TUGAS FARMAKOTERAPI IV

ANEMIA

OLEH

Nama : ARSI FEBRINA

NIM : F201801131
Kelas : B3

PROGRAM STUDI FARMASI

FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA

KENDARI

2021

Anemia
PENGANTAR
Anemia adalah penurunan konsentrasi hemoglobin (Hgb) yang mengakibatkan penurunan kapasitas
pembawa oksigen darah. Beberapa pasien dengan anemia mungkin asimtomatik pada awalnya, tetapi
akhirnya, kekurangan oksigen ke jaringan menyebabkan kelelahan, lesu, sesak napas, sakit kepala,
edema, dan takikardia. Penyebab umum termasuk kehilangan darah, penurunan produksi sel darah merah
(RBC), dan peningkatan penghancuran sel darah merah. Penentuan penyebab yang mendasari anemia
sangat penting untuk keberhasilan manajemen.
EPIDEMIOLOGI DAN ETIOLOGI
Anemia adalah diagnosis umum dengan prevalensi yang sangat bervariasi berdasarkan usia, jenis
kelamin, dan ras/etnis (Tabel 66-1). Pasien dengan komorbiditas spesifik seperti kanker dan penyakit
ginjal kronis (CKD) memiliki tingkat anemia yang jauh lebih tinggi. Angka kejadian anemia pada
penderita kanker berkisar antara 30% sampai 90%. Faktor yang berkontribusi termasuk keganasan yang
mendasari dan terapi antineoplastik mielosupresif. Prevalensi anemia pada penderita PGK berkisar antara
15% sampai 20% pada penderita PGK stadium 1 sampai 3 dan sampai 70% pada penderita stadium 5.

Tabel 66-1
Prevalensi Anemia

Anak-anak (1–16 tahun) 6%–9%

Laki-laki (16–69 tahun) 2%
Pria (85+ tahun) 26%
Wanita (16–19 tahun) 16%
Wanita (20–49 tahun, tidak hamil)
12%
Putih, non-Hispanik 10%
Hitam, non-Hispanik 19%
Meksiko Amerika 22%
Wanita (85+ tahun) 20,1%
Penurunan produksi eritrosit dapat bersifat multifaktorial. Kekurangan nutrisi (zat besi, vitamin B, dan
asam folat) adalah penyebab umum dan seringkali mudah diobati. Pasien dengan kanker atau CKD
berisiko mengalami anemia yang disebabkan oleh disregulasi hemostasis besi dan eritropoietin (EPO).
Pasien dengan penyakit terkait kekebalan kronis seperti rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus
sistemik juga berisiko lebih tinggi mengalami anemia sebagai komplikasi penyakit mereka. Anemia yang
berhubungan dengan kondisi inflamasi kronis disebut anemia penyakit kronis (ACD).
Terapi obat adalah pengobatan utama untuk anemia yang disebabkan oleh penurunan produksi sel darah
merah dan merupakan fokus dari bab ini; anemia karena penghancuran eritrosit tidak akan dibahas.
PATOFISIOLOGI
Eritropoiesis
Eritropoiesis dimulai dengan sel induk pluripoten di sumsum tulang yang mengalami diferensiasi dan
berakhir dengan munculnya sel darah merah dalam darah tepi. Produksi sel darah merah dirangsang oleh
EPO, hormon yang disekresikan oleh ginjal sebagai respons terhadap deteksi penurunan kapasitas
pembawa oksigen darah. EPO merangsang produksi sel darah merah dengan merangsang diferensiasi
prekursor sel darah merah di sumsum tulang menjadi retikulosit (Gambar 66-1). Retikulosit menjadi
eritrosit setelah 1 sampai 2 hari dalam aliran darah.
Anemia Produksi Berkurang
Kekurangan Gizi
Kekurangan asam folat dan vitamin B dapat menghambat proses pematangan eritrosit. Asam folat dan
vitamin B12 diperlukan untuk pembentukan DNA. Penurunan jumlah nutrisi yang signifikan
menghambat sintesis DNA dan akibatnya produksi sel darah merah. Pola makan yang buruk dapat
menyebabkan kekurangan asam folat dan vitamin B. Anemia pernisiosa menggambarkan anemia berat
yang disebabkan oleh malabsorpsi vitamin B karena tidak adanya faktor intrinsik, suatu glikoprotein yang
diproduksi oleh sel parietal lambung yang mengikat vitamin B12 dan memfasilitasi penyerapannya di
ileum. Kondisi ini menyebabkan defisiensi B12 meskipun asupan makanan B12 cukup.
Besi juga penting untuk produksi sel darah merah. Hal ini diperlukan untuk pembentukan Hgb.
Kekurangan zat besi menyebabkan penurunan sintesis Hgb dan penurunan produksi sel darah merah.
Homeostasis normal transportasi dan metabolisme besi digambarkan pada Gambar 66-2. Kira-kira 1
sampai 2 mg zat besi diserap melalui duodenum setiap hari, dan jumlah yang sama hilang melalui
kehilangan darah, deskuamasi sel mukosa, atau menstruasi.
Anemia defisiensi besi (ADB) biasanya terjadi karena penyerapan zat besi yang tidak memadai atau
kehilangan darah yang berlebihan. Penyerapan yang tidak memadai dapat terjadi pada pasien yang
memiliki kondisi usus bawaan atau didapat, seperti penyakit radang usus, penyakit celiac, atau reseksi
usus. Aklorhidria dan diet yang miskin zat besi, juga dapat menyebabkan keadaan defisiensi zat besi.
Kekurangan zat besi juga dapat terjadi setelah kehilangan zat besi yang berlebihan. Etiologi umum
termasuk menstruasi yang berlebihan, borok atau lesi neoplastik, dan perdarahan yang berlebihan setelah
operasi atau trauma.
Disregulasi Homeostasis Besi dan Gangguan Produksi Sumsum
Penyakit kronis yang terkait dengan ACD termasuk infeksi, penyakit autoimun, CKD, dan kanker. Faktor
utama untuk perkembangan ACD adalah gangguan homeostasis besi terkait untuk aktivasi sistem imun.
Hepcidin adalah protein fase akut yang diekspresikan sebagai respons terhadap peningkatan regulasi
interleukin-6 dan paparan lipopolisakarida. Peningkatan ekspresi hepsidin menyebabkan penurunan
penyerapan zat besi dari saluran gastrointestinal (GI) dan penghambatan pelepasan zat besi dari
makrofag. Selain itu, aktivasi imun dapat menyebabkan upregulasi sitokin yang mengganggu proliferasi
dan diferensiasi prekursor eritroid. Penurunan produksi dan respons yang tumpul terhadap EPO juga
dapat berkontribusi pada ACD; ini paling baik didokumentasikan pada pasien dengan CKD. Akhirnya,
gangguan eritropoiesis sekunder akibat infiltrasi sumsum tulang oleh kanker dapat menyebabkan anemia.

