Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Traumatologi Gigi 2005; 21: 80–92 Hak Cipta Blackwell Munksgaard 2005

Seluruh hak cipta

TRAUMATOLOGI GIGI

Hasil setelah replantasi gigi permanen avulsi.

I. Pertimbangan Endodontik
1 2
Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Hasil setelah replantasi gigi Yango Pohl , Andreas Filippi ,
3
permanen avulsi. I. Pertimbangan Endodontik. Penyok Horst Kirschner
Traumatol 2005; 21: 80–92. Blackwell Munksgaard, 2005. 1
Departemen Bedah Mulut, Universitas Bonn, Jerman;
2
Departemen Bedah Mulut, Radiologi Mulut
dan Pengobatan Mulut, Universitas Basel,
Abstrak – Pasca avulsi dan replantasi, gigi berisiko terkena infeksi Swiss; 3Universitas Giessen, Jerman
dan infeksi terkait resorpsi (IRR). Perubahan warna yang parah pada
mahkota gigi dan fraktur akar servikal sering terjadi.
Studi ini menyajikan data tentang komplikasi terkait endodontik
dari gigi avulsi yang direplantasi setelah perawatan endodontik
ekstraoral. Aspek periodontal akan dibahas pada bagian kedua
dari publikasi ini. Dua puluh delapan gigi permanen pada 24
pasien berusia tujuh sampai 17 tahun ditanam kembali setelah
avulsi. Semua gigi dapat dievaluasi. Pada semua gigi dilakukan
perawatan endodontik ekstraoral dengan insersi retrograde pasak
keramik atau titanium. Rata-rata periode pengamatan adalah 31,2
bulan (median: 24,1 bulan). Sembilan gigi sembuh dengan
ligamen peridontal fungsional (PDL) (penyembuhan fungsional,
FH), 19 gigi menunjukkan penggantian resorpsi (RR), yang
digantikan oleh IRR pada tiga gigi setelah periode pengamatan
lebih dari 14 bulan. Diagnosis ditetapkan untuk resorpsi tunneling
(satu kasus) dan resorpsi serviks didahului oleh RR lengkap (dua
kasus). Tidak ada IRR awal yang diamati. Keenam gigi yang
diselamatkan dalam kondisi fisiologis (media kultur sel dari kotak
penyelamat gigi) menunjukkan FH. Perubahan warna mahkota
gigi atau komplikasi lain (fraktur akar servikal, fraktur pasak)
tidak diamati. Tidak ada perbedaan hasil penyembuhan gigi
imatur dan matur yang berbeda dengan penelitian sebelumnya.
Temuan ini dijelaskan dengan protokol perawatan endodontik Kata kunci: perawatan endodontik
yang berbeda. Perawatan endodontik ekstraoral dengan insersi ekstraoral; komplikasi endodontik;
retrograde pasak mencegah IRR dini dan meminimalkan insiden resorpsi terkait infeksi; perubahan
warna mahkota; fraktur akar servikal
IRR secara keseluruhan. Metode ini tidak mempengaruhi
penyembuhan periodontal secara negatif. Karena ada keuntungan Dr Yango Pohl, Departemen Bedah
Mulut, Welschnonnenstr. 17, D-
lebih lanjut (tidak ada perubahan warna, tidak ada fraktur akar, 53111 Bonn, Jerman Tel.: +49 228
pasien tidak terlibat, lebih sedikit radiografi, lebih sedikit 287 2407 Faks: +49 228 287 2653
konsumsi waktu, lebih sedikit biaya) metode ini email: ypohl@uni-bonn.de
direkomendasikan pada gigi yang diisolasi sebelum replantasi. Diterima 13 Mei 2004
Terutama gigi yang belum matang mendapat keuntungan dari
pencegahan komplikasi.
penyimpanan yang tidak memadai dari gigi yang
diisolasi. Di bagian kedua dari publikasi ini
masalah ini dan peran dari
Pada gigi yang direplantasi kerusakan parah pada
ligamen periodontal dan tidak adanya infeksi akan
menyebabkan resorpsi penggantian (RR) dan
ankilosis. Pada gigi avulsi, kerusakan pada ligamen
peridontal (PDL) sebagian besar disebabkan oleh
 rinci (1). Yang kritis adalah kondisi endodontik.
Pulpa nekrotik sering akan terinfeksi. Ketika
tubulus dentin dibuka pada aspek periodontal oleh
media penyimpanan fisiologis yang terdapat dalam resorpsi akibat kerusakan pada
kotak penyelamat gigi serta penggunaan terapi
antiresorptif-regeneratif (ART) akan dibahas secara
80

