III.

ASUHAN KEHAMILAN TRIMESTER III

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 15 Februari 2021 / 17.40 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0161
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “AP” Tn. “BY”
Umur : 26 Tahun 31 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SD SD
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 089541347xxx
Alamat : Br. Suka Darma. Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin periksa kehamilannya
HPHT : 25-5-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 4-3-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Pil KB (+ 3 thn)
1. 12/6/2018, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 2800gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (15/1/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : B
Berat Badan : 60 kg HB : 11,9 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 76 kg (2/10/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 153 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 27 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 34 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 145 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “AP” 26 tahun G2P1001 uk 38 mg 1 hr puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 60 kg, TD : 110/80 mmHg, TFU : 34 cm, DJJ :
145 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.
 TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 17 Februari 2021 / 19.40 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0166
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “WH” Tn. “PL”
Umur : 28 Tahun 33 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 085792351xxx
Alamat : Br. Suci, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin periksa kehamilannya
HPHT : 12-6-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 19-3-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Pil KB (+ 6 thn)
1. 21/3/2012, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 2700gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. 8/11/2014, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 3800gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
3. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (15/2/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 69 kg HB : 12,0 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : - PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 156 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 28 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 31 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 156 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “WH” 28 tahun G3P2002 uk 35 mg 6 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 69 kg, TD : 110/80 mmHg, TFU : 31 cm, DJJ :
156 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali tanggal 10/3/2021 atau jika ada tanda tanda persalinan atau
keluhan lain ibu dapat datang kembali. Ibu bersedia kembali.
 TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 25 Februari 2021 / 16.30 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0031
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “IS” Tn. “LH”
Umur : 27 Tahun 35 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SD SMU
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 081230692xxx
Alamat : Br. Kajanan, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : tidak ada keluhan / ibu ingin periksa kehamilannya
HPHT : 25-6-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 23-3-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 3 bln (+ 3 thn)
1. 2/1/2018, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 3600 gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik DJJ : 140 x/menit
Kesadaran : Compos Mentis Hasil Laboratorium (23/2/2021)
Berat Badan : 76 kg Golongan darah : O
Berat Badan Sebelumnya : - HB : 12 gr/dl
Tinggi Badan : 155cm PPIA : Non Reaktif
Tekanan Darah : 103/80 mmHg HBSAg : Non Reaktif
Lila : 30 cm Sphillis : Non Reaktif
TFU : 3 jr atas pst Protein Uri : Negatif
MCD : 29 cm Reduksi Uri : Negatif
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “IS” 27 tahun G2P1001 uk 36 mg puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : Ibu hamil belum mengetahui tanda bahaya trimester III
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 50 kg, TD : 103/80 mmHg, TFU : 1 jr bawah pst,
MCD : 29 cm, DJJ : 131 x/menit, . Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya trimester III yaitu tanda – tanda persalinan, KPD,
dan gerakan janin berkurang. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu untuk diskusi dengan suami mengenai persiapan persalinan seperti tempat bersalin, rs
rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menjadwalkan ibu untuk periksa hamil pada tanggal 4/3/2021, atau jika ibu memiliki keluhan ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.
 TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 25 Februari 2021 / 16.30 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0031
SCORE :6
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “SM” Tn. “SE”
Umur : 37 Tahun 40 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 081339007xxx
Alamat : Br, Selombo, Bondalem,Tejakula
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh kadang merasakan sakit perut hilang timbul
HPHT : Lupa Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 8-3-2021 (USG) Riwayat Alergi : Kepiting
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 3 bln (+ 2 thn)
1. 5/7/2015, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 2800 gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. 2/6/2019, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 2800 gr. Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
3. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (25/2/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : B
Berat Badan : 76 kg HB : 12,1 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : - PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 158cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 25 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 32 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 138 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “SM” 37 tahun G3P2002 uk 38 mg 3 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 76 kg, TD : 110/70 mmHg, TFU : 32 cm, DJJ :
138 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Menginformasikan kepada ibu bahwa yang ibu keluhkan adalah kontraksi palsu, sehingga belum
waktunya untuk persalinan. Ibu mengerti
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
5. Mengajurkan ibu untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin, rs rujukan bila
terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
6. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda tanda persalinan atau jika ibu memiliki keluhan
lain ibu dapat datang kembali. Ibu bersedia kembali.
 TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 28 Februari 2021 / 19.30 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 001
SCORE :6
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “DA” Tn. “KT”
Umur : 33 Tahun 34 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 087762775xxx
Alamat : Br. Kawanan, Les, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh kadang merasakan sakit perut hilang timbul
HPHT : 15-6-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 22-3-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 1 bln (+ 7 thn)
1. 12/9/2013, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 2900 gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (21/2/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 58 kg HB : 12,0 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 57kg (21/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 145cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 24 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 32 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 135 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “DA” 33 tahun G2P1001 uk 37 mg puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 58 kg, TD : 110/70 mmHg, TFU : 32 cm, DJJ :
135 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Menginformasikan kepada ibu bahwa yang ibu keluhkan adalah kontraksi palsu, sehingga belum
waktunya untuk persalinan. Ibu mengerti
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
5. Mengajurkan ibu untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin, rs rujukan bila
terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
6. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 6/3/2021 atau jika ada tanda tanda persalinan atau
keluhan lain ibu dapat datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 27 Februari 2021 / 17.30 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
 (NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 207
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “NS” Tn. “RF”
Umur : 31 Tahun 32 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 083114151xxx
Alamat : Br. Suci, Tejakula, Buleleng .
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh kadang merasakan sakit pinggang
HPHT : 18-6-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 25-3-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 1 bln (+ 7 thn)
1. 12/3/2015, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 2600 gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. 14/1/2018, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 3000 gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
3. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (22/12/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 70 kg HB : 11,8 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 65kg (12/9/20) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 156cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 130/80 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 28 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 30 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 139 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “NS” 31 tahun G3P2002 uk 36 mg 3 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 70 kg, TD : 130/80 mmHg, TFU : 30 cm, DJJ :
139 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
rs rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 20/3/2021 atau jika ada tanda tanda persalinan
atau keluhan lain ibu dapat datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 2 Maret 2021 / 18.30 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
 PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 206
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “ER” Tn. “MM”
Umur : 30 Tahun 34 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 081936242xxx
Alamat : Br. Kawanan. Les.Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin kontrol kehamilannya
HPHT : 3-6-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 10-3-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 3 bln (+ 7 thn)
1. 19/2/2014, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 2300 gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (18/2/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 75 kg HB : 11,9 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 72kg (31/1/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 165cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 118/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 27 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 33 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 148 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “ER” 30 tahun G2P1001 uk 39 mg puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 70 kg, TD : 130/80 mmHg, TFU : 30 cm, DJJ :
139 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk ke dokter kandungan cek USG untuk mengetahui perkembangan dan kondisi
janinya, ibu mengerti dan bersedia
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 9/3/2021 atau jika ada tanda tanda persalinan atau
keluhan lain ibu dapat datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 5 Maret 2021 / 18.20 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
 (NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 023
SCORE :6
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “LI” Tn. “IW”
Umur : 36 Tahun 43 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 083114959xxx
Alamat : Br. Suka Darma, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin kontrol kehamilannya
HPHT : 13-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 20-4-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 3 bln (+ 3thn)
1. 3/5/2005, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 3000 gr, Laktasi ASI 15 bln, Sehat.
2. 16/3/2011, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 3200 gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
3. 2/1/2017, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 3000 gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
4. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (1/2/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 65 kg HB : 12,0 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : - PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 151cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 28 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 26 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 144 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “LI” 36 tahun G4P3003 uk 33 mg 5 hr puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 65 kg, TD : 110/80 mmHg, TFU : 26 cm, DJJ :
144 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya trimester III yaitu tanda – tanda persalinan, KPD,
dan gerakan janin berkurang. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 5/4/2021 atau jika ada tanda tanda persalinan atau