Presentasi Klinis dan Diagnosis Anemia

Tanda dan Gejala Umumnya, tanda dan gejala anemia tidak spesifik dan mungkin termasuk
yang berikut:
• Kelelahan, lesu, pusing
• Sesak napas
• Sakit kepala
 • Edema
• Takikardia
Temuan lain yang mungkin ada pada beberapa pasien meliputi:
• Kulit kering, bibir pecah-pecah
• Kerapuhan kuku
• Lapar akan es, pati, atau tanah liat (disebut pica)
Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Menanyakan tentang kondisi berikut:
• Riwayat kehilangan darah, seperti wasir, melena, atau menoragia (IDA)
• Malnutrisi atau penurunan berat badan baru-baru ini (kekurangan vitamin B atau folat)
• Alkoholisme (defisiensi folat)
• Kanker atau penyakit ginjal kronis (CKD)
• Gangguan atau infeksi autoimun kronis, seperti infeksi HIV atau artritis reumatoid (anemia
penyakit kronis)
Pemeriksaan fisik
Temuan ini membantu dokter dalam menentukan tingkat keparahan anemia:
• Hipotensi ortostatik dan takikardia akibat penipisan volume
• Perubahan kulit seperti pucat, ikterus, dan kuku kerapuhan
Evaluasi Laboratorium
Tabel 66-2 menjelaskan tes umum yang digunakan untuk menentukan etiologi anemia. Sebuah
algoritma diagnostik dan pengobatan untuk anemia diuraikan pada Gambar 66-3.
1. CBC adalah langkah pertama yang diperlukan dalam mengevaluasi pasien dengan anemia.
Jika Hgb dan Hct kurang dari kisaran normal, pasien mengalami anemia. Evaluasi selanjutnya
dari indeks sel darah merah dan apusan perifer seringkali diperlukan untuk menentukan
etiologi (dan akhirnya, pengobatan) anemia.
2. Mengevaluasi mean corpuscular volume (MCV) adalah langkah selanjutnya dalam
pemeriksaan anemia. Ini diklasifikasikan sebagai mikrositik, normositik, atau makrositik jika
MCV masing-masing di bawah, di dalam, atau di atas kisaran normal 80 hingga 96 fL/sel.
Anemia Mikrositik dan Evaluasi Zat Besi
Studi zat besi (lihat Tabel 66-2) harus dievaluasi dalam
pengaturan MCV rendah. Ini termasuk:
• Besi serum
• Feritin serum—penentu tidak langsung terbaik zat besi tubuh toko. Hal ini umumnya
menurun pada pasien dengan IDA
• Kapasitas pengikatan besi total (TIBC)—mengukur kapasitas pengikatan besi transferin
dan meningkat dalam IDA
• Saturasi transferin (serum iron/TIBC)—menunjukkan jumlah transferin yang terikat
dengan besi; itu lebih rendah di IDA
Anemia makrositik
• Evaluasi kadar asam folat dan vitamin B dalam pengaturan MCV yang meningkat
• Penyelidikan lebih lanjut dengan memberikan radiolabel B (yaitu, uji Schilling) untuk
menentukan apakah kekurangan faktor intrinsik
Anemia normositik
• Evaluasi retikulosit dan CBC
• Jumlah retikulosit yang tinggi dapat mengindikasikan hilangnya sel darah merah melalui
kehilangan darah akut, hemolisis, atau sekuestrasi limpa
• Besi serum rendah dengan feritin normal hingga meningkat sesuai dengan ACD
PERLAKUAN
Hasil yang diinginkan
Tujuan terapi anemia adalah untuk meningkatkan Hgb ke tingkat yang meningkatkan kapasitas pembawa
oksigen sel darah merah, meringankan gejala, dan mencegah komplikasi dari anemia. Nilai Hgb normal
adalah 14,0 hingga 17,5 g/dL (140–175 g/L atau 8,69–10,9 mmol/L) untuk pria dan 12,3 hingga 15,3
g/dL (123–153 g/L atau 7,63–9,50 mmol/L) untuk wanita . Penting untuk dicatat bahwa kelanjutan terapi
harus dinilai terutama dengan resolusi gejala klinis. Pasien yang mengalami resolusi gejala mereka
