Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Pati
Di Pati

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Annisa Ainur Rifqy
No. SIPA : DINKES/449/005/I/2019
No. SIA : DPMPTSP/440/08/IV/2019
Tempat, tanggal lahir : Pati, 21 November 1994
Alamat Rumah : Sunggingwarno Rt 04/ Rw 02 Kec.Gabus, Kab.Pati
Pendidikan terakhir : Apoteker
Dengan ini mengajukan pencabutan surat ijin praktik apoteker (SIPA) pada :
Nama Apotek : Fastabiq Sehat PKU Muhammadiyah
Alamat : Jl. Raya Pati-Tayu km.03 Tambaharjo Pati

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik pada sarana apotek tersebut di atas. Demikian surat
permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pati, 31 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

(apt. Annisa Ainur Rifqy, S.Farm.)