Nomor RM :

RUMAH SAKIT dr. AGUNG Nama Lengkap :

KOTA BIMA LEMBAR OBSERVASI
Tanggal Lahir : L/P *)
Jl. Ir. Sutami Kota Bima EARLY WARNING SCORE (EWS)
Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia > 16 tahun
EWS Tanggal
0 1 2 3 Jam
TINGKAT Sadar
KESADARAN V/P/U
≥ 230
220
211
201
191
181
171
161
151
TEKANAN DARAH 141
(SISTOLIK) 131
121
111
101
91
81
71
61
51

≥ 140
131
121
111
101
91
NADI 81
71
61
51
41
≤ 40

≥ 25
21 – 24
PERNAFASAN 12 – 20
9 – 11
≤8
≤ 39.10
38.10
37.10
SUHU
36.10
35.10
≤ 350
≥ 96
94 – 95
SpO2
92 - 93
≤ 91
OKSIGEN Ya
TOTAL Early Warning Score
Skala Jatuh
Skala Nyeri
Intake
Output
Diit
Paraf dan Nama Petugas

Catatan: *) Coret yang tidak perlu V= Voice (Suara) P=Pain (Kesakitan) U= Unresponsive (Kurang memberi respon)
 Nomor RM :
RUMAH SAKIT dr. AGUNG Nama Lengkap :
KOTA BIMA LEMBAR OBSERVASI
Tanggal Lahir : L/P *)
Jl. Ir. Sutami Kota Bima EARLY WARNING SCORE (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan Early Warning Score (EWS) untuk pasien dengan Usia > 16 tahun

No
NILAI EWS FREKUENSI MONITORING ASUHAN YANG DIBERIKAN
.

Minimal setiap 12 jam

1 0 Lanjutkan observasi/monitoring secara rutin
sekali

Perawat pelaksana menginformasikan kepada

ketua tim / penanggungjawab jaga ruangan
tentang siapa yang melaksanakan assesmen
selanjutnya.
TOTAL SCORE Minimal Setiap 4 – 6 Jam Ketua tim / penanggungjawab membuat
2
1–4 Sekali keputusan:
1. Meningkatkan frekuensi observasi /
monitoring
2. Perbaikan asuhan yang dibutuhkan oleh
pasien

1. Ketua Tim (Perawat) segera memberikan

informasi tentang kondisi pasien kepada
TOTAL SCORE 5 Peningkatan Frekuensi dokter jaga atau DPJP
DAN 6 ATAU 3 Observasi / Monitoring.
3 2. Dokter jaga atau DPJP melakukan assesmen
DALAM 1 (SATU) Setidaknya Setiap 1 Jam
sesuai komperrensinya dan menentukan
PARAMETER Sekali
kondisi pasien apakah dalam penyakit akut
3. Siapkan fasilitas monitoring yang lebih canggih

1. Ketua Tim (Perawat) melaporkan kepada Tim

Code Blue
2. Tim Code Blue melakukan assesmen segera
Lanjutkan Observasi / 3. Stabilisasi oleh Tim Code Blue dan pasien
TOTAL SCORE 7
4 Monitoring Tanda-Tanda dirujuk ke Intermediate Care
ATAU LEBIH
Vital
4. Untuk pasien di IGD (Prioritas 3, 4 dan 5),
Perawat penanggungjawab segera kirim pasien
ke ruang Resusitasi untuk penangan Bantuan
Hidup Lanjut (BHL)