(misalnya, sesak napas, takikardia, kelelahan, pusing,) mungkin tidak memerlukan terapi agresif untuk
mempertahankan nilai Hgb mereka dalam batas normal. Hipoksia dan gejala sisa kardiovaskular akibat
anemia dapat dihindari jika kadar Hgb lebih besar dari 7,0 g/dL (70 g/L atau 4,34 mmol/L).
Pendekatan Umum untuk Pasien Anemia
Penyebab yang mendasari anemia harus ditentukan dan digunakan untuk memandu terapi. Hitung darah
lengkap (CBC) adalah evaluasi laboratorium yang memberikan karakteristik objektif sel darah merah
yang berguna dalam menentukan etiologi dan pengobatan yang tepat. Volume sel rata-rata dan penentuan
kadar besi, feritin, folat, dan vitamin B diperlukan untuk mendiagnosis anemia pasien dengan benar.
Gambar 66–3 dan Tabel 66–2 mengilustrasikan bagaimana hasil tes laboratorium menentukan diagnosis
yang benar.
Table 66–2
Tes Laboratorium Terkait dalam Evaluasi Anemia
Nama Tes Jarak normal Deskripsi / Signifikansi
CBC Pria: 14,0–17,5 g/dL (140–175 Jumlah Hgb dalam darah; berarti
 Hgb g/L atau 8,69–10,9 mmol/L) pembawa oksigen kapasitas
Betina: 12,3-15,3 g/dL (123-153 darah dan menentukan apakah
g/L atau 7,63-9,50 mmol/L) pasien anemia
 Hct Laki-laki: 40,7%–50,3% Persentase darah yang dicakup
(0,407–0,503) oleh eritrosit;juga menunjukkan
Wanita: 36,1%–44,3% (0,361– anemia; Hgb diukur, dan
0,44,3) Ht dihitung
 RBC Laki-laki: 4,5–5,9 × 106 sel/μL Jumlah eritrosit dalam volume
(4,5–5,9 × 1012 sel/L) darah; juga
Betina: 4,1–5,1 × 106 sel/μL menunjukkan anemia, tetapi
(4,1–5,1 × 1012 sel/L) jarang digunakan

Indeks RBC
MCV 80–97,6 m3 / sel (80–97,6 Nilai laboratorium yang banyak
fL/sel) digunakan untuk mengukur
"ukuran" RBC; nilai yang lebih
tinggi menunjukkan
makrositosis dan nilai yang
lebih rendah menunjukkan
makrositosis
MCH Jumlah Hgb per RBC; mungkin
27–33 hal/sel menurun di IDA
MCHC Hgb dibagi dengan Hct; juga
32–36 g/dL (320–360 g/L) rendah dalam IDA
Studi Besi
Besi serum
 Pria 45–160 mcg/dL (8,1–28,6 Mengukur jumlah besi yang
 Wanita mol/L) terikat pada transferin; rendah
feritin serum 30–160 mcg/dL (5,4–28,6 dalam IDA
 Laki-laki mol/L) Ferritin adalah kompleks
protein-besi yang ditemukan di
 Wanita 20–250 ng/mL (20–250 mcg/L; makrofag yang digunakan untuk
45–562 pmol/L) penyimpanan zat besi; rendah
10–150 ng/mL (10–150 mcg/L; dalam IDA
TIBC 22–337 pmol/L) Mengukur kapasitas transferin
untuk mengikat besi; tinggi
220–420 mcg/dL (39,4–75,2 di IDA
TSAT mol/L) TSAT(%) = (serum besi/TIBC)
× 100; saturasi kurang
15%–50% (0,15–0,50) dari 15% (0,15) adalah umum di
IDA
 Tes lainnya
Distribusi sel darah merah 11,5%–14,5% (0,115–0,145) Nilai yang lebih tinggi berarti
lebar (RDW) adanya banyak perbedaan
ukuran sel darah merah; MCV
karena itu kurang dapat
diandalkan
Jumlah retikulosit
 Laki-laki 0,5%-1,5% sel darah merah Harus ditingkatkan pada pasien
(0,005-0,015) yang merespons
Perlakuan
 Wanita 0,5%–2,5% sel darah merah
(0,005–0,025)
Asam folat (plasma) 3,1-12,4 ng/mL atau mcg/L Digunakan untuk menentukan
(7,0–28,1 nmol/L) defisiensi asam folat
Asam folat (RBC) 125–600 ng/mL (283–1360 Digunakan untuk menentukan
nmol/L) defisiensi asam folat
Vitamin B12 180–1000 pg/mL (133–738 Digunakan untuk menentukan
pmol/L) kekurangan vitamin B12
Tingkat EPO 2–25 mIU/mL (2–25 IU/L) Pasien dapat memperoleh
manfaat dari terapi EPO jika
mereka: tingkat anemia dan
EPO normal atau sedikit
meningkat

