FORMULIR PERMINTAAN BARANG

Dari Sarana dan Prasarana Bidang Medis Pemasaran

Penunjang Medis Bid. Umum & ADM Keuangan
Lainnya ………………………………

NO NAMA BARANG TIPE BARANG STOCK RUANGAN SATUAN JUMLAH BARANG

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pekanbaru, …..……….……………… 20 ……
Diserahkan oleh, Diterima oleh, Disetujui Oleh, Diminta Oleh,

…………………………… …………………………… …………………………… ………………………………

FORMULIR PERMINTAAN BARANG

Dari Sarana dan Prasarana Bidang Medis Pemasaran
Penunjang Medis Bid. Umum & ADM Keuangan
Lainnya ………………………………

NO NAMA BARANG TIPE BARANG STOCK RUANGAN SATUAN JUMLAH BARANG

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Pekanbaru, …..……….……………… 20 ……
Diserahkan oleh, Diterima oleh, Disetujui Oleh, Diminta Oleh,

…………………………… …………………………… …………………………… ………………………………

 RUMAH SAKIT BINA KASIH RUMAH SAKIT BINA KASIH
Jalan Samanhudi No. 3 - 5 Jalan Samanhudi No. 3 - 5
Telp. 0761 - 21718, 32195 - Fax. 0761 - 28803 Telp. 0761 - 21718, 32195 - Fax. 0761 - 28803
Pekanbaru - Riau Pekanbaru - Riau

FORMULIR PERMINTAAN AMPLOP FORMULIR PERMINTAAN AMPLOP

Dari Sarana Bidang Medis Pemasaran Dari Sarana dan Prasarana Bidang Medis Pemasaran
Penunja Bid. Umum & ADM Keuangan Penunjang Medis Bid. Umum & ADM Keuangan
Lainnya ……………………………………. Lainnya …………………………………….

Jumlah Jumlah
No Tgl. Permintaan Tgl. Diberikan Ukuran Satuan No Nama Barang Tipe Barang Ukuran Satuan
Barang Barang
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10
 BLANKO KLAIM UANG

NO. URAIAN/ KEPERLUAN TANGGAL JUMLAH KETERANGAN

Pekanbaru, …………………………… 2017

Dibayarkan Oleh, Diminta Oleh,

………………………………… …………………………………………………

BLANKO KLAIM UANG

NO. URAIAN/ KEPERLUAN TANGGAL JUMLAH KETERANGAN

Pekanbaru, …………………………… 2017

Dibayarkan Oleh, Diminta Oleh,

………………………………… …………………………………………………
 PT. BINA KASIH PEKANBARU PT. BINA KASIH PEKANBARU
RUMAH SAKIT BINA KASIH RUMAH SAKIT BINA KASIH
PEKANBARU - RIAU PEKANBARU - RIAU

FORMULIR PERMINTAAN BARANG FORMULIR PERMINTAAN BARANG

Dari Sarana dan Prasarana Bidang Medis Marekting Dari Sarana dan Prasarana Bidang Medis Marekting
Penunjang Medis Bid. Umum & ADM Keuangan Penunjang Medis Bid. Umum & ADM Keuangan
Lainnya ……………………………………. Lainnya …………………………………….

STOK JLH STOK JLH

NO. NAMA BARANG SATUAN KET NO. NAMA BARANG SATUAN KET
RUANGAN DIMINTA RUANGAN DIMINTA
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Pekanbaru, …….…….………… 20 ….. Pekanbaru, …….…….………… 20 …..

Diminta Oleh, Disetujui Oleh, Diminta Oleh, Disetujui Oleh,
 RUMAH SAKIT BINA KASIH PEKANBARU
FORMULIR PERMINTAAN AMPLOP

DARI UNIT KERJA : ……………………………………………………

BULAN : ………………………………………….. 20 .….

BANYAKN DIKETAHUI DIBERIKAN DITERIMA

NO TANGGAL DIMINTA OLEH
YA KARU/ KA. UNIT OLEH OLEH

10

11

12

13

14

15

16

17

18