PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

KECAMATAN TEBING SYAHBANDAR

JL. NEGARA TEBING TINGGI – BATU BARA, DESA PAYA PASIR,
KODE POS 20652

Tebing Syahbandar, 7 september 2021

Nomor : 18.53/900/ /2021 Kepada :

Sifat : -
Sdr. Pengusaha RM. PUTRI
Lampiran : -
Perihal : Pesanan
di –
Tempat

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Rapat Koordinasi dan sosialisasi Inbup

18.2.443/5327/2021 tentang PPKM Level 3 untuk kecamatan Tebing Syahbandar yang akan
diilaksanakan di kantor camat tebing Syahbandar, untuk itu kami memohon bantuan Saudara agar
dapat menyediakan/pengadaan sebagai berikut:

No Tanggal Uraian Banyaknya

Nasi Bungkus 30 Bungkus
Snack 30 Kotak
1 8 September 2021 Air Mineral Aqua Botol 4 Kotak

Dengan Ini Diminta kepada Saudara Agar dapat menyampaikan pesanan tersebut ke

tempat sesuai jadwal diatas .

Demikian pesanan ini kami sampaikan untuk dapat dipenuhi maksudnya.

CAMAT TEBING SYAHBANDAR

H MUHAMMAD KHAIRI, S.Sos

PEMBINA TK. I
NIP. 19640308 198503 1 002

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

 Pada hari ini Rabu tanggal delapan Bulan September tahun dua ribu dua puluh satu, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Oktalina Megasari, BB, SKM
Jabatan : Pengurus Barang Pengguna Kantor Camat Tebing Syahbandar

Berdasarkan Surat Pesanan Makanan dan Minuman Kegiatan Rapat Koordinasi dan sosialisasi Inbup
18.2.443/5327/2021 tentang PPKM Level 3 untuk kecamatan Tebing Syahbandar
Nomor : 18.53/900/ /2021 tanggal 7 September 2021
Daftar yang diterima sebagai berikut :

No Tanggal Uraian Banyaknya

Nasi Bungkus 30 Bungkus
Snack 30 Kotak
1 8 September 2021 Air Mineral Aqua Botol 4 Kotak

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengurus Barang Pengguna

MURTI PRASTIO NUGRAHA OKTALINA MEGASARI, BB. SKM

Pengusaha NIP. 19831003 200502 2 002

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

 Pada hari ini ini Rabu tanggal delapan september tahun dua ribu dua puluh satu, saya yang bertanda
tangan di bawah ini, Nama: Yolden Fryanto, A.Md selaku Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan, sesuai Surat
Keputusan Camat Tebing Syahbandar Nomor : 18.53/900/ /2021 dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai.
Telah melakukan pemeriksaan hasil pekerjaan yang telah diserahkan oleh Pengusaha RM. PUTRI
berupa :
No Tanggal Uraian Banyaknya
Nasi Bungkus 30 Bungkus
Snack 30 Kotak
1 8 september 2021 Air Mineral Aqua Botol 4 Kotak

untuk pelaksanaan kegiatan Rapat Koordinasi dan sosialisasi Inbup 18.2.443/5327/2021 tentang PPKM Level 3
untuk kecamatan Tebing Syahbandar Kabupaten Serdang Bedagai Sesuai dengan Pesanan Makanan dan Minuman
Kecamatan Tebing Syahbandar Nomor : 18.53/900/ /2021 tanggal 7 september 2021.
Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini diperbuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Kantor Camat Tebing Syahbandar
Kabupaten Serdang Bedagai

YOLDEN FRYANTO, A. Md
NIP. 19801212 201001 1 033

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

Sehubungan dengan telah selesainya proses pengadaan barang/jasa untuk pekerjaan : Pengadaan
Makanan dan Minuman untuk pelaksanaan kegiatan Rapat Koordinasi dan sosialisasi Inbup 18.2.443/5327/2021
tentang PPKM Level 3 untuk kecamatan Tebing Syahbandar sesuai Surat Pesanan Kecamatan Tebing Syahbandar
Nomor : 18.53/900/ /2021, pada hari ini ini Rabu tanggal delapan Bulan september tahun dua ribu dua puluh
satu, bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H MUHAMMAD KHAIRI, S.Sos

NIP : 19640308 198503 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran pada Kantor Camat Bandar Tebing Syahbandar

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

2. Nama : OKTALINA MEGASARI, BB. SKM

NIP : 19831003 200502 2 002
Jabatan : Bendahara Pengurus Barang Pengguna Kantor Camat Tebing Syahbandar

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.

Berdasarkan : 1. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan tanggal 8 September 2021.

2. Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan tanggal 8 September 2021.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pengadaan pekerjaan tersebut diatas kepada PIHAK KEDUA
selaku Bendahara Barang dan setelah meneliti serta melihat hasil pekerjaan tersebut, PIHAK KE DUA menerima
penyerahan dimaksud dari PIHAK PERTAMA.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, untuk
dapat dipergunakan semestinya.

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Camat Tebing Syahbandar Pengurus Barang Pengguna
Kabupaten Serdang Bedagai Kantor Camat Tebing Syahbandar
Selaku Pengguna Anggaran Kabupaten Serdang Bedagai

H MUHAMMAD KHAIRI, S.Sos OKTALINA MEGASARI, BB. SKM

NIP. 19810924 200604 1 014 NIP. 19831003 200502 2 002