IMO – INFECTIOUS DISEASE Ifan Ali Wafa

Dengue Fever & DHF

 EPIDEMIOLOGY
- Virus dengue : flavivirus (family flaviviridae) dan merupakan SSRNA
- Virus ini memiliki 4 serotype, DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4
- Meskipun secara antigen hampir sama, akan tetapi infeksi dari serotype yang berbeda
tidak dapat menimbulkan cross-protection
- Infeksi sekunder dari serotype lain, atau multiple infection dapat menyebabkan DSS
atau DHF (semua serotype bisa menyebabkan DHF), pada infeksi primer jarang
sampai terjadi DHF (meskipun sebenarnya bisa)
- Vektor dari dengue virus : Aedes aegypti (cosmotropical) dan Aedes albopictus
(Aedes / Stegomyia)
- Transmisi ada 3: Enzootic (monkey-aedes-monkey); Epizootic (crossover to non-
human primatesada bridge vector); dan Epidemic (human-aedes-human)

 CLINICAL MANIFESTATION

- Pada DHF  disertai plasma leakage

- Selain itu, DHF dibagi menjadi DHF dengan shock (DSS) dan DHF non-shock
- Dengue Fever (most common) : acute fever, biphasic fever with severe headache,
myalgias, arthralgias, rashes, leucopenia and thrombocytopenia may also be observed.
Muscle and joint and bone pains (break-bone fever), particularly in adults
- Dengue Hemorrhagic Fever : acute onset of high fever (mirip DF) disertai dengan
Tourniquet Test / TT positive (+), petechiae, easy bruising, dan GI bleeding pada
kasus yang berat. Pada akhir febrile phase, rawan terjadi shock hipovolemik o.k
plasma leakageDSS. Demam bisa turun tapi tidak sampai baseline normal
- Warning Signs: muntah persisten, andominal pain, lethargy, irritability, dan oligouria
- Hallmark: abnormal hemostasis (peningkatan ESR/hematokrit dan thromocytopenia)
dan plasma leakage
IMO – INFECTIOUS DISEASE Ifan Ali Wafa

- DHF sering terjadi pada anak kecil atau pada dewasa dengan secondary dengue
infection, (infeksi DEN-1 dan DEN-3)
- Expanded Dengue Syndrome : severe organ involvement, menyerang ginjal, hati,
otak dan jantung (tidak selalu ditemukan plasma leakage), kemungkinan disebabkan
karena coinfections dan komplikasi dari prolonged shock

 CLINICAL FEATURES
- Masa inkubasi sekitar 4-6 hari (bisa disertai headache, backache, general malaise)
- Peningkatan suhu badan pada demam (5-7 hari) terjadi secara sudden acute onset
bisa disertai dengan flushed face
- Gejala lainnya meliputi nyeri pada retro-orbital or eye pressure, photophobia,
backache, and pain in the muscles and joints/bones. The other common symptoms
include anorexia and altered taste sensation, constipation, colicky pain and abdominal
tenderness, dragging pains in the inguinal region, sore throat and general depression
- Rash (didapatkan pada hari ke 3-4)
- Hemorrhagic manifestatation: + Tourniquet Test dan atau petechiae. Perdarahan
lainnya seperti massive epistaxis, hypermenorrhea, dan GI bleeding (jarang di DF)
dengan komplikasi thrombocytopenia
- DF dengan manifestasi perdarahan harus dibedakan dengan DHF
IMO – INFECTIOUS DISEASE Ifan Ali Wafa

 CLINICAL LAB FINDINGS OF DF

- Pada Dengue Fever didapatkan + TT dan leukopenia (WBC<5000)
- Total WBC biasanya normal, mild thrombocytopenia (100.000-150.000 cell/mm3)
- Mild increase of hematocrit (10%) and AST
- Differential diagnosis:

 DENGUE HEMORRHAGIC FEVER AND DENGUE SHOCK SYNDROME

- Ciri dari DHF: high fever, hemorrhagic phenomena, hepatomegaly, dan sering disertai
gangguan sirkulasi serta shock
IMO – INFECTIOUS DISEASE Ifan Ali Wafa

- (+) Tourniquet Test (≥10 spots/square inch); easy bruising; epistaxis and gum
bleeding are less common
- Hepar dapat dipalpasi pada masa awal fase febril (hepatomegaly sering ditemukan
pada kasus shock)
- Plasma leakage (critical phase) dimulai pada waktu transisi dari febrile phase menjadi
afebrile (ditandai dengan peningkatan hematrocite 10-15% dari baseline)
- Indirect evidence dari plasma leakage dapat dilihat dari penurunan serum albumin
>0.5g/dl
- Shock ditandai dengan narrowing BP dan peningkatan diastole (e.g 100/90mmHg)
atau hipotensi; CRT > 3detik; akral dingin
- Mostly, DHF terjadi pada pasien dengan infeksi sekunder

