ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Nama Mahasiswa :
N I M :
Tanggal Pengkajian :
Ruang / RS :

Tanggal Masuk : ........................................... Tanggal Pengkajian : .....................................

Jam Masuk : ........................................... Jam Pengkajian : .....................................
Tempat : ...........................................

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat :

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB........................................Cm/Kg
2. BB sebelum hamil...............................Kg
3. Masalah kesehatan khusus…………….
4. Obat-obatan yang digunakan…………………..
5. Apakah ada alergi (obat/makanan/bahan tertentu)………….
6. Diet khusus………………………………..
7. Alat bantu yang digunakan (Kaca mata/lensa kontak/gigi tiruan dan
Alat bantu dengar
8. Frekuensi BAK……………………………………………..
9. Frekuensi BAB……………………………………………..
10. Kebiasaan waktu tidur…………………………………..

C. DATA UMUM
1. Apakah kehamilan yang sekarang ini direncanakan : Ya / tidak
2. Bila tidak alasannya……………………………………………………
3. Status obstetrik G…………….P……………………Ab…………….
4. HPHT……………………………………………
5. Tafsiran persalinan……………………………..
6. Apakah mengikuti kelas prenatal : ( ya /tidak )………………………
7. Berapa kali kunjungan ANC……………………………………………………………….
Tempat melakukan pemeriksaan
ANC…………………………………………….
8. Masalah yang dialami selama kehamilan sekarang…………………………
9. Siapa yang diharapkan untuk membantu setelah bayi lahir……………
10. Riwayat persalinan lalu

No Jenis Kelamin Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur

Hidup/Mati

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Kapan mulai persalinan dirasakan dengan tanda-tanda :
- Mulai kontraksi….............( Tanggal / jam )
- Lama kontraksi…..............( menit )
- Intensitas kontraksi.................( kuat / lemah )
- Frekuensi dan kualitas DJJ………………………….
- Pengeluaran pervaginam....................( cairan, darah lendir )
2. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital ( TD/ Nadi/ RR/ Suhu )
2. Kepala leher
3. Jantung
4. Paru-paru
5. Payudara
6. Abdomen
3. Abdomen
- Bentuk abdomen
- Pigmentasi : Striea albican
Linea alba/linea nigra

- Masalah khusus……………………………………………………..

- Fungsi pencernaan ………………………………………………..

 a. Pemeriksaan Leopold I :
- Tinggi fundus uterus (TFU)..............................................Cm

b. Pemeriksaan Leopold II :
- Posisi kanan : punggung / bagian terkecil / bokong / kepala
- Posisi kiri : Punggung / bagian terkecil / bokong / kepala

c. Pemeriksaan Leopold III :

- Presentasi bagian bawah janin : Kepala /bokong / kosong

d. Pemeriksaan Leopold IV :
- Seberapa jauh bagian bawah janin masuk PAP

e. Pemeriksaan DJJ
- Frekwensi :…………………………………………
- Iramanya : Reguler /ireguler

f. Ekstremitas
- Ekstremitas atas
Edema : ya / tidak, lokasi……………………………………………
- Ekstremitas bawah
Edema : ya / tidak, lokasi…………………………………………….
Varises : ya / tidak, lokasi…………………………………………….
Reflek patella: + / -
Masalah khusus………………………………………………………………………………..

4. Pemeriksaan Dalam (PD) pertama dilakukan jam………………………. Oleh…….

5. Hasil pemeriksaan dalam (PD)
- Kondisi portio
- Effisement………………….
- Bagian terendah bayi…………………….
- Pembukaan……………………………………..
- Kondisi ketuban ( Utuh / Pecah )
- Bila pecah terjadi jam berapa, warna, jumlah

6. Pemeriksaan laboratorium………………………………..
E. PROSES PERSALINAN
KALA I
1. Jam berapa mulai persalinan ………………………………..
2. Tanda dan gejala persalinan…………………………………..

3. Kondisi kontraksi uterus………………………………………..

4. Lama kala l ………………… jam, ………………… menit,....................detik
5. Kondisi psikologis ibu…………………………………………..
6. Tanda-tanda vital (TD/Nadi/ RR/Suhu)

7. Tindakan yang dilakukan

8. Pengobatan yang diberikan
9. Kebutuhan khusus ibu bersalin

KALA II
1. Jam berapa mulai dipimpin persalinan………………………………………..
2. Tanda dan gejala mulai persalinan…………………………………………………
3. Lama kala ll ………………… jam, ………………… menit,....................detik
4. Kondisi psikologis ibu…………………………………………..
5. Tanda-tanda vital ( TD/Nadi/ RR/Suhu )

6. Tindakan yang dilakukan

7. Pengobatan yang diberikan
8. Kebutuhan khusus ibu bersalin

KALA III
1. Jam berapa mulai dipimpin untuk pengeluaran plasenta…………………………..
2. Tanda dan gejala pengeluaran plasenta………………………………….……………………
3. Cara lahir plasenta………………………………………………………………………………………..…
4. Jam berapa plasenta lahir……………………………………………………………………………
5. Karakteristik plasenta :
- Ukuran ……………….Cm x…………………Cm x....................Cm
- Panjang tali pusat...........................Cm
- Tempat insersi tali pusat……………………………..
- Jumlah koteledon………………………………………….
- Kelainan yang ada………………………………………………
6. Perdarahan yang terjadi:
- Jumlah perdarahan..............................ml
- Jenis perdarahan…………………………………...

- Kelainan yang terjadi………………………………

7. Apakah ada jahitan episiotomy (Ya/tidak)
8. Apakah ada ruftur perineum (Ya/tidak)
9. Kondisi psikologis ibu…………………………………………..
 10. Tanda-tanda vital ( TD/Nadi/ RR/Suhu )

11. Tindakan yang dilakukan………………………………………..

12. Pengobatan yang diberikan…………………………………….
13. Kebutuhan khusus ibu ………………………………………………

KALA IV
1. Dimulai jam berapa…………………………………………………..
2. Keadaan umum ibu………………………………………………………
3. Pemeriksaan tanda-tanda vital (TD/ND/RR/Suhu)
4. Tinggi fundus uteri (TFU).............................CM
5. Kontraksi uterus………………………………………………
6. Perdarahan
- Jumlah…......................ml
- Warna.........................ml
7. Bonding antara ibu dan bayi…………………………………….
8. Kondisi spikologis ibu……………………………………………………….
9. Tindakan yang dilakukan…………………………………………….
10. Pengobatan yang diberikan………………………………………….

F. PERTOLONGAN
BAYI
1. Tanggal dan jam kelahiran bayi…………………………………..
2. Jenis kelamin bayi……………………………………………………………
3. Nilai APGAR SCORE…………………………………………………………..
4. Pemeriksaan :
- BB bayi…............................................gram
- PB bayi….............................................Cm
- Lingkar Kepala.................................Cm
- Apakah ada kelainan……………………………………………………
5. Pemeriksaan kepala:
- Apakah ada caput suksedaneum…………………………….
- Apakah ada cephalhematom…………………………………….
- Apakah ………………………………………………………………………….

6. Pemeriksaan suhu badan bayi ......................................................̊ C

7. Pemeriksaan Anus
- Berlubang / tertutup
- Apakah ada meconeum……………………………………….
8. Perawatan tali pusat……………………………………………………………
9. Perawatan mata……………………………………………………………………..