Infeksi PDL pada saluran pulpa akan menyebabkan
infeksi terkait resorpsi (IRR, sebelumnya bernama
inflammatory resorption) yang terjadi beberapa hari
setelah replantasi. Perawatan endodontik yang
memadai dapat menghentikan perkembangan
komplikasi ini. Seperti yang direkomendasikan oleh
sebagian besar penulis dan masyarakat yang berbeda,
perawatan endodontik harus dilakukan sekitar 7-10
hari setelah replantasi pada gigi di mana
revaskularisasi pulpa setelah replantasi tidak dapat
diharapkan (2-9).
Pada gigi yang direplantasi, prosedur teknis
perawatan saluran akar konvensional sulit dan
sangat menuntut. Pengisian saluran akar tidak
hanya harus memberikan segel yang rapat pada
apeks tetapi juga sepanjang akar (10). Dalam studi
klinis pada 110 gigi avulsi dan replantasi, 39 gigi
(35,5%) menunjukkan IRR. Dari jumlah tersebut,
31 gigi dicabut secara total, dan 22 gigi dicabut
dalam tahun pertama setelah replantasi (11). Pada
bagian kedua dari penelitian tersebut, dari total 51
gigi yang dicabut pada 22 gigi diberikan data yang
tepat tentang perawatan endodontik (ekstraoral,
tunda, tidak ada) serta pada jenis penyembuhan dan
periode retensi. Dengan penundaan atau tanpa
perawatan endodontik 10 dari 11 gigi menunjukkan
IRR dan juga 10 dari 11 gigi dicabut dalam tahun
pertama, dan satu gigi setelah 2 tahun (median: 3
bulan). Dengan perawatan endodontik segera
(ekstra-oral) enam dari 11 gigi menunjukkan IRR
dan semua gigi memiliki tingkat retensi setidaknya
24 hingga 144 bulan (median: 45 bulan). Ketika
diperiksa secara histologis, lokasi IRR berkorelasi
dengan sisa-sisa jaringan pulpa di dalam saluran
akar (12). Dalam studi klinis yang sebenarnya pada
gigi avulsi yang akarnya diisi dengan cara
konvensional setelah replantasi, kejadian IRR
adalah 30% (13), 27-37% tergantung pada tahap
perkembangan akar (14), dan 25-39,1%, tergantung
pada waktu terapi saluran akar (15) (Tabel 1).
Pada gigi matur, aplikasi sementara kalsium
hidroksida ke dalam saluran akar direkomendasikan
untuk mengobati infeksi endodontik. Durasi
pengobatan ini dibahas secara berlawanan (16).
Pengisian akar yang pasti menggunakan teknik
endodontik yang disetujui melengkapi terapi. Gigi
imatur dapat direvaskulasi setelah replantasi.
Tabel 1. Tingkat penyembuhan setelah replantasi gigi permanen avulsi (dalam %)
Andreasen dan Hjo¨rting-Hansen (1966) (11)
Andreasen dkk. (1995) (14)
Boyd dkk. (2000) (13)
Pohl dkk. (2004) (penelitian ini)
FH, penyembuhan fungsional; rumit.; komplikasi/penyembuhan non-fungsional; RR, resorpsi pengganti; IRR, resorpsi terkait infeksi; IRR/rumit., tingkat IRR
Avulsi gigi: pertimbangan endodontik
Tergantung pada lebar foramen apikal dan panjang
pulpa, kemungkinan revaskularisasi adalah sekitar
10-50% pada gigi yang avulsi dan replantasi (17).
Dalam kasus nekrosis pulpa, pemberian kalsium
hidroksida digunakan untuk mengobati infeksi
endodontik dan untuk menginduksi pembentukan
penghalang jaringan keras apikal (apexification).
Waktu yang dibutuhkan untuk apeksifikasi adalah
beberapa bulan sampai dengan 2 tahun (18, 19).
Penggunaan kalsium hidroksida pada gigi yang
direplantasi menghasilkan insiden yang lebih tinggi
(20, 21) dan perkembangan (22) RR. Insiden
kehilangan gigi yang lebih tinggi dan harapan
kelangsungan hidup yang lebih rendah dilaporkan
ketika perawatan endodontik masih dalam fase
sementara dibandingkan dengan gigi dengan
perawatan endodontik lengkap (23). Insidensi IRR
secara signifikan lebih tinggi pada gigi imatur
dibandingkan pada gigi dewasa (14). Penggunaan
kalsium hidroksida dianggap melemahkan
ketahanan terhadap fraktur akar servikal (24).
Tingkat komplikasi ini sangat tinggi pada gigi
imatur 'luxated'. Tergantung pada perkembangan
akar, hal itu terjadi pada 28-77% dari gigi yang
dirawat, dan sebagian besar dalam tahun pertama
setelah permulaan perawatan (25).
Perubahan warna mahkota sering terjadi pada
gigi yang direplantasi. Perubahan warna diamati
pada 58,3% gigi avulsi dan replantasi (26), dan
34,9% menunjukkan perubahan warna parah (27).
Gigi ini membutuhkan perawatan mahal lebih
lanjut seperti pemutihan internal, veneer atau
mahkota (26-28). Pemutihan internal dapat memicu
resorpsi akar servikal (29-36), terutama pada gigi
yang mengalami trauma (30, 32). Dalam
pengamatan jangka panjang keberhasilan
pemutihan diberikan antara <50 dan 90% (28, 29,
31).
Perawatan endodontik ekstraoral mencegah
pembentukan IRR pada hewan percobaan (37-41).
Namun demikian hal itu tidak dianjurkan oleh
sebagian besar penulis dan masyarakat kedokteran
gigi (2-9, 16). Perhatian utama pada perawatan
endodontik ekstraoral adalah kerusakan tambahan
pada ligamen periodontal oleh periode ekstraoral
yang berkepanjangan, oleh prosedur pengisian akar
ekstraoral serta oleh bahan pengisi akar itu sendiri.
Dalam dua percobaan hewan jangka pendek, ada
tingkat ankilosis yang sedikit lebih tinggi pada gigi
yang diekstraksi dan direplantasi dengan gigi
ekstraoral tetapi
FH rumit. RR IRR IRR/rumit.
24.5 75.5 40.0 35.5 47.0
28.5 71.5 41.8 29.8 41.6
36.0 64.0 34.0* 30.0 46.9
32.1 67.9 57.1 10.7 15.8
dirujuk ke komplikasi.
*Kasus tanpa IRR tambahan.

81
Pohl dkk. preparasi lengkap saluran akar. Pada gigi yang belum
matang reseksi diadopsi dengan panjang akar.
pengisian akar konvensional dibandingkan dengan Kemudian saluran akar dipreparasi dengan bur dari
gigi arah retrograde (Gbr. 2), dimulai dengan diameter
ditanam kembali tanpa perawatan endodontik (40, terkecil (1,6 mm). Preparasi dilebarkan (diameter
41). berturut-turut: 2,0, 2,5 dan 3,0 mm) sampai diperoleh
Dalam penelitian lain ditunjukkan bahwa ankilosis ketebalan sisa dentin sekitar 0,3-0,5 mm.
adalah
ditutupi oleh IRR (42) dan bahwa 8 minggu terlalu
singkat
untuk pernyataan tentang penetapan pasti RR
(38). Studi direvisi secara kritis di tempat lain
(43).
Perawatan endodontik ekstraoral segera dengan
penyisipan retrograde pasak yang terbuat dari
keramik atau titanium (44-46) terbukti mencegah
pembentukan IRR (43) dan tidak mengganggu
penyembuhan periodontal (1, 43, 47, 48) dalam
jangka panjang. istilah studi klinis. Di klinik kami,
protokol standar pada gigi terisolasi yang akan
ditransplantasikan ulang atau ditransplantasikan
dan di mana nekrosis pulpa dapat diprediksi (44-
46). Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengevaluasi hasil klinis dan radiografi pada gigi
avulsi yang direplantasi setelah insersi post
ekstraoral retrograde sehubungan dengan
komplikasi terkait infeksi, ankilosis, perubahan
warna mahkota, dan fraktur akar atau pasak.

Bahan dan metode

Protokol perawatan standar mengenai upaya

meningkatkan penyembuhan periodontal pada gigi
avulsi dan replantasi akan dijelaskan secara rinci di
bagian kedua dari publikasi ini (1).

Perawatan endodontik ekstraoral

Menurut metode yang dijelaskan oleh KIRSCH-
NER (44-46) gigi avulsi dirawat secara endodontik
dengan insersi retrograde ekstraoral dari pasak
yang terbuat dari aluminium-oksida-keramik
(Cerasiv, Ploch-ingen, Jerman, tidak lagi tersedia)
atau titanium ( RetroPost , Brasseler/Komet,
Lemgo, Jerman). Gigi imatur hanya dikenakan
perawatan endodontik segera ini ketika fase kering
ekstraoral melebihi 15 menit dan/atau penyimpanan
dalam media yang tidak fisiologis melebihi 30
menit (1). Namun, baru-baru ini mulai juga
merawat gigi imatur yang diselamatkan secara
fisiologis dengan perawatan endodontik ekstraoral.
Gigi yang diisolasi ditahan dengan forsep secara
eksklusif pada mahkotanya. Perawatan diambil untuk
tidak menyentuh akar untuk menghindari kerusakan
mekanis pada periodonsium. Ujung akar direseksi
dengan cakram yang secara otomatis didinginkan oleh
saline isotonik steril (Gbr. 1). Pada gigi matur, reseksi
terdiri dari sekitar 3-5 mm untuk menghilangkan
percabangan apikal dan untuk memungkinkan