Terapi Nonfarmakologis
Pengobatan nonfarmakologis utama anemia adalah transfusi sel darah merah. Masalah keamanan, biaya,
dan terbatasnya ketersediaan terapi ini mendukung upaya untuk menetapkan ambang batas "optimal"
untuk pemberian transfusi sel darah merah. Sebuah tinjauan Cochrane menyimpulkan bahwa adalah tepat
untuk menggunakan "pemicu transfusi restriktif pada pasien yang bebas dari penyakit jantung serius".
Para penulis menyimpulkan "pemicu transfusi" yang masuk akal untuk pasien tanpa penyakit
kardiovaskular yang signifikan adalah 7,0 g/dL (70 g/L atau 4,34 mmol/L). Persyaratan Transfusi Dalam
percobaan Perawatan Kritis melaporkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kematian di rumah
sakit antara pasien ditugaskan secara acak untuk mempertahankan kadar Hgb 7,0 hingga 9,0 g/dL (70–90
g/L atau 4,34–5,59 mmol/L) dan 10,0 hingga 12,0 g/dL (100–120 g/L atau 6,21–7,45 mmol/L) . Biasanya,
hanya pasien dengan gejala akut (yaitu, dispnea, nyeri dada) dan konsentrasi Hgb dalam kisaran 7,0
hingga 9,0 g/dL (70-90 g/L atau 4,34-5,59 mmol/L) yang memerlukan transfusi darah.
Anemia dapat dikaitkan dengan pola makan yang rendah zat besi, asam folat, atau vitamin B. Namun, di
Amerika Serikat, pola makan yang kurang gizi jarang menyebabkan anemia. Oleh karena itu,
mengonsumsi makanan yang kaya zat besi, asam folat, atau vitamin B12 harus didorong, tetapi jarang
menjadi satu-satunya modalitas pengobatan. Makanan sumber zat besi, asam folat, dan vitamin B12
tercantum dalam Tabel 66-3.

Table 66–3
Makanan Sumber Zat Besi, Asam Folat, atau Vitamin B12
nutrisi sumber makanan
Besi Daging merah, jeroan, bibit gandum, telur
kuning telur, tiram
 folat asam Sayuran hijau, hati, ragi, buah-buahan
Vitamin B12 Produk sampingan hewan, kacang-kacangan

Terapi Farmakologi
Anemia Defisiensi Besi
Pengobatan awal IDA adalah terapi besi oral yang menyediakan 150 hingga 200 mg zat besi setiap hari.
Banyak produk besi dan bentuk garam yang berbeda tersedia. Tabel 66–4 mencantumkan produk zat besi
oral yang biasa diresepkan dan jumlah zat besi yang disediakan oleh masing-masing.

Table 66–4
Produk Besi Oral dan Kandungan Besi Elemen
Bentuk garam Nama/ Kandungan Zat Besi
merek per Dosis Untuk
Besi sulfat feosol 65-mg/325-mg tablet
60-mg/300-mg tablet
Besi sulfat, N/A 65-mg/200-mg tablet
anhidrat
Glukonat besi Fergon 39-mg/325-mg tablet
37-mg/300-mg tablet
Fumarat besi Feostat 33-mg/100-mg tablet
Polisakarida-besi Niferex, 150-mg/150-mg kapsul
kompleks Ferrex 50-mg/50-mg tablet