 PATHOGENESIS
- C3a and C5a are known to have permeability enhancing effects
- NS1 antigen pada dengue virus berperan dalam meregulasi aktivasi complement dan
berperan dalam pathogenesis terjadinya DHF

 CLINICAL LAB FINDINGS OF DHF

- Platelet count nya bisa normal ketika awal febril phase; kemudian berangsur menurun
(penurunan ini berbanding lurus dengan tingkat keparahan)
- Fase kritis bisa terjadi leukopenia, trombositopenia, hemokonsentrasi
- Peningkatan hematocrit > 20% dari baseline merupakan bukti adanya plasma leakage.
Bisa diukur pakai kadar Hb. Kalau HCT >3x Hb berarti hemokonsentrasi
- Haemoconcentration dan thrombocytopenia merupakan indikator konstan yang
ditemukan pada DHF
- Akibat dari plasma leakage: hypoalbumin, hyponatremia, rasio AST/ALT > 2

 KRITERIA DIAGNOSIS DHF/DSS

- Demam : temp tinggi, acute onset (2-7 hari)
- Hemorrhagic manifestation : + Tourniquet Test, petechiae, purpura, ecchymosis,
epistaxis, gum bleeding, hematemesis or melena
- Hepatomegaly (pada anak)
- Shock: tachycardia, narrowed pulse pressure (20mmHg or less) atau hypotensi dengan
akral dingin, basah
- Lab Findings: Thrombocytopenia (<100.000 cell/mm3); hematokrit ≥20%
peningkatan dari baseline
- 2 gejala klinis awal + 2 data lab findings sudah dapat menegakkan diagnosis DHF
- Pleural effusion is the most objective evidence of plasma leakage while
hypoalbuminemia provides supporting evidence
- Untuk menegakkan diagnosis DSS: shock + high hematrocrite and marked
thrombocytopenia

 GRADING
IMO – INFECTIOUS DISEASE Ifan Ali Wafa

DF : fever + 2 gejala (tidak ada tanda plasma leakage)

DHF grade I : fever + hemorrhagic manifestation (TT +); Plasma Leakage
Thrombocytopenia (<100.000); HCT meningkat ≥20%
DHF grade II : grade I + perdarahan spontan
DHF grade III : grade I / II + circulatory failure (pulse lemah, narrow pulse pressure
<20mmHg), hypotension, restlessness
DHF grade IV : grade III + profound shock (undetectable BP and pulse)

DHF grade III dan IV merupakan DSS

*plasma leakage ditandai dengan HCT yang meningkat ≥20% dari baseline, kesadaran
yang menurun, pleural effusion, ascites, hypoalbuminemia/hypoproteinemia.

 EXPANDED DENGUE SYNDROME

- Rare. Manifestasi bisa ke neurological, hepatic, renal dan organ lainnya. Merupakan
komplikasi dari profound shock

 LAB
- Ig M dapat dideteksi hanya pada hari 3-5.
- Pada infeksi sekunder, titer antibodi meningkat secara cepat dikarenakan IgG level
yang tinggi (meskipun di fase awal)
IMO – INFECTIOUS DISEASE Ifan Ali Wafa

- Untuk early diagnosis bisa dengan NS1 Antigen, sampai hari 5-6. Dapat dideteksi
pada pasien, baik pada saat infeksi primer maupun sekunder.
- Untuk membedakan infeksi primer dan sekunder dapat digunakan IgM/IgG ratio.
- Primer : rasio >1.2 sedangkan
- Sekunder: rasion <1.2 (dikarenakan IgG yang tinggi meskipun pada fase awal)

 CLINICAL MANAGEMENT
- Warning Sign

- Indikasi IV fluid therapy in DHF pada critical period: patient cannot have adequate
oral fluid intake or is vomiting, HCT continues to rise 10%–20% despite oral
rehydration, impending shock/shock.
- Cairan yang digunakan pada critical period adalah isotonic crystalloid, kecuali pada
bayi <6 bulan digunakan NaCl 0.45%
- Pada pasien dengan massive plasma leakage dapat digunakan cairan hyper-oncotic
colloid solutions (osmolaritas >300 mOsm/L)
- Durasi pemberian cairan resusitasi tidak lebih dari 24-48 jam pada pasien shock; pada
pasien yang tidak shock boleh lebih lama 60-72 jam

- Platelet transfusion is not recommended for thrombocytopenia (no prophylaxis

platelet transfusion). It may be considered in adults with underlying hypertension and
very severe thrombocytopenia (<10.000 cell/mm3)

Ketika tidak ada perbaikan setalah diberikan cairan resusitasi dengan volume yang
sesuai, coba periksakan ABCS
IMO – INFECTIOUS DISEASE Ifan Ali Wafa
IMO – INFECTIOUS DISEASE Ifan Ali Wafa

EXPANDED DENGUE SYNDROME