Gbr. 1. Reseksi ujung akar dengan disk yang didinginkan
untuk menghilangkan percabangan apikal. Cabang-cabang
forsep tidak boleh mengubah permukaan akar dan ditempatkan
secara eksklusif pada email.
82
Gbr. 3. Jaringan pulpa dari tanduk pulpa ditempelkan pada titik
kertas yang digunakan dalam gerakan memutar.
Gbr. 2. Preparasi saluran akar dengan bur yang didinginkan
secara intensif dari arah retrograde.
di lokasi reseksi. Preparasi mencapai melampaui
cemento-enamel junction ke mahkota. Selama
preparasi saluran akar, bur digunakan dalam tindakan
intermiten: setelah fase pemuatan sekitar 1 detik, bur
ditarik keluar dari saluran akar sepenuhnya untuk
memungkinkan akses media pendingin ke ujung bur.
Pendinginan intensif dengan saline isotonik steril
(suhu kamar) diberikan oleh sistem pompa otomatis
yang terpasang pada alat genggam. Dengan demikian
permukaan akar juga dibilas secara efektif. Setelah
persiapan, tiang-tiang itu dicoba dan dipersingkat
dengan panjang yang diinginkan. Ini dimaksudkan
agar proyeksi apikal pasak harus membentuk panjang
akar yang normal (Gbr. 4). Irigasi agresif (H2HAI2,
NaOCl, Acids) dapat keluar dari saluran akar dan
merusak PDL, mereka mungkin tidak pernah
digunakan pada gigi yang diisolasi. Saluran akar yang
telah dipreparasi dikeringkan dengan paper point yang
disterilkan dengan diameter berbeda (ISO 80-140).
Dengan memutar titik-titik kertas sisa-sisa jaringan
pulpa di tanduk pulpa dapat dihilangkan dalam
beberapa kasus (Gbr. 3). Pos disemen dengan sealer
(Gbr. 4). Dalam beberapa kasus fundus alveolus
adalah
Gambar 4. Pasak titanium dimasukkan ke dalam saluran akar.
Panjang gigi normal, akhirnya sedikit overextension 1-2 mm,
ditetapkan.
diperlebar dengan bur untuk memenuhi diameter
tiang. Waktu maksimum tanpa pelembaban aktif
adalah sekitar 2-3 menit selama pengeringan saluran
akar dengan paper point steril, aplikasi sealer, insersi
pasak dan setting awal sealer. Selama periode
residual, yaitu penggantian bur atau preparasi
alveolus, gigi tetap lembab dengan penyimpanan
sementara dalam saline. Sejak ketersediaan (1995)
media kultur jaringan dari kotak penyelamat gigi
(Dentosafe, Dentosafe GmbH, Iserlohn, Jerman) (49-
51) digunakan sebagai media penyimpanan untuk
menerapkan efek rekondisi yang diasumsikan pada
sel-sel PDL yang mungkin rusak.
(1). Semua perawatan endodontik selesai dalam waktu
10-30 menit, terutama tergantung pada jumlah foto
yang diambil. Tidak ada kasus yang dicoba untuk
menghilangkan kemungkinan sisa jaringan pulpa yang
tertinggal di kamar pulpa melalui akses palatal intra
atau pasca operasi. Zat mahkota dibiarkan utuh.
Belat dan tindak lanjut pasca operasi
Setelah replantasi, splint yang tidak kaku dipasang
selama 1-3 minggu. Bidai braket dan, karena
 Avulsi gigi: pertimbangan endodontik
2000, titanium trauma splint (TTS, Medartis, Basel,
Swiss) digunakan. Segera setelah bidai radiografi
intraoral diambil. Selama kontrol rutin pasien
diperiksa dengan radiografi intraoral dan klinis.
Suara perkusi, mobilitas gigi, nilai Periotest
(Medizin-technik Gulden, Bensheim, Germany),
posisi gigi dalam hubungannya dengan gigi
tetangga, reaksi terhadap palpasi dan perkusi,
kedalaman poket dan semua perubahan patologis
(fistula, nyeri, pembengkakan) dicatat. Perubahan
patologis radiografi dinilai.
Klasifikasi penyembuhan pasca operasi
Penyembuhan pasca operasi diklasifikasikan
sebagai resorpsi penggantian (RR)/ankilosis ketika
gigi menunjukkan satu atau lebih kriteria berikut:
nada perkusi tinggi, nilai Periotest vertikal negatif,
tidak ada mobilitas, infraposisi progresif,
kehilangan ruang periodontal secara radiografik
atau penggantian tulang dari zat akar.
Penyembuhan diklasifikasikan sebagai infeksi
ketika ada tanda-tanda klinis infeksi
(pembengkakan, nyeri, fistula, kepekaan terhadap
perkusi dan palpasi) dan/atau radiografi intraoral
menunjukkan lokasi dengan radiolusensi periapikal
(periodontitis apikal) atau sepanjang permukaan
akar lateral. IRR). Subtipe IRR diklasifikasikan
Pohl dkk.
Data dikumpulkan dalam database Microsoft
Access. Untuk evaluasi statistik program komputer
SPSS 10.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)
digunakan. Tabulasi silang dengan uji chi-kuadrat
dan analisis regresi linier dilakukan.
Hasil
Total 28 gigi permanen avulsi pada 24 pasien yang
direplantasi setelah perawatan endodontik
ekstraoral, dan semua gigi dapat dievaluasi (Tabel
2). Usia rata-rata pasien adalah 10,3 tahun (±2,6,
7,1-17,3, median: 9,7). Untuk perawatan
endodontik terutama pasak dengan diameter 2,5
dan 3,0 mm dimasukkan. Tiang yang terbuat dari
keramik (hingga 1998) dan titanium (sejak 1996)
digunakan masing-masing pada sembilan gigi dan
19 gigi. Sebagai sealer Diaket (Espe, See-feld,
Jerman), Sealapex (Kerr, Karlsruhe, Ger-many) dan
campuran Fixodont (De Trey Dentsply, Konstanz,
Jerman) dan Jodoform (Synopharm, Barsbu¨ttel,
Jerman) digunakan . Sembilan ahli bedah yang
berbeda melakukan perawatan, pengalaman
profesional mulai dari 0,21 hingga
Tabel 2. Avulsi gigi insisivus permanen pada pasien yang sedang tumbuh dan replantasi setelah perawatan endodontik
ekstraoral segera (insersi retrograde pasak). Faktor terkait pasien, trauma, dan pengobatan serta hasil penyembuhan
sebagai IRR awal (e-IRR), tunneling IRR (t-IRR)
dan RR lengkap yang dilanjutkan dengan resorpsi
serviks (cRR-CR). Klasifikasi tersebut akan
dijelaskan pada hasil dan pembahasan.
Penyembuhan diklasifikasikan sebagai
penyembuhan fungsional (FH; penyembuhan
normal, fungsi fisiologis) ketika komplikasi terkait
infeksi dan ankilosis / RR dapat disingkirkan
dengan pemeriksaan. Kriterianya adalah tonus
perkusi normal, nilai Periotest vertikal positif, tidak
ada penurunan mobilitas, tidak ada infraposisi,
pembentukan ruang radiolusen di sekitar akar
autologus dan post aloplastik, tidak ada tanda klinis
dan radiografi untuk infeksi.
Pemilihan kasus
Semua pasien dengan avulsi gigi depan permanen
atas berusia hingga 18 tahun dan dirawat dengan
replantasi setelah perawatan endodontik ekstraoral
antara tahun 1990 dan 2000 di Departemen Bedah
Mulut Universitas Giessen dan antara tahun 2001
dan 2003 di departemen Bedah Mulut di
Universitas Bonn dievaluasi. Hanya gigi yang
dimasukkan dalam analisis ketika periode
pengamatan melebihi 6 bulan atau gigi
menunjukkan komplikasi atau hilang atau dicabut
sebelum waktu tersebut. Tidak ada gigi yang
dikeluarkan dari penelitian terlepas dari cedera
tambahan (yaitu fraktur mahkota, fraktur alveolar).
83
14,76 tahun. Periode pengamatan rata-rata adalah
31,2 bulan (±24,1, 5,1-100,2, median: 23,8) (Tabel
2).
Tidak ada gigi yang menunjukkan tanda klinis
infeksi (saluran sinus, eksudasi, bengkak, nyeri
tekan pada perkusi). Sembilan gigi menunjukkan
FH (Gambar 5 dan 6), termasuk keenam gigi yang
diselamatkan segera dalam lingkungan fisiologis
(1). Sembilan belas gigi diankilosis dan
menunjukkan RR menurut pemeriksaan klinis dan
radiografi (Gambar 7 dan 8). Pada tiga gigi ankilosa
tambahan radiolusensi dalam dentin terlihat pada
radiografi sementara tulang tampaknya tidak
terpengaruh. Ketiga gigi berada dalam infraposisi
yang jelas dan menunjukkan RR tanpa tanda-tanda
IRR yang dapat dikenali selama setidaknya 14
bulan. Setelah diagnosis IRR, gigi diamati selama
1-4 tahun. Dalam dua kasus radio-lusensi terletak di
dan koronal dari cemento-enamel junction. Zat akar
dalam kasus ini diserap oleh RR sebelum terjadinya
IRR. Diagnosis ditetapkan untuk melengkapi
resorpsi pengganti yang digantikan oleh resorpsi
serviks (cRR-CR) (Gambar 9-11). Dalam satu
kasus
Kontrol Diagnosa
 terakhir
Usia Diameter Eks. tanpa IRR IRR Pengamatan Alasan
(bertah (bertah
Tidak. un- Jenis Kematangan Ahli un- Penyemb Pemindah pemind
Pasien tahun) kelamin gigi Pos (mm) penyegel bedah tahun) uhan (bulan) (bulan) (bulan) an ahan
1 1 13.1 M 11 M cer 4 1.3 RR 22.0 x trans
di
2 2 8.3 F 11 Saya TI 3.0 Sealapex 5 11.7 RR 31.7 tempat
di
3 3 10.0 M 21 M TI 2.5 jodoform 2 8.0 fungsi 62.1 tempat
di
4 4 10.9 M 11 M cer 3.0 Diaket 3 2.7 RR 100.2 tempat
5 5 9.5 F 11 M cer 2.5 Diaket 5 7.4 RR 30.9 x trans
di
6 5 9.5 F 21 M cer 2.5 Diaket 5 7.4 RR 30.9 tempat
7 6 8.8 M 21 Saya TI 2.5 jodoform 8 0.9 t-IRR 24.2 28.6 44.6 x infra
di
8 7 12.3 M 11 M TI Sealapex 1 0.9 RR 22.6 tempat
di
9 8 7.7 F 11 Saya TI 2.5 Diaket 5 11.2 fungsi 17.8 tempat
di
10 8 7.7 F 21 Saya TI 2.5 Diaket 5 11.2 RR 17.8 tempat
11 9 11.2 M 11 M TI 2.5 6 4.1 RR 24.1 x trans
di
12 10 7.9 M 11 Saya TI 2.5 Sealapex 9 2.7 fungsi 6.6 tempat
di
13 11 10.9 M 11 M TI 2.5 Sealapex 5 11.8 fungsi 21.3 tempat
14 12 9.0 M 21 Saya cer Diaket 3 2.4 RR 89.6 x infra
di
15 13 15.1 F 21 M TI 2.5 Diaket 7 0.2 fungsi 37.1 tempat
di
16 14 12.6 M 21 M cer 2.5 Diaket 5 7.7 cRR-CR 17.9 24.7 72,5 tempat
di
17 15 9.1 M 21 Saya cer 3.0 jodoform 2 5.5 RR 25.2 tempat
di
18 16 12.2 M 21 M TI 2.5 5 10.5 fungsi 16.6 tempat
19 17 8.5 M 21 Saya cer Diaket 5 2.6 RR 53.4 x trans
20 18 9.9 M 11 M cer 3.0 jodoform 2 6.0 cRR-CR 14.1 19.3 31.5 x trans
21 19 8.0 F 11 Saya TI 2.5 Sealapex 5 13.2 RR 5.1 x trans
22 19 8.0 F 21 Saya TI 2.5 Sealapex 5 13.2 RR 5.1 x trans
di
23 20 17.3 M 21 M TI 2.5 Diaket 5 13.8 RR 23.4 tempat
di
24 21 7.6 F 11 Saya TI 3.0 Diaket 5 14.5 fungsi 12.4 tempat
di
25 22 7.1 M 11 Saya TI 3.0 SuperEBA 5 14.8 RR 10.3 tempat
26 23 7.9 M 21 Saya TI 3.0 Diaket 7 0,3 RR 24.1 x trauma
di
27 24 13.3 M 11 M TI 2.5 Diaket 7 0,7 fungsi 16.9 tempat
di
28 24 13.3 M 21 M TI 2.5 Diaket 7 0,7 fungsi 16.9 tempat