keluhan lain ibu dapat datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 6 Maret 2021 / 14.30 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
 PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 255
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “FR” Tn. “MD”
Umur : 28 Tahun 33 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : S1 SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 089709011xxx
Alamat : Br. Selombo, Bondalem, Tejakula
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin kontrol kehamilannya
HPHT : Lupa Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 21-4-2021 (USG) Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
5. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (5/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 68,5 kg HB : 12,1 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 67kg (18/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 165cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 100/60 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 26 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 30 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 146 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “FR” 28 tahun G1P0000 uk 33 mg 3 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 68,5 kg, TD : 100/60 mmHg, TFU : 30 cm, DJJ :
146 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya trimester III yaitu tanda – tanda persalinan, KPD,
dan gerakan janin berkurang. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
5. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
6. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 10/3/2021 atau jika ada tanda tanda persalinan
atau keluhan lain ibu dapat datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 8 Maret 2021 / 16.50 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
 (NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 253
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “OH” Tn. “SI”
Umur : 27 Tahun 28 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMU SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 082230950xxx
Alamat : Br. Kanginan ,Bondalem, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin kontrol kehamilannya
HPHT : Lupa Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 4-5-2021 (USG) Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
1. 7/10/2017, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 2800gr, Laktasi ASI 15 bln,Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (1/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : B
Berat Badan : 66 kg HB : 12,0 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 65kg (8/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 160cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 25 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 29 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 135 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “OH” 27 tahun G2P1001 uk 32 mg 3 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 66 kg, TD : 100/70 mmHg, TFU : 29 cm, DJJ :
135 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 8/4/2021 atau jika ada tanda tanda persalinan atau
keluhan lain ibu dapat datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 10 Maret 2021 / 18.50 wita
BIDAN PENDAMPING/CI :
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
 (NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 005
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “FZ” Tn. “TS”
Umur : 27 Tahun 30 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 081236619xxx
Alamat : Br. Suci, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh kadang sakit perut hilang timbul
HPHT : Lupa Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 18-3-2021 (USG) Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 3 bln (+ 2 thn)
1. 7/4/2019, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 3250gr, Laktasi ASI 18 bln,Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (1/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : B
Berat Badan : 72 kg HB : 12,0 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 71kg (10/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 161cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 29 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 33 cm Reduksi Uri : Negatif
DJJ : 137 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “FZ” 27 tahun G2P1001 uk 38 mg 3 hr puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 72 kg, TD : 110/70 mmHg, TFU : 33 cm, DJJ :
137 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Menginformasikan kepada ibu bahwa yang ibu keluhkan adalah kontraksi palsu, sehingga belum
waktunya untuk persalinan. Ibu mengerti
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
5. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
6. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
: 7 Maret 2021 / 18.40 wita
:
Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
NOMOR RM : 0014
SCORE :2
IDENTITAS IBU
Ibu Suami DOKUMENTASI
Nama : Ny. “SD” Tn. “EP”
Umur : 23 Tahun 26 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 083114634xxx
Alamat :Br. Suci, Tejakula, Buleleng.
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan/ ingin periksa kehamilanya
HPHT : 13-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 20-4-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
1. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (2/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : A
Berat Badan : 56 kg HB : 11,8 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 55,5kg (2/3/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 157 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 120/80 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 24 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 2 jr bwh px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 35 cm
DJJ : 149 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “SD” 23 tahun G1P0000 uk 38 mg puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 56 kg, TD : 120/80 mmHg, TFU : 2 jr bwh px,
MCD : 35 cm, DJJ : 149 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda-tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 8 Maret 2021 / 16.50 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
 (NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 253
SCORE :2
IDENTITAS IBU
Ibu Suami DOKUMENTASI
Nama : Ny. “OH” Tn. “SI”
Umur : 27 Tahun 28 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMU SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 082230950xxx
Alamat : Br. Kajanan, Bondalem, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin kontrol kehamilannya
HPHT : Lupa Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 4-5-2021 (USG) Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
3. 7/10/2017, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 2800gr, Laktasi ASI 15 bln,Sehat.
4. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (1/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : B
Berat Badan : 66 kg HB : 12,0 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 65kg (8/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 160cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 25 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 3 jr bwh px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 29 cm
DJJ : 135 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “OH” 27 tahun G2P1001 uk 32 mg 3 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
8. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 66 kg, TD : 100/70 mmHg, TFU : 3 jr bwh px,
MCD : 29 cm, DJJ : 135 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
9. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
10.Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
11.Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
12.Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
13.Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
14.Menganjurkan ibu untuk datang kembali pada tanggal 8/4/2021 atau jika ada tanda tanda persalinan atau
keluhan lain ibu dapat datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 10 Maret 2021 / 18.50 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
 (NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 005
SCORE :2
IDENTITAS IBU
Ibu Suami DOKUMENTASI
Nama : Ny. “NG” Tn. “TA”
Umur : 27 Tahun 30 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/ Indonesia
Pendidikan : SMP SMP
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 081236619xxx
Alamat : Br, Suka Darma, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh kadang sakit perut hilang timbul
HPHT : Lupa Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 18-3-2021 (USG) Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 3 bln (+ 2 thn)
1. 7/4/2019, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 3250gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (1/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : B
Berat Badan : 72 kg HB : 12,0 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 71kg (10/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 161cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 29 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 2 jr bwh px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 33 cm
DJJ : 137 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “FZ” 27 tahun G2P1001 uk 38 mg 3 hr puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
9. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 72 kg, TD : 110/70 mmHg, TFU : 2 jr bwh px,
MCD : 33 cm, DJJ : 137 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
10.Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
11.Menginformasikan kepada ibu bahwa yang ibu keluhkan adalah kontraksi palsu, sehingga belum
waktunya untuk persalinan. Ibu mengerti
12.Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
13.Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
14.Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
15.Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
16.Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 11 Maret 2021 / 15.50 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 007
SCORE :2
IDENTITAS IBU
Ibu Suami DOKUMENTASI
Nama : Ny. “YS” Tn. “AA”
Umur : 33 Tahun 27 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMU SMU
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 087860476xxx
Alamat : Br, Antapura, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh kadang sakit pinggang
HPHT : 20-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 27-4-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 3 bln (+ 2 thn)
1. 10/11/2019, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 3500gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (1/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 66 kg HB : 12,0 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 64kg (11/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 145 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 27 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 3 jr atas pst Reduksi Uri : Negatif
MCD : 29 cm
DJJ : 136 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “YS” 33 tahun G2P1001 uk 33 mg 4 hr puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : Ibu belum mengetahui tanda bahaya trimester III
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 66 kg, TD : 120/70 mmHg, TFU : 3 jr atas pst,
MCD : 29 cm, DJJ : 136 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya trimester III yaitu tanda – tanda persalinan, KPD,
dan gerakan janin berkurang. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
5. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
6. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali tanggal 11/4/2021 atau jika ada keluhan lain ibu dapat datang
kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 25 Maret 2021 / 18.00 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0011
SCORE :2
IDENTITAS IBU
Ibu Suami DOKUMENTASI
Nama : Ny. “AS” Tn. “BP”
Umur : 26 Tahun 27 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : S1 S1
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 081238623xxx
Alamat : Br. Bulakan, Tembok, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan /ingin periksa kehamilannya
HPHT : 20-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 27-4-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 3 bln (+ 3 thn)
1. 5/3/2018, Aterm, Spt.B, Bidan, Perempuan, 3450gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (25/2/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : B
Berat Badan : 70 kg HB : 12,2 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 68kg (25/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 158 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 120/90 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 27 cm Protein Uri : Negatif
TFU : ½ pst px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 30 cm
DJJ : 145 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “AS” 26 tahun G2P1001 uk 35 mg 3 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 70 kg, TD : 120/90 mmHg, TFU : ½ pst px,
MCD : 30 cm, DJJ : 145 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali tanggal 25/4/2021 atau jika ada keluhan lain ibu dapat datang
kembali. Ibu bersedia kembali.
 TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 25 Maret 2021 / 19.10 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0023
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
 Ibu Suami
Nama : Ny. “NA” Tn. “GK”
Umur : 21 Tahun 25 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 087777666xxx
Alamat : Br, Kawanan, Les,Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan /ingin periksa kehamilannya
HPHT : 17-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 24-4-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
1. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (12/2/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 55 kg HB : 11,5 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 54 kg (12/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 157 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 120/60 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 25 cm Protein Uri : Negatif
TFU : ½ pst px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 31 cm
DJJ : 152 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “NA” 21 tahun G1P0000 uk 35 mg puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 55 kg, TD : 120/60 mmHg, TFU : ½ pst px,
MCD : 31 cm, DJJ : 152 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali tanggal 25/4/2021 atau jika ada keluhan lain ibu dapat datang
kembali. Ibu bersedia kembali.
 TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 1 April 2021 / 18.50 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 021
SCORE :2
IDENTITAS IBU
Ibu Suami DOKUMENTASI
Nama : Ny. “TK” Tn. “MA”
Umur : 33 Tahun 39 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMK SMK
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 089523162xxx
Alamat : Br, Suka Darma, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh kadang sakit pinggang
HPHT : 28-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 5-5-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Suntik 3 bln (+ 5 thn)
1. 19/3/2010, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 3100gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
2. 2/6/2015, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 3300gr, Laktasi ASI 18 bln, Sehat.
3. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (1/4/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 70 kg HB : 11,9 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 67kg (1/2/2021) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 156 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 100/80 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 28 cm Protein Uri : Negatif
TFU : ½ pst px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 32 cm
DJJ : 146 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “TK” 33 tahun G3P2002 uk 35 mg 4 hr puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : Ibu belum mengetahui tanda bahaya trimester III
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 70 kg, TD : 100/80 mmHg, TFU : ½ pst px,
MCD : 32 cm, DJJ : 146 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda bahaya trimester III yaitu tanda – tanda persalinan, KPD,
dan gerakan janin berkurang. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
5. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
6. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali tanggal 8/4/2021 atau jika ada keluhan lain ibu dapat datang
kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 4 April 2021 / 17.45 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 00041
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
 Ibu Suami
Nama : Ny. “ND” Tn. “DR”
Umur : 20 Tahun 20 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMA SMK
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 087866191xxx
Alamat : Br. Bulakan, Tembok, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh kadang sakit perut hilang timbul
HPHT : 13-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 20-4-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
1. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (20/2/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : B
Berat Badan : 50 kg HB : 12,1 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 48kg (20/2/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 156 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 110/60 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 24 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 2 jr bwh px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 35 cm
DJJ : 139 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “ND” 20 tahun G1P0000 uk 38 mg puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 50 kg, TD : 110/60 mmHg, TFU : 2 jr bwh px,
MCD : 35 cm, DJJ : 139 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Menginformasikan kepada ibu bahwa yang ibu keluhkan adalah kontraksi palsu, sehingga belum
waktunya untuk persalinan. Ibu mengerti
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
5. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
6. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda-tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.
 TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 4 April 2021 / 19.20 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0048
SCORE :2
IDENTITAS IBU
 Ibu Suami DOKUMENTASI
Nama : Ny. “GM” Tn. “IT”
Umur : 24 Tahun 25 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMA S1
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 081338666xxx
Alamat :Br.Suci, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh kadang terasa nyeri dibagian tulang kemaluan
HPHT : 18-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 25-4-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
1. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (28/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 58 kg HB : 11,9 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 57 kg (28/3/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 154 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 110/80 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 24 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 2 jr bwh px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 36 cm
DJJ : 153 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “GM” 24 tahun G1P0000 uk 38 mg 5 hr puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 58 kg, TD : 110/80 mmHg, TFU : 2 jr bwh px,
MCD : 36 cm, DJJ : 153 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Menginformasikan kepada ibu bahwa yang ibu keluhkan yaitu terasa nyeri bagian tulang kemaluan
adalah dimana sang janin mengalami penurunan atau sudah memasuki pintu atas panggul ibu. Ibu
mengerti
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
5. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
6. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda-tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 8 April 2021 / 17.50 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 007
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “ZA” Tn. “WJ”
Umur : 22 Tahun 26 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMP S1
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 085364433xxx
Alamat :Br, Selombo, Bondalem, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengeluh sering kencing
HPHT : 20-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 27-4-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
1. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (25/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : A
Berat Badan : 64 kg HB : 12,0 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 63 kg (25/3/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 158 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 100/80 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 26 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 2 jr bwh px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 35 cm
DJJ : 151 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “ZA” 22 tahun G1P0000 uk 37 mg 4 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 64 kg, TD : 100/80 mmHg, TFU : 2 jr bwh px,
MCD : 35 cm, DJJ : 151 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Menginformasikan kepada ibu bahwa yang ibu keluhkan yaitu sering kencing adalah dimana itu hal
normal yang dialami bagi ibu hamil trimester III karena perkembangan janin yang semakin membesar
membuat kecilnya volume penampung air kencing atau kandung kemih sehingga ibu memiliki rasa
ingin kecing, hanya saja ibu harus tetap menjaga minumnya minimal 8 gls/hari, jika ibu merasa ingin
kencing, kencing saja tidak boleh sampai ditahan. Ibu mengerti
4. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
5. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
6. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
7. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
8. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda-tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.

TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M

TANGGAL/JAM PELAYANAN : 8 April 2021 / 19.40 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0047
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “SG” Tn. “BD”
Umur : 25 Tahun 25 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMK S1
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 085256443xxx
Alamat : Br, Suka Darma, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin periksa kehamilannya
HPHT : 27-8-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 3-5-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
1. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (8/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 57 kg HB : 11,7 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 56 kg (8/3/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 155 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 25 cm Protein Uri : Negatif
TFU : ½ pst px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 33 cm
DJJ : 146 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “SG” 25 tahun G1P0000 uk 35 mg 4 hr puka preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 57 kg, TD : 120/70 mmHg, TFU : ½ pst px,
MCD : 33 cm, DJJ : 146 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda-tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.
 TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 10 April 2021 / 16.25 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0033
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “MD” Tn. “AS”
Umur : 24 Tahun 25 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMP SMA
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 089417625xxx
Alamat : Br. Antapura, Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin periksa kehamilannya
HPHT : 29-8-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 5-5-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Tidak ada
1. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (10/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : B
Berat Badan : 53 kg HB : 11,8 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 52 kg (10/3/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 154 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 100/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 25 cm Protein Uri : Negatif
TFU : ½ pst px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 32 cm
DJJ : 156 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “MD” 24 tahun G1P0000 uk 35 mg 6 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 53 kg, TD : 100/70 mmHg, TFU : ½ pst px,
MCD : 32 cm, DJJ : 156 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda-tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.
 TEMPAT PELAYANAN : PMB Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
TANGGAL/JAM PELAYANAN : 10 April 2021 / 18.15 wita
BIDAN PENDAMPING/CI
(NAMA DAN TANDA TANGAN) Ni Ketut Manik Sarini, S.Tr.Keb.S.K.M
PEMBIMBING INSTITUSI
(NAMA DAN TANDA TANGAN)
NOMOR RM : 0050
SCORE :2
IDENTITAS IBU DOKUMENTASI
Ibu Suami
Nama : Ny. “IW” Tn. “RR”
Umur : 29 Tahun 27 Tahun
Suku/Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/Indonesia
Pendidikan : SMU SMU
Pekerjaan : IRT Wiraswasta
Telpon : 083114632xxx
Alamat : Br, Antapura Tejakula, Buleleng
DATA SUBYEKTIF
Keluhan / alasan kunjungan : ibu mengatakan tidak ada keluhan / ingin periksa kehamilannya
HPHT : 17-7-2020 Riwayat Penyakit : Tidak ada
TP : 24-4-2021 Riwayat Alergi : Tidak ada
Riwayat Obstetri : Riwayat KB : Pil KB (+ 3 thn)
1. 2/6/2018, Aterm, Spt.B, Bidan, Laki-laki, 3400gr, Laktasi ASI 19 bln, Sehat.
2. Kehamilan Sekarang
DATA OBYEKTIF
Keadaan : Baik Hasil Laboratorium (8/3/2021)
Kesadaran : Compos Mentis Golongan darah : O
Berat Badan : 65 kg HB : 11,7 gr/dl
Berat Badan Sebelumnya : 63,5 kg (/3/21) PPIA : Non Reaktif
Tinggi Badan : 155 cm HBSAg : Non Reaktif
Tekanan Darah : 120/70 mmHg Sphillis : Non Reaktif
Lila : 26 cm Protein Uri : Negatif
TFU : 2 jr bwh px Reduksi Uri : Negatif
MCD : 35 cm
DJJ : 142 x/menit
ANALISIS
Diagnosa : Ny. “IW” 29 tahun G2P1001 uk 37 mg 2 hr puki preskep U T/H Intrauterine
Masalah : tidak ada
PENATALAKSANAAN
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan ibu, yaitu BB : 65 kg, TD : 120/70 mmHg, TFU : 2 jr bwh px,
MCD : 35 cm, DJJ : 142 x/menit. Bahwa ibu dalam kondisi yang normal, Ibu dan suami mengerti.
2. Memberikan KIE kepada ibu tentang tanda – tanda persalinan yaitu keluar lendir bercampur darah dari
vagina, sakit perut hilang timbul dengan jarak dekat dan merasakan ingin BAB, adanya keluar air
ketuban dari vagina yang tidak dapat ditahan. Ibu paham
3. Memberikan KIE kepada ibu tentang menjaga dan mengatur pola nutrisi yang baik dan pola istirahat
yang cukup, serta mengurangi aktivitas yang berat, ibu paham
4. Mengajurkan ibu dengan suaminya untuk mempersiapkan persiapan persalinan seperti tempat bersalin,
RS rujukan bila terjadi kegawatdaruratan, pakaian, dan maupun kendaraan dll, ibu paham
5. Menganjurkan ibu untuk memantau gerakan janinya, ibu mengerti.
6. Menganjurkan ibu untuk menerapkan dan memperhatikan protokol kesehatan untuk mencegah
tertularnya virus covid-19. Ibu bersedia dan mengerti
7. Menganjurkan ibu untuk datang kembali jika ada tanda-tanda persalinan atau keluhan lain ibu dapat
datang kembali. Ibu bersedia kembali.