Perihal: Permohonan untuk Roya Hak Tanggungan Kepada

Yth. Kepala Kantor Pertanahan,

Kotamadya Jakarta Timur
Di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat : RT. RW. No.
Kelurahan. Jakarta.
Telepon.
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas,
atas sebidang tanah HM / HGB Nomor. /
Jalan RT. RW. Kelurahan
Kecamatan Jakarta Timur.
Tanah tersebut dikuasai oleh : (coret yang tidak perlu)
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

1. ☐ KTP Penerima Kuasa 7. ☐ Risalah Rapat Penunjukan Pengurus Perseroan

Persetujuan Suami/Istri/Kom/RUPS/sesuai
2. ☐ Kuasa mengurus Surat Tugas 8. ☐
Anggaran Dasar
3. ☐ Sertipikat Hak Atas Tanah 9. ☐ Surat pemberitahuan dari B.I. jika kreditur asing
4. ☐ Akta Hak Tanggungan 10. ☐ Sertipikat Hak Tanggungan
5. ☐ SKMHT apabila ada 11. ☐ Surat Roya
6. ☐ Anggaran Dasar pemberi Hak Tanggungan 12. ☐ Pelunasan PBB

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut di atas adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan, serta tanah dimaksud tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Jakarta 15 Desember 2021

Pemohon / Kuasa Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

( )

Catatan :
1. Beri tanda ceklis pada ☐ yang dimaksud
2. Pernyataan permohonan ada di halaman belakang