No, nomor kasus; m, matang (tahap akar 5 dan 6); saya, belum dewasa; cer, keramik; TI, titanium; exp., pengalaman bedah; func,
penyembuhan fungsional; RR, resorpsi pengganti; t-IRR, resorpsi terkait infeksi tunneling; cRR-CR, resorpsi penggantian lengkap, diikuti oleh
resorpsi serviks terkait infeksi; IRR, resorpsi terkait infeksi; X, ekstraksi; trans, transplantasi berturut-turut; infra, infraposisi.

84

Gambar 5. Avulsi gigi 21 pada anak laki-laki 10 tahun.

Penyelamatan gigi avulsi dalam kotak penolong gigi dalam
waktu 3 menit dan penyimpanan selama 60 menit (dan 45
menit selama perawatan). Tidak ada penggunaan terapi anti-
resorptif-regeneratif (ART). Situasi 62 bulan setelah insersi
ekstraoral pasak titanium dan replantasi. Penyembuhan
fungsional: tidak adanya infeksi, tidak adanya resorpsi
pengganti. Celah radiolusen di sekitar akar autologus dan Avulsi gigi: pertimbangan endodontik
pasak aloplastik.

30

25
nilai-nilai

20

15
menanam
Peritest

kembali 21
10
gigi 11
5

0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Bulan

Gambar 6. Kasus yang sama seperti pada Gambar 5. Nilai

Periotest Horizontal untuk replantasi 21 dan gigi kontralateral
yang tidak cedera 11. Nilai dalam kisaran normal (bidang abu-
abu).

radiolusen terletak tepat di apikal dari cemento-

enamel junction di sepertiga servikal akar. Substansi
akar hampir tidak diresorbsi pada aspek periodontal,
dan radiolusen menyebar sepanjang pasak. Diagnosis
ditetapkan ke tunneling IRR, didahului oleh resorpsi
pengganti (tidak lengkap) (t-IRR) (Gbr. 12). Satu gigi
dengan cRR-CR dicabut untuk memungkinkan
transplantasi gigi premolar
Gambar 7. Avulsi gigi 21 pada anak laki-laki berusia 8 tahun.
Penyelamatan unfisiologis gigi 21 (penyimpanan kering 30
menit, larutan dering 60 menit), tidak ada penggunaan ART.
Situasi 2 minggu setelah insersi ekstraoral pasak keramik dan
replantasi.