Suplementasi zat besi mengatasi anemia dengan mengisi kembali zat besi menyimpan ke tingkat yang
diperlukan untuk produksi dan pematangan sel darah merah. Retikulositosis akan terjadi dalam 7 sampai
10 hari, dan nilai Hgb akan meningkat sekitar 1,0 g/dL (10 g/L atau 0,62 mmol/L) per minggu. Pasien
harus dinilai ulang jika Hgb tidak meningkat sebesar 2,0 g/dL (20 g/L atau 1,24 mmol/L) dalam 3
minggu.
Regimen yang lebih disukai untuk zat besi oral adalah 50 sampai 65 mg zat besi dua sampai tiga dosis
setiap hari dengan perut kosong. Pemberian pada waktu perut kosong (1 jam sebelum atau 2 jam setelah
makan) lebih disukai untuk penyerapan maksimal.
Jika pasien mengalami efek samping GI yang tidak dapat ditoleransi (yaitu, mulas, mual, kembung)
setelah mengonsumsi zat besi saat perut kosong, mereka harus disarankan untuk meminumnya bersama
makanan. Setelah penyerapan, besi mengikat transferin dalam plasma dan diangkut ke otot (untuk
mioglobin), hati (untuk penyimpanan), atau sumsum tulang (untuk produksi sel darah merah).
Toksisitas umum yang terkait dengan zat besi oral termasuk sakit perut, mual, mulas, sembelit, dan tinja
berwarna gelap. Interaksi obat yang berpotensi signifikan secara klinis yang melibatkan produk besi
termasuk fluoroquinolones, tetrasiklin, eltrombopag, dan mikofenolat mofetil. Zat besi menurunkan
penyerapan obat ini. Penyerapan zat besi dipengaruhi oleh keasaman lambung. Data yang terbatas
mendukung obat yang menurunkan keasaman lambung (antasida, penghambat pompa proton, dan
antagonis reseptor H2) dapat mengganggu penyerapan zat besi. Jika pemberian bersamaan tidak dapat
dihindari, untuk meminimalkan efek ini, besi oral harus diberikan setidaknya beberapa jam sebelum atau
setelah obat yang terpengaruh.
Terapi besi parenteral diindikasikan bila pasien tidak dapat mentoleransi formulasi oral, tidak patuh, atau
gagal merespon besi oral karena sindrom malabsorpsi. Enam formulasi besi parenteral tersedia di
Amerika Serikat. Tabel 66–5 memberikan rincian yang berkaitan dengan penggunaan produk ini. Produk
dekstran besi yang tersedia di Amerika Serikat sangat berbeda. Seperti dicatat Dexferrum (produk dengan
berat molekul tinggi [HMW]) dikaitkan dengan insiden yang jauh lebih tinggi dari efek samping yang
mengancam jiwa, biasanya reaksi seperti anafilaksis. Perbedaan yang signifikan dalam keamanan telah
menghasilkan rekomendasi bahwa penggunaan HMW dekstran besi (ID) ditinggalkan. Meskipun infus
dosis total (TDI) bukan metode pemberian yang disetujui di Amerika Serikat, ID dengan berat molekul
rendah disetujui untuk TDI di Eropa. Administrasi
TDI telah terbukti mencapai hasil pasien yang serupa sambil menurunkan biaya. Kompleks natrium ferri
glukonat, sukrosa besi, ferumoxytol, dan ferric carboxymaltose menerima label FDA untuk pengobatan
pasien dengan anemia dan CKD dalam dekade terakhir. Meskipun terjadinya efek samping yang
mengancam jiwa yang disebabkan oleh besi parenteral sangat rendah, tingkat absolut kejadian yang
mengancam jiwa secara substansial lebih tinggi untuk HMW ID. Tabel 66–5 memberikan rincian yang
berkaitan dengan penggunaan produk ini.

Table 66–5
Produk Besi Parenteral
Produk (Nama Maks. Maks. TDI Dosis Uji Kotak Tarif
Merek) Disetujui Infusi Mungki Yg dibutuhkan hitam Absolut
Dosis Nilai n Peringatan LT
(mg)a Murnia ADE/Jutab
Injeksi besi 100 50 Ya Ya Ya 11.3
dekstran mg/menit
(Dexferrum)
Injeksi 100 50 Ya Ya Ya 3.3
dekstran besi mg/menit
(INFed)
Kompleks 125 12,5 Tidak Tidak Tidak 0.9
natrium besi mg/menit
glukonat
(ferrelcit)
Injeksi sukrosa 200 40 Tidak Tidak Tidak 0.6
besi (Venofer) mg/menit
Injeksi 510 30 mg/dtk Tidak Tidak Tidak NR
Ferumoxytol
(Feraheme)
Ferric 750 100 Tidak Tidak Tidak NR
carboxymaltose mg/menit
(Injectafer)

