Sihombing MR, Sari DP. Penyakit Hemolitik pada Bayi Baru Lahir. J Kedokt Meditek.
2019;24(68):73–81.
4. Kedokteran J, Kuala S. Hemolytic disease of newborn: fokus pada inkompatibilitas
ABO Teny Tjitra Sari, Riski Muhaimin, Umam Fazlurrahman Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia/ RSCM Jakarta. 2021;21(2):197–203.

3. Hemolytic Disease of the Newborn (HDN) Akibat Inkompatibilitas ABO

Kelompok darah ABO

Kelompok darah ABO Terdapat 33 sistem kelompok darah yang merepresentasikan sekitar
300 antigen, sistem ABO merupakan yang paling awal ditemukan. Antigen-A dan antigen-B
berasal dari prekursor yang disebut antigen-H yang inaktif. Penambahan N-
acetylgalactosamine pada antigen-H membentuk antigen-A, sedangkan penambahan
galaktosa membentuk antigen-B, dan bila tanpa penambahan tetap menjadi antigen-H yang
tidak imunogen. Rantai antigenH dapat terikat dengan beberapa macam molekul seperti
oligosakarida, glikolipid atau glikoprotein sehingga terdapat 6 tipe rantai antigen. Rantai tipe
1 hingga 4 ditemukan pada eritrosit dengan tipe 2 merupakan yang paling dominan. Antigen
ini dapat ditemukan pada membran sel berikatan dengan glikoprotein, glikolipid, dan
glikopepdtida sehingga dapat ditemukan pada berbagai jaringan sehingga disebut sebagai
histo-blood group antigens dan dipertimbangkan dalam transplantasi sel, jaringan, maupun
organ. Antigen-A memiliki beberapa subgrup antigen yaitu A1, A2, A3, Aend, Afinn, Ax,
Am, Ay, Ael, Aint dan yang terbesar dan memiliki afinitas antigen terkuat adalah A1.
Antigen-B juga memiliki beberapa subgrup yaitu B3, Bx, Bm, Bel, dan Bw dengan afinitas
bervariasi. Individu secara alami akan menghasilkan antibodi terhadap antigen yang tidak
dimiliki, misal individu dengan golongan darah O, secara alami memiliki antibodi terhadap
antigen-A dan B, hal ini nantinya akan berperan dalam patofisiologi inkompatibilitas ABO
pada bayi baru lahir.4

Patofisiologi

Secara alami, ibu golongan darah O memiliki antibodi terhadap anti-A dan anti-B, sehingga
tidak diperlukan pajanan yang berakibat inkompatibilitas ABO dapat terjadi pada kehamilan
pertama. Alloimunisasi dapat terjadi akibat transfusi sebelumnya, perdarahan fetomaternal,
atau masuknya eritrosit janin ke sirkulasi maternal. Ibu kemudian memproduksi antibodi
terhadap eritrosit janin dengan predominan IgM yang tidak dapat melewati plasenta, dan
sebagian IgG yang dapat melewati plasenta. Transfer antibodi IgG ke sirkulasi janin
menyebabkan terjadinya HDN. HDN karena inkompatibilitas ABO biasanya bermanifestasi
lebih ringan karena eritrosit janin mengekspresikan antigen lebih rendah dibandingkan pada
dewasa sehingga menurunkan perlekatan antibodi terhadap eritrosit. Komplemen yang
terlibat pada ikatan antigen-antibodi menjadi lebih sedikit karena hepar neonatus yang belum
matur, sehingga manifestasi lebih ringan dibanding inkompatibilitas Rh.4