Gambar 8. Pasien yang sama seperti pada Gambar 7, situasi

53,4 bulan setelah replantasi. Resorpsi pengganti yang tidak
lengkap, tidak ada komplikasi terkait infeksi. Pencabutan gigi
21 dan transplantasi gigi premolar berturut-turut.
31,5 bulan setelah penanaman kembali. Gigi
dengan t-IRR dicabut karena perkembangan
Pohl dkk.
Gambar 9. Intrusi gigi 11 dan avulsi gigi 21 pada anak laki-laki
12 tahun. Penyelamatan tidak fisiologis gigi 21 (penyimpanan
kering 150 menit, salin 60 menit), tidak ada penggunaan ART.
Situasi 17,9 bulan setelah insersi ekstraoral pasak keramik dan
replantasi. Penyembuhan fungsional gigi 11, penggantian
resorpsi/anky-losis dan infraposisi gigi 21.
Gambar 10. Pasien yang sama seperti pada Gambar 9, situasi
58,2 bulan setelah replantasi. Penyembuhan fungsional gigi 11.
Resorpsi lengkap substansi akar gigi 21. Daerah radiolusen
intrakoronal, tetapi tidak mengenai tulang. Diagnosis cRR-CR.
infraposisi setelah 44,4 bulan.
85
Gambar 11. Avulsi gigi 11 pada anak laki-laki 10 tahun.
Penyimpanan ekstraoral yang tidak fisiologis (penyimpanan
kering 10 menit, susu 30 menit, salin 45 menit), tidak
menggunakan ART. Situasi 32 bulan setelah insersi ekstraoral
pasak keramik dan replantasi. Resorpsi penggantian lengkap,
radiolusensi intrakoronal tetapi tidak di tulang. Diagnosis cRR-
CR. Gigi dicabut untuk memungkinkan transplantasi gigi
premolar.
Dalam analisis statistik (uji chi-kuadrat) tidak
ada hubungan yang dapat ditemukan antara
penyembuhan dan sealer yang digunakan, diameter
pasak, ahli bedah atau pengalaman ahli bedah.
Tidak ada pengaruh faktor maturitas yang
ditemukan pada gigi imatur [akar tahap 2-4
menurut Moorrees (52)] dibandingkan dengan gigi
matur (akar tahap 5 dan 6). Bahan pasak (keramik
vs titanium) terkait dengan penyembuhan (FH vs
kepatuhan
kation, P ¼ 0,0122; FHvs.RRvs.IRR,
P ¼0,0319). Terdapat korelasi yang kuat dan
signifikan antara materi paska dan fisiologis
penyelamatan/penggunaan ART, faktor lain yang
berpengaruh terhadap hasil penyembuhan, dan
dalam analisis regresi faktor materi paska tidak
berdampak pada penyembuhan (1).
Perubahan warna mahkota gigi tidak diamati.
Tidak ada perawatan seperti pemutihan, veneer,
mahkota yang dilakukan. Fraktur mahkota
direkonstruksi menggunakan komposit. Tidak ada
fraktur pasak atau substansi gigi autologus yang
diamati kecuali satu fraktur mahkota-akar pada
trauma kedua yang parah. Sepuluh gigi ankilosa
dicabut terutama untuk memungkinkan transplantasi kaninus sulung atau premolar (1, 53).

86
Avulsi gigi: pertimbangan endodontik

RR ketika infeksi tidak terbentuk. Pada semua gigi

Gambar 12. Avulsi gigi 21 pada anak laki-laki 9 tahun.
Penyimpanan ekstraoral yang tidak fisiologis dari gigi 11
(penyimpanan kering 15 menit, larutan Ringer 60 menit), tidak
ada penggunaan ART. Situasi 43,7 bulan setelah insersi
ekstraoral pasak titanium dan replantasi. Zat akar banyak
terdapat. Radiolusensi di sepanjang pos. Diagnosis t-IRR. Gigi
dicabut 1 bulan kemudian karena infraposisinya.
Diskusi
Setelah replantasi gigi, dua komplikasi utama dapat
terjadi. Kerusakan parah pada PDL – oleh trauma itu
sendiri, oleh kondisi penyimpanan yang tidak
fisiologis atau oleh penanganan yang tidak memadai –
akan mengakibatkan ankilosis dan
replantasi matur dan sebagian besar gigi dengan tahap
akar imatur akan terjadi nekrosis pulpa, terinfeksi dan
dapat menyebabkan IRR. Dalam kasus ini perawatan
saluran akar adalah suatu keharusan. Perawatan
endodontik dapat dilakukan segera (ekstraoral) untuk
mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam
saluran akar atau dapat ditunda selama beberapa hari.
Dalam penelitian ini secara eksklusif gigi dengan
perawatan saluran akar ekstraoral dari arah retrograde
menggunakan sistem khusus yang terdiri dari bur dan
pasak yang digerakkan mesin diselidiki. Karena kami
merasa bahwa keuntungan dari metode ini untuk
pasien dan dokter gigi berbeda dibandingkan dengan
pendekatan pengobatan konvensional (Tabel 3),
pendekatan terakhir hanya diikuti di departemen kami
ketika penyisipan pasak tidak dapat diterapkan.
Terutama gigi seri bawah menunjukkan anatomi akar,
yang melarang penyisipan tiang bulat. Kasus-kasus ini
sangat jarang sehingga studi banding tidak mungkin
dilakukan.
Metode ini merupakan pendekatan yang sangat
sistematis dengan hanya beberapa dan panduan
mudah: mempersiapkan saluran akar secara luas,
mencapai mahkota, menggunakan bur dalam
tindakan intermiten dan mendinginkan secara
intensif, menjaga permukaan akar tetap lembab,
jangan menyentuh permukaan akar dan lakukan
tidak menggunakan irigasi beracun. Karena bur
mengikuti cara yang diberikan oleh saluran akar,
bahkan mahasiswa pascasarjana yang tidak
berpengalaman pun diizinkan untuk melakukan
perawatan. Dalam analisis statistik tidak ditemukan
korelasi antara penyembuhan gigi yang direplantasi
dan ahli bedah yang melakukan perawatan atau
pengalaman ahli bedah.
Resorpsi terkait infeksi
Resorpsi terkait infeksi didefinisikan dengan
menunjukkan area radiolusen di dalam substansi
gigi dan/