Dosis besi dekstran dihitung dengan persamaan berikut: dosis (mL) = 0,0442 (Hgb yang diinginkan –
Hgb yang diamati) × berat badan + (0,26 × berat badan). Berat badan yang harus digunakan adalah berat
badan tanpa lemak untuk orang dewasa dan anak-anak dengan berat lebih dari 15 kg dan berat badan
sebenarnya untuk anak-anak dengan berat 5 sampai 15 kg. Hemoglobin harus dinyatakan dalam satuan
g/dL (hemoglobin dinyatakan dalam g/L × 0,10, atau mmol/L × 1,61). Dosis dalam miligram dapat
dihitung berdasarkan konsentrasi standar 50 mg unsur besi per mililiter. Informasi peresepan
merekomendasikan pemberian dekstran besi dalam 100 mg alikuot setiap hari sampai dosis total tercapai.
Namun, bukti anekdotal melaporkan bahwa total dosis yang dihitung dapat diberikan dengan aman
selama 4 hingga 6 jam dalam 1 hari. Karena risiko anafilaksis, dosis uji dekstran besi (0,5 mL selama
minimal 30 detik) harus diberikan kepada pasien sebelum dosis pertama dekstran besi. Pasien harus
dipantau untuk tanda-tanda anafilaksis setidaknya 1 jam sebelum memberikan dosis total. Efek samping
lainnya termasuk artralgia, aritmia, hipotensi, pembilasan, dan pruritus.
Vitamin B12 dan Anemia Asam Folat
Anemia akibat kekurangan vitamin B atau asam folat diobati dengan mengganti nutrisi yang hilang. Baik
asam folat dan vitamin B12 sangat penting untuk produksi eritrosit dan pematangan.
Terapi penggantian vitamin B (sianokobalamin) oral dan parenteral sama efektifnya. Vitamin B12 diserap
sepenuhnya setelah pemberian parenteral, sedangkan vitamin B12 oral diserap dengan buruk melalui
saluran GI. Akibatnya, sianokobalamin umumnya diberikan sebagai injeksi intramuskular atau subkutan
1000 mcg/hari selama 1 minggu, diikuti 1000 mcg/minggu selama sebulan atau sampai Hgb menjadi
normal. Terapi pemeliharaan seumur hidup (1000 mcg/bulan) diperlukan untuk pasien dengan anemia
pernisiosa atau reseksi bedah ileum terminal. Jika etiologinya adalah defisiensi diet atau sindrom
malabsorpsi reversibel, pengobatan dapat dihentikan setelah penyebab yang mendasari dikoreksi dan
simpanan vitamin B menjadi normal. Regimen dosis oral yang umum adalah 1000-2000 mcg/hari. Jika
sianokobalamin parenteral digunakan pada awalnya, vitamin B12 oral dapat berguna sebagai terapi
pemeliharaan. Biasanya, resolusi gejala neurologis, hilangnya sel darah merah megaloblastik, dan
peningkatan kadar Hgb terjadi dalam seminggu terapi.
Vitamin B ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dilaporkan termasuk nyeri tempat suntikan,
pruritus, dan ruam. Signifikansi klinis dari penurunan sianokobalamin yang terikat protein terkait dengan
terapi penghambat pompa proton belum ditetapkan.
Dosis efektif asam folat adalah 1 mg/hari per oral. Penyerapan asam folat cepat dan lengkap. Namun,
pasien dengan sindrom malabsorpsi mungkin memerlukan dosis hingga 5 mg/hari. Penyelesaian gejala
dan retikulositosis terjadi dalam beberapa hari setelah terapi dimulai. Biasanya Hgb pasien akan mulai
meningkat setelah 2 minggu terapi dan menjadi normal setelah 2 hingga 4 bulan terapi.
Asam folat ditoleransi dengan baik. Efek samping nonspesifik termasuk reaksi alergi, kemerahan, dan
ruam. Sebuah penelitian kecil yang mengevaluasi efek dosis asam folat 10 mg/hari pada kadar fenitoin
melaporkan penurunan kadar fenitoin pada 3 dari 4 subjek. Namun, terjadinya interaksi ini pada dosis
asam folat 1 mg/hari belum dilaporkan.
Anemia Penyakit Kronis
Penurunan kebutuhan transfusi sel darah merah adalah hasilnya dicapai pada pasien dengan ACD yang
diobati dengan agen perangsang theerythropoietin (ESA). Namun, pada tahun 2007, pelabelan produk
FDA untuk epoetin dan darbepoetin direvisi untuk memasukkan data baru yang mendokumentasikan
masalah keamanan. Selanjutnya, Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) menerapkan
pedoman penentuan cakupan ESA yang lebih ketat. Pada tahun 2010, FDA menerapkan evaluasi risiko
dan strategi mitigasi (REMS) untuk ESA yang diberikan untuk mengobati pasien dengan kanker yang
menjalani kemoterapi. Tabel 66-6 merangkum rejimen dosis berlabel FDA untuk pasien yang anemia
terkait dengan kemoterapi kanker, CKD, atau pengobatan AZT.

Table 66–6
 Produk dan dosis untuk anemia ( ESA )
Epoetin-α (Epogen, Procrit)
Darbepoetin-α (Aranesp)
Kanker/kemoterapi 150 unit/kg SC atau IV tiga kali
2.25 mcg/kg SC atau IV seminggu
Regimen dosis seminggu sekali
40.000 unit SC atau IV seminggu
500 mcg/kg SC atau IV dosis tetap
sekali setiap 3 minggu
CKD regimen dosis 50-100 unit/kg SC atau IV tiga kali
0.45 mcg/kg SC atau IV seminggu
seminggu sekali
0.75 mcg/kg SC atau IV setiap 2
minggu sekali
0.45 mcg/kg SC atau IV setiap 4
minggu sekali
pengobatan AZT 100 unit/kg SC atau IV tiga kali Tidak direkomendasikan
(zidovudin) / HIV seminggu
infeksi
regimen dosis

Anemia Akibat Kemoterapi pada Penderita Kanker Epoetin, EPO manusia rekombinan, dan darbepoetin,
analog EPO sintetis, mengikat reseptor EPO pada sel prekursor RBC di sumsum tulang dan menghasilkan
peningkatan produksi RBC. Darbepoetin berbeda dari epoetin karena merupakan protein glikosilasi dan
menunjukkan waktu paruh yang lebih lama, memungkinkan interval pemberian dosis yang lebih lama.
Pedoman praktik klinis menganggap epoetin dan darbepoetin sebagai terapi yang setara. KONSEP
UTAMA ESA hanya boleh digunakan untuk mencegah transfusi dan tidak boleh dimulai kecuali jika
hemoglobin kurang dari 10,0 g/dL (100 g/L, 6,21 mmol/L) dan kemoterapi direncanakan untuk minimal
dua bulan tambahan. Regimen dosis berlabel ESA untuk pengobatan pasien yang menerima kemoterapi
dirangkum dalam Tabel 66-6.
Data hasil pascapemasaran mendokumentasikan bahwa pasien yang diberikan ESA mengalami
peningkatan kejadian trombotik dan kelangsungan hidup bebas perkembangan dan keseluruhan yang
lebih pendek. ESA meningkat pada kematian studi (rasio bahaya gabungan [cHR] 1,17; interval
kepercayaan 95% [CI] 1,06-1,30) dan kelangsungan hidup keseluruhan yang memburuk (cHR 1,06; 95%
CI 1,00-1,12). Ini sesuai dengan peningkatan risiko kematian sebesar 17% untuk pasien yang diobati
dengan ESA saat studi dan peningkatan 6% secara keseluruhan. Berdasarkan data ini, FDA merevisi
pelabelan produk ESA, membatasi pemberiannya pada pasien dengan anemia akibat kemoterapi tanpa
tujuan penyembuhan. Pembaruan 2010 dari pedoman praktik klinis American Society of Clinical
Oncology/American Society of Hematology tentang penggunaan ESA pada pasien dengan kanker
mengadopsi rekomendasi FDA untuk penggunaan ESA yang lebih ketat pada pasien dengan kanker.
CMS menerbitkan kriteria cakupan yang lebih ketat untuk pengobatan ESA anemia yang terkait dengan
kemoterapi kanker pada tahun 2008. Pasien harus dipantau setiap 4 minggu. Jika Hgb tidak meningkat 1,0
g/dL (10 g/L, 0,62 mmol/L) setelah 4 minggu dan tetap kurang dari 10,0 g/dL (100 g/L, 6,21 mmol/L),
peningkatan dosis satu kali dari 25% sudah sesuai. Jika Hgb meningkat lebih dari 1,0 g/dL (10 g/L, 0,62
mmol/L), atau lebih dari 10,0 g/dL (100 g/L, 6,21 mmol/L), ESA harus dihentikan. Pada 8 minggu jika
Hgb telah meningkat sebesar 1 g/dL (10 g/L, 0,62 mmol/L) tetapi tetap kurang dari 10,0 g/dL (100 g/L,
6,21 mmol/L), dilanjutkan pemberian ESA. Namun, jika setelah 8 minggu Hgb gagal meningkat sebesar 1
g/dL (10 g/L, 0,62 mmol/L), pembayaran terapi CMS tidak ditanggung. CMS mencakup terapi ESA
hingga 8 minggu setelah selesainya kemoterapi untuk pasien yang mencapai respons
Defisiensi besi “fungsional” terjadi ketika total simpanan besi normal atau meningkat tetapi gangguan
homeostasis besi mencegah penggunaan besi yang disimpan untuk eritropoiesis.
Defisiensi besi “Fungsional” telah dijelaskan pada pasien dengan ACD. Oleh karena itu, sangat penting
bahwa pasien yang memulai terapi ESA memiliki studi laboratorium yang dilakukan untuk menilai
simpanan zat besi. Jika hasil mendokumentasikan pasien memiliki simpanan zat besi yang kurang
optimal, terapi penggantian zat besi diindikasikan.
Anemia Karena CKD
Anemia sering terjadi pada pasien dengan CKD. Pengobatan dini anemia pada pasien dengan CKD pada
dialisis telah dikaitkan dengan perkembangan penyakit yang lebih lambat dan risiko kematian yang lebih
rendah. Sangat penting untuk mengevaluasi dan mengobati anemia pada pasien sebelum mereka
berkembang ke stadium 5 CKD (laju filtrasi glomerulus [GFR] kurang dari 15 mL/menit/1,73 m2 [0,14
mL/s/m2]).
Pasien dengan CKD biasanya mengalami anemia normositik, normokromik sebagai akibat dari defisiensi
EPO. Namun, pemeriksaan menyeluruh anemia harus dilakukan untuk menyingkirkan etiologi lain.
Apapun, terapi ESA efektif dalam mengobati anemia CKD. Pembaruan Rekomendasi Praktek Klinis
Yayasan Ginjal Nasional 2007 merekomendasikan kisaran target Hgb 11,0 hingga 12,0 g/dL (110-120
g/L atau 6,83-7,45 mmol/L) pasien indialisis dan nondialisis. Namun, pada Juni 2011, FDA memberi tahu
penyedia layanan kesehatan bahwa kisaran target Hgb pada pasien dengan CKD diturunkan menjadi 11,0
g/dL (110 g/L atau 6,83 mmol/L) pada pasien yang menjalani hemodialisis dan menjadi 10,0 g/dL ( 100
g/dL atau 6,21 mmol/L) pada pasien CKD yang tidak menjalani hemodialisis. Revisi ini diadopsi untuk
mengurangi risiko kejadian kardiovaskular yang merugikan yang serius. Regimen dosis berlabel ESA
untuk pasien dengan CKD dirangkum dalam Tabel 66-6.
Meskipun defisiensi EPO adalah penyebab utama anemia CKD, defisiensi besi juga dapat terjadi.
Simpanan besi pada pasien dengan CKD harus dipertahankan sehingga saturasi transferin lebih besar dari
20% (0,20) dan feritin serum lebih besar dari 100 ng/mL (100 mcg/L atau 225 pmol/L). Jika simpanan zat
besi tidak dijaga dengan tepat, epoetin atau darbepoetin tidak akan efektif. Sebagian besar pasien CKD
akan membutuhkan suplementasi zat besi.
Anemia Akibat Zidovudine pada Pasien Terinfeksi HIV
Uji klinis awal yang mengevaluasi kemanjuran AZT pada pasien HIV mencatat bahwa hampir 50%
pasien yang diobati dengan AZT mengalami anemia yang memerlukan transfusi sel darah merah.
Selanjutnya, hasil dari berbagai uji klinis melaporkan bahwa epoetin menghasilkan penurunan yang
signifikan secara statistik dalam kebutuhan transfusi untuk pasien dengan kadar EPO serum kurang dari
500m Unit/mL (500 U/L). Saat ini, epoetin memiliki indikasi berlabel untuk pengobatan anemia pada
pasien dengan kadar EPO kurang dari 500 m Unit/mL (500 U/L) dan dosis AZT kurang dari 4200
mg/minggu.
EVALUASI HASIL
Pasien harus dipantau untuk respon Hgb, gejala resolusi, dan efek samping pada interval yang tepat, dan
rejimen pengobatan disesuaikan. Tujuan terapi anemia adalah untuk memperbaiki etiologi yang
mendasari anemia, menormalkan Hgb, dan mengurangi gejala yang terkait.

 Untuk memastikan respons pasien dengan IDA, pantau CBC dengan perhatian khusus terhadap
terjadinya retikulositosis dan pemeriksaan zat besi.
 Peningkatan Hgb 1,0 g/dL (10 g/L atau 0,62 mmol/L) per minggu diinginkan pada pasien dengan
IDA. Evaluasi kembali pasien dengan peningkatan kurang dari 2,0 g/dL (20 g/L atau 1,24
mmol/L) dalam 3 minggu.
 Untuk pasien dengan defisiensi asam folat, pantau Hgb secara berkala dan evaluasi kembali
pasien yang gagal menormalkan kadar Hgb setelah 2 bulan terapi. Untuk pasien dengan defisiensi
vitamin B, pantau resolusi gejala neurologis (yaitu, kebingungan dan parestesia), jika ada, dan
kadar Hgb setiap minggu sampai kadarnya normal.
 Untuk pasien yang diobati dengan kemoterapi, mulai ESA pengobatan bila kadar Hgb kurang dari
10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L) dan pantau kadar Hgb setiap minggu. Jika Hgb
 peningkatan melebihi 1,0 g/dL (10 g/L atau 0,62 mmol/L) atau melebihi 10,0 g/dL (100 g/L atau
6,21 mmol/L), pertahankan terapi sampai kadarnya turun di bawah 10,0 g/dL (100 g/dL) L atau
6,21 mmol/L). Mulai ulang ESA pada dosis terendah yang cukup untuk mengurangi transfusi.
 Untuk pasien dengan CKD yang menjalani dialisis, mulai pengobatan ESA ketika kadar Hgb
kurang dari 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L) dan pantau kadar Hgb setiap minggu. Jika
kadar Hgb mendekati atau melebihi 11,0 g/dL (110 g/L atau 6,83 mmol/L), kurangi atau tahan
dosis lebih lanjut hingga kadarnya turun di bawah 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L). Mulai
ulang ESA pada dosis terendah yang cukup untuk mengurangi transfusi.
 Untuk pasien dengan CKD yang tidak menjalani dialisis, mulai pengobatan ESA saat kadar Hgb
kurang dari 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L) dan pantau kadar Hgb setiap minggu. Jika
kadar Hgb melebihi 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L), kurangi atau tahan dosis lebih lanjut
hingga kadarnya turun di bawah 10,0 g/dL (100 g/L atau 6,21 mmol/L). Mulai ulang ESA pada
dosis terendah yang cukup untuk mengurangi transfusi.