Tabel 3. Perbandingan perawatan saluran akar konvensional dan insersi ekstraoral pasak pada gigi avulsi yang akan
direplantasi
Perawatan saluran akar konvensional Penyisipan posting ekstraoral
Terapi Berkepanjangan Segera, pasti
Janji temu tambahan Beberapa (70, 71) Tidak ada
Durasi pengobatan >2 jam (70, 71) 15 menit
Biaya pengobatan Lebih tinggi Lebih rendah
Biaya sosial (70, 71) Lebih tinggi diabaikan
(waktu perawatan 16% dari total waktu)
Mikroorganisme dalam pulp Ya Tidak
Resorpsi terkait infeksi Ya, insiden tinggi Insiden rendah
IRR awal Ya, insiden tinggi Tidak
Radiografi selama perawatan saluran akar Beberapa Tidak ada
Kepatuhan pasien Perlu, penting Pasien tidak terlibat
Akibat aborsi/penundaan pengobatan Mungkin merusak Perawatan definitif tidak ada
Kebocoran koronal Ya mungkin Tidak
Karies (pada rongga akses palatal) (72) Ya Tidak
Melemah (oleh rongga akses palatal)
Fraktur akar servikal (25) Insiden tinggi (gigi imatur)
Perubahan warna mahkota Insiden tinggi (26, 27)
Intervensi ulang
Penerapan
Instrumen
Pohl dkk.
atau tulang yang berdekatan. Biasanya dapat
didiagnosis beberapa minggu setelah replantasi
(54-58). Namun dalam tiga kasus penelitian ini IRR
didahului oleh RR bebas infeksi selama setidaknya
14 bulan. Dalam dua kasus akar benar-benar
diserap sebelum radiolusen intracoronal diamati.
Dalam satu kasus sebagian besar zat akar disimpan
dan radiolusensi menyebar di sepanjang tiang.
Tidak ada kejadian awal yang khas dari IRR yang
tercatat. Ada entitas yang berbeda dari IRR dengan
etiologi yang berbeda dan/atau waktu kejadian: e-
IRR dengan kejadian awal dan radiolusen
berbentuk mangkuk yang khas pada aspek lateral
akar dan tulang yang berdekatan. Hal ini
disebabkan oleh mikroorganisme yang terletak di
saluran akar, yang melarikan diri melalui tubulus
dentin saat ini dibuka pada aspek periodontal oleh
resorpsi atau kerusakan. E-IRR adalah masalah
endodontik dasar pada gigi yang direplantasi. T-
IRR menyebar sepanjang pengisian akar yang
kurang (11, 58, 59) ketika RR awal mendekat.
Resorpsi serviks (CR) adalah deskripsi topografis
dari resorpsi. Etiologinya mungkin sangat berbeda.
CR terlihat pada gigi dengan pulpa vital dan tanpa
RR. Diasumsikan bahwa mikroorganisme yang
berasal dari kantong gigi memasuki tubulus dentin
paten (30, 59). Pada gigi dengan nekrosis pulpa
atau yang dirawat secara endodontik juga iritan
yang terletak di kamar pulpa atau di pintu masuk
saluran akar (mikroorganisme, bahan pemutih, sisa
jaringan) dapat menginduksi CR (30, 32, 35, 36,
60). Dalam kasus ini zat akar tidak perlu
sepenuhnya diserap oleh RR sebelumnya. Namun
ini adalah fakta dalam dua kasus penelitian ini. RR
progresif akhirnya mendekati situs yang
mengandung iritasi, yaitu mikroorganisme di saku
gigi atau sisa-sisa jaringan atau mikroorganisme di
kamar pulpa. Terlepas dari sumber atau jenis iritasi,
resorpsi serviks dalam kasus ini dapat dilihat
sebagai titik akhir dari RR lengkap. Kesimpulan ini
didukung oleh data dari studi tahun 1966 bagian II
oleh Andreasen dan Hjo¨rting-Hansen (12). Gigi
yang ditanam kembali setelah perawatan
endodontik ekstraoral dan menunjukkan IRR
kemudian diekstraksi daripada gigi yang dirawat
sama yang menunjukkan RR. Hal yang sama juga
ditemukan dalam penelitian ini. Analisis terkait
waktu akan dibahas di bagian ketiga dari publikasi
ini (53). Untuk membedakan jenis CR yang
dijelaskan dari jenis lain, diagnosis ditetapkan ke
cRR-CR. mikroorganisme di kantong gigi atau sisa
jaringan atau mikroorganisme di kamar pulpa.
Terlepas dari sumber atau jenis iritasi, resorpsi
Ya Tidak
Tidak
Tidak
Mungkin Sulit
Gigi dengan akar bulat atau oval-
Semua gigi bulat
Tersedia Tambahan
87
serviks dalam kasus ini dapat dilihat sebagai titik
akhir dari RR lengkap. Kesimpulan ini didukung
oleh data dari studi tahun 1966 bagian II oleh
Andreasen dan Hjo¨rting-Hansen (12). Gigi yang
ditanam kembali setelah perawatan endodontik
ekstraoral dan menunjukkan IRR kemudian
diekstraksi daripada gigi yang dirawat sama yang
menunjukkan RR. Hal yang sama juga ditemukan
dalam penelitian ini. Analisis terkait waktu akan
dibahas di bagian ketiga dari publikasi ini (53).
Untuk membedakan jenis CR yang dijelaskan dari
jenis lain, diagnosis ditetapkan ke cRR-CR.
mikroorganisme di kantong gigi atau sisa jaringan
atau mikroorganisme di kamar pulpa. Terlepas dari
sumber atau jenis iritasi, resorpsi serviks dalam
kasus ini dapat dilihat sebagai titik akhir dari RR
lengkap. Kesimpulan ini didukung oleh data dari
studi tahun 1966 bagian II oleh Andreasen dan
Hjo¨rting-Hansen (12). Gigi yang ditanam kembali
setelah perawatan endodontik ekstraoral dan
menunjukkan IRR kemudian diekstraksi daripada
gigi yang dirawat sama yang menunjukkan RR. Hal
yang sama juga ditemukan dalam penelitian ini.
Analisis terkait waktu akan dibahas di bagian ketiga
dari publikasi ini (53). Untuk membedakan jenis
CR yang dijelaskan dari jenis lain, diagnosis
ditetapkan ke cRR-CR. Terlepas dari sumber atau
jenis iritasi, resorpsi serviks dalam kasus ini dapat
dilihat sebagai titik akhir dari RR lengkap.
Kesimpulan ini didukung oleh data dari studi tahun
1966 bagian II oleh Andreasen dan Hjo¨rting-
Hansen (12). Gigi yang ditanam kembali setelah
perawatan endodontik ekstraoral dan menunjukkan
IRR kemudian diekstraksi daripada gigi yang
dirawat sama yang menunjukkan RR. Hal yang
sama juga ditemukan dalam penelitian ini. Analisis
terkait waktu akan dibahas di bagian ketiga dari
publikasi ini (53). Untuk membedakan jenis CR
yang dijelaskan dari jenis lain, diagnosis ditetapkan
ke cRR-CR. Terlepas dari sumber atau jenis iritasi,
resorpsi serviks dalam kasus ini dapat dilihat
sebagai titik akhir dari RR lengkap. Kesimpulan ini
didukung oleh data dari studi tahun 1966 bagian II
oleh Andreasen dan Hjo¨rting-Hansen (12). Gigi
yang ditanam kembali setelah perawatan
endodontik ekstraoral dan menunjukkan IRR
kemudian diekstraksi daripada gigi yang dirawat
sama yang menunjukkan RR. Hal yang sama juga
ditemukan dalam penelitian ini. Analisis terkait
waktu akan dibahas di bagian ketiga dari publikasi
ini (53). Untuk membedakan jenis CR yang
dijelaskan dari jenis lain, diagnosis ditetapkan ke
cRR-CR. Gigi yang ditanam kembali setelah
perawatan endodontik ekstraoral dan menunjukkan
IRR kemudian diekstraksi daripada gigi yang
dirawat sama yang menunjukkan RR. Hal yang
sama juga ditemukan dalam penelitian ini. Analisis
terkait waktu akan dibahas di bagian ketiga dari
publikasi ini (53). Untuk membedakan jenis CR
yang dijelaskan dari jenis lain, diagnosis ditetapkan
ke cRR-CR. Gigi yang ditanam kembali setelah
perawatan endodontik ekstraoral dan menunjukkan
IRR kemudian diekstraksi daripada gigi yang
dirawat sama yang menunjukkan RR. Hal yang
sama juga ditemukan dalam penelitian ini. Analisis
terkait waktu akan dibahas di bagian ketiga dari
publikasi ini (53). Untuk membedakan jenis CR
yang dijelaskan dari jenis lain, diagnosis ditetapkan
ke cRR-CR.
Dalam penelitian ini, insiden total IRR adalah
10,7% (tiga dari 28 gigi), dan tipe awal (e-IRR)
tidak diamati. Sebagai perbandingan, IRR adalah
temuan umum ketika perawatan endodontik tidak
dilakukan segera (ekstraoral), dan biasanya diamati
dalam 4 minggu pertama hingga 6 bulan (58). Di
pusat-pusat khusus, jenis resorpsi ini tercatat pada
25–39% gigi avulsi dan replantasi
(11, 13-15). Ketika gigi segera diselamatkan dalam
lingkungan fisiologis, sementum pelindung
mungkin tidak dihancurkan oleh resorpsi dan IRR
dapat dicegah. Karena keadaan yang berbeda
selama penyelamatan dan perawatan dan oleh
karena itu tingkat yang berbeda dari gigi FH
dengan jenis penyembuhan ini dikeluarkan, dan
tingkat IRR terkait dengan tingkat komplikasi total.
Dalam penelitian ini, 15,8% dari komplikasi
penyembuhan didiagnosis sebagai IRR, sedangkan
pada penelitian lain dengan perawatan endodontik
yang tertunda, angkanya sekitar 45% (Tabel 1).
Dalam studi klinis (11) sebagian besar gigi, yang
menunjukkan IRR dicabut dalam tahun pertama.
Dalam penelitian ini kejadian awal IRR tidak
dicatat. Pengamatan IRR pertama adalah 19 bulan,
dan pemindahan pertama 31,5 bulan setelah
replantasi. Hal ini berkorelasi erat dengan data
bagian kedua dari studi tahun 1966 oleh Andreasen
dan Hjo¨rting-Hansen (12). Gigi dengan perawatan
endodontik ekstraoral menunjukkan insiden IRR
yang lebih rendah dan tidak ada gigi yang dicabut
dalam 2 tahun pertama setelah replantasi.
Sebaliknya gigi tanpa perawatan endodontik
ekstraoral menunjukkan insiden IRR yang tinggi
dan dicabut sangat dini. Pengamatan ini juga
dikonfirmasi oleh penelitian hewan jangka pendek.
IRR dicegah pada gigi yang direplantasi dengan
perawatan endodontik ekstraoral selama 8 minggu
(39, 41, 42, 61) sampai 6 bulan (38) sementara itu
tercatat secara teratur pada gigi yang direplantasi
tanpa perawatan endodontik 8 minggu setelah
replantasi (39, 41, 42, 61). Sesuai dengan hasil
penelitian klinis (12) dan hewan (38, 39, 41, 42,
61), data penelitian ini menunjukkan bahwa
perawatan endodontik ekstraoral mencegah IRR
dini dan mengurangi insiden IRR secara
keseluruhan.
Dalam sebuah studi klinis dengan pendekatan
konvensional (perawatan endodontik tertunda)
tingkat IRR secara signifikan lebih tinggi pada gigi
yang belum matang dibandingkan pada gigi yang
matang (14). Tidak ada perbedaan yang ditemukan
dalam penelitian ini ketika maturitas akar diuji
terhadap penyembuhan dan terutama terhadap IRR
meskipun faktanya semua gigi imatur kecuali satu
kasus tidak diselamatkan secara fisiologis (1).
Disimpulkan bahwa terjadinya IRR tidak
berhubungan langsung dengan maturitas akar gigi
tetapi lebih tingginya kesulitan dan kegagalan
perawatan endodontik konvensional pada gigi
dengan saluran akar lebar dan apeks terbuka.
Terjadinya satu kasus t-IRR dalam materi ini
menekankan perlunya preparasi saluran akar yang
lebar agar tidak meninggalkan sisa jaringan pulpa
di dalam saluran akar. Hal ini terutama terjadi pada
gigi dengan apeks tertutup tetapi saluran akar masih
lebar. Reseksi akar yang terlalu tertutup dapat
menunjukkan saluran akar yang dipersiapkan
dengan baik di lokasi reseksi. Namun, karena bentuk akarnya yang kerucut

88
perawatan. Sudah ditunjukkan (43) bahwa dua hewan
jangka pendek
kanal, mungkin tidak sepenuhnya disiapkan lebih
koronal. Jadi pada bidang reseksi ketebalan sisa
dentin setelah preparasi saluran akar harus
dikurangi menjadi sekitar 0,5 mm. Dalam kasus
yang tidak pasti, lebih baik untuk mengurangi
panjang akar untuk memungkinkan diameter yang
lebih besar di lokasi reseksi untuk preparasi saluran
akar yang lebih luas. Menurut pengalaman dengan
gigi dilaserasi (62) dan fraktur akar (47, 48) yang
dirawat dengan metode endodontik yang sama
(penyisipan pasak retro-grade), panjang akar
autologus hanya 2-3 mm sudah cukup untuk
keberhasilan jangka panjang. Pos proyeksi
menstabilkan penanaman kembali, dan mobilitas
normal tercapai.
Metode asli mengklaim penghapusan sisa-sisa
jaringan pulpa di kamar pulpa melalui akses palatal
segera setelah replantasi (44). Hal ini meningkatkan
waktu dan biaya perawatan, melemahkan mahkota
gigi dan menimbulkan risiko kebocoran koronal
serta karies. Untuk mahkota yang tidak rusak,
kemungkinan residu minimal yang tertinggal di
semua gigi dalam penelitian ini. Seperti disebutkan
di atas, sisa jaringan pulpa di dalam kamar pulpa
dapat menjadi salah satu penyebab terjadinya cRR-
CR. Namun tingkatnya rendah dan cRR-CR terjadi
setelah RR lengkap dari akar. Ini adalah titik akhir
yang paling lambat mengikuti pendekatan
konvensional: mahkota patah selama fungsi
normal. Dalam penelitian ini tidak ada konsekuensi
dari diagnosis ini. Setelah diagnosis cRR-CR gigi
dipertahankan selama 1-4 tahun tambahan tanpa
komplikasi klinis. Mahkota melekat kuat pada
pasak, dan gigi dalam fungsi normal sehari-hari.
Tulang yang berdekatan tidak menunjukkan
radiolusensi dan tidak ada tanda-tanda klinis
infeksi. Oleh karena itu diagnosis cRR-CR tidak
boleh menyebabkan pencabutan gigi segera. Satu
gigi dicabut bukan karena komplikasi akut tetapi
untuk mengatasi masalah yang berhubungan
dengan infraposisinya dan untuk memungkinkan
transplantasi gigi premolar (53).

Perawatan endodontik ekstraoral dan ankilosis

Semua gigi yang diselamatkan segera dalam
lingkungan fisiologis (medium dari kotak penyelamat
gigi) menunjukkan FH (1). Hal ini sesuai dengan hasil
dari studi klinis pada gigi imatur yang direplantasi
secara sengaja dengan nekrosis pulpa dan/atau fraktur
akar tengah di mana metode perawatan endodontik
ekstraoral yang sama digunakan (47). Dengan
demikian kemungkinan efek negatif pada
penyembuhan periodontal dengan insersi ekstraoral
pasak dapat disingkirkan menurut parameter klinis
dan radiografi. Ini menyangkal pendapat saat ini
dalam pedoman perawatan (2-9) di mana perawatan
endodontik ekstraoral ditolak sebagai pilihan
 Avulsi gigi: pertimbangan endodontik
studi (40, 41) yang mendasari pendapat ini tidak
dapat digunakan untuk keputusan klinis: 8 minggu
terlalu singkat untuk pernyataan tentang penetapan
pasti RR (38) dan tidak diperhitungkan bahwa
ankilosis ditutupi oleh IRR (42) pada kelompok
kontrol.
Penyimpanan ekstraoral yang diperpanjang tetapi
terbatas dalam larutan isotonik terbukti memberikan
hasil penyembuhan yang setidaknya sama atau
bahkan lebih baik dibandingkan dengan penanaman
segera (63-66), kemungkinan besar karena pencucian
bakteri dan produk penguraian racun dari kematian
sel. Mungkin berspekulasi bahwa penyisipan pasak
ekstraoral bahkan mungkin berkontribusi untuk
mencegah ankilosis dan RR. Pembilasan intensif
selama preparasi saluran akar harus membersihkan
substrat yang merusak lebih intensif daripada
perendaman pasif. Penyelesaian awal terapi
endodontik – dan perawatan ekstraoral adalah
perawatan endodontik sedini mungkin – menunjukkan
insiden yang lebih rendah (20, 21) dan perkembangan
yang lebih sedikit (22) dari ankilosis dan RR dan
insiden kehilangan gigi yang lebih rendah (23) bila
dibandingkan dengan gigi diobati dengan kalsium
hidroksida untuk beberapa waktu.
Proyeksi posting
Pohl dkk.
bidang reseksi gigi yang dirawat dengan insersi
retrograde pasak pada indikasi lain dijelaskan (47, 69)
tetapi tidak ada fraktur substansi akar yang diamati.
Hanya dalam satu kasus, gigi imatur yang direplantasi
dan mengalami ankilosis mengalami fraktur mahkota-
akar pada trauma kedua yang juga menyebabkan
kerusakan parah pada beberapa gigi yang berdekatan.
Sebaliknya selama dan setelah apeksifikasi dengan
kalsium hidroksida yang sudah mengalami trauma
minor atau bahkan fungsi normal menghasilkan
insiden yang sangat tinggi dan kejadian yang sangat
dini dari fraktur akar servikal pada gigi imatur
'luxated' (25). Dengan demikian tampaknya masuk
akal bahwa terutama gigi yang belum matang akan
mendapat keuntungan dari penyelesaian segera
perawatan saluran akar dengan memasukkan pasak.
Tidak hanya fraktur akar servikal dan IRR yang dapat
dicegah tetapi juga prosedur apeksifikasi yang sulit
dan tahan lama.
Perubahan warna
Perubahan warna pada mahkota gigi merupakan
temuan umum pada gigi avulsi dan replantasi ketika
perawatan endodontik tidak segera dilakukan (26, 27).
Dalam penelitian ini tidak ada perubahan warna yang
diamati. Jelasnya preparasi saluran akar segera setelah
avulsi, pembilasan intensif selama preparasi ini dan
Pasak yang dimasukkan terutama berfungsi sebagai
tambalan endodontik. Mereka mungkin atau
mungkin tidak memproyeksikan di luar bidang
reseksi.
Ankilosis pasak ('osseointegrasi') akan mencegah
perkembangan tulang alveolar lebih lanjut pada
pasien yang sedang tumbuh. Pada pasien ini metode
pengobatan seperti itu akan dikontraindikasikan.
Namun, tiang proyeksi tidak pernah menunjukkan
tanda-tanda ankilosis, baik pada gigi dengan FH
maupun pada gigi dengan akar autologus ankilosis.
Pada radiografi intraoral, pasak dikelilingi oleh
celah radiolusen yang mewakili jaringan ikat
seperti yang ditunjukkan oleh histologi (45, 46).
Karena gigi yang ditanam dibidai dengan cara yang
tidak kaku, dan hanya untuk waktu yang singkat,
pasak mengambil bagian dalam perjalanan khas
dari gigi yang mengartikulasikan. Pemuatan
langsung ini – seperti yang diketahui dari
implantologi (68) – mencegah kontak langsung dari
tulang ke implan.
Fraktur akar servikal
Meskipun preparasi saluran akar diperpanjang,
tidak ada fraktur akar yang dicatat. Bahkan dalam
kasus dengan resorpsi lengkap akar, mahkota
melekat pada tiang, stabil dan memungkinkan
fungsi normal. Karena trauma kedua, patahan pasak
keramik hanya ke apikal
89
penggunaan paper point yang berputar menghilangkan
dan membersihkan sebagian besar darah dari saluran
akar dan kamar pulpa ketika masih berada di dalam
jaringan dan belum mencapai tubulus dentin. Lebih
lanjut, pengisian segera mencegah kolonisasi ruang
pulpa dengan mikroorganisme yang dapat
menyebabkan perubahan warna. Ketebalan dentin dan
email dan opacity dari sealer yang digunakan jelas
cukup untuk menutupi bahkan warna metalik dari
tiang titanium.
Kenyamanan dan kepatuhan pasien
Semua pasien mentoleransi perawatan endodontik
dengan sangat baik – mereka sama sekali tidak
terlibat. Tidak ada perawatan tambahan kecuali
pengangkatan splint dan kontrol dan akhirnya
rekonstruksi dengan komposit mahkota gigi yang
retak atau mahkota gigi pada infraposisi dilakukan.
Pengobatan segera dan pasti mencegah masalah
(terutama komplikasi terkait infeksi) yang
berhubungan dengan ketidakpatuhan pasien muda
atau orang tua mereka selama perawatan berikut
(penolakan,

aborsi atau penundaan perawatan endodontik).
Dilaporkan (25) bahwa setelah trauma '... sebagian
besar pasien melewatkan satu atau beberapa janji
temu atau mengingat kembali ...'. Hal ini merugikan
terutama ketika perawatan endodontik konvensional
masih dalam tahap sementara. Untuk gigi ini, risiko
kehilangan gigi 10 kali lipat lebih tinggi dibandingkan
dengan gigi dengan penambalan akar yang lengkap
(23). Selain itu, beberapa radiografi yang diperlukan
selama perawatan endodontik konvensional dapat
dihindarkan – faktor yang relevan ketika usia pasien
dipertimbangkan.
Kesimpulan
Analisis pola penyembuhan setelah avulsi dan
replantasi menghasilkan diferensiasi beberapa
entitas IRR: e-IRR, t-IRR dan cRR-CR selain jenis
CR lebih lanjut. Tidak ada perbedaan hasil
penyembuhan gigi imatur dan gigi matur.
Perawatan endodontik ekstraoral dengan insersi
retrograde pasak mencegah IRR dini dan
meminimalkan insiden keseluruhan IRR pada gigi
avulsi dan replantasi. Ini tidak mempengaruhi
penyembuhan periodontal secara negatif dan harus
digunakan pada gigi avulsi atau gigi terisolasi yang
akan ditanam dan di mana nekrosis pulpa dapat
diprediksi atau memiliki insiden tinggi. Dengan
90
8. Asosiasi Internasional Traumatologi Gigi. Pedoman untuk
evaluasi dan manajemen cedera gigi traumatis. Dent Traumatol
2001;17:193–6.
9. Trope M. Manajemen klinis gigi avulsi: strategi saat ini
dan arah masa depan. Dent Traumatol 2002;18:1-11.
10. Andreasen JO. Atlas replantasi dan transplantasi gigi, edisi
pertama. Fribourg: Mediglobe SA; 1992.
11. Andreasen JO, Hjo¨rting-Hansen E. Replantasi gigi.
I. Studi radiografi dan klinis dari 110 gigi manusia yang
ditanam kembali setelah kehilangan yang tidak disengaja. Acta
Odontol Scand 1966;24:263–86.
12. Andreasen JO, Hjo¨rting-Hansen E. Replantasi gigi.
II. Studi histologis dari 22 gigi anterior yang ditanam
kembali pada manusia. Acta Odontol Scand 1966;24:287–306.
13. Boyd DH, Kinirons MJ, Gregg TA. Sebuah studi
prospektif faktor yang mempengaruhi kelangsungan hidup gigi
seri permanen ditanam kembali pada anak-anak. Int J Paediatr
Dent 2000;10:200–5.
14. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM.
Replantasi 400 gigi seri permanen yang avulsi. 1. Diagnosis
komplikasi penyembuhan. Endod Dent Traumatol 1995;
11:51–8.
15. Kinirons MJ, Boyd DH, Gregg TA. Resorpsi inflamasi dan
penggantian pada gigi seri permanen yang ditanam kembali:
studi tentang karakteristik 84 gigi. Endod Dent Traumatol
1999;15:269–72.
16. Barrett EJ, Kenny DJ. Gigi permanen avulsi: tinjauan
literatur dan pedoman perawatan. Endod Dent Traumatol
1997;13:153–63.
17. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM.
Replantasi 400 gigi seri permanen yang avulsi. 2. Faktor-faktor
yang berhubungan dengan penyembuhan pulpa. Endod Dent
Traumatol 1995; 11:59–68.
18. Kleier DJ, Barr ES. Sebuah studi tentang gigi apeksifikasi
endodontik. Endod Dent Traumatol 1991;7:112–7.
metode ini perawatan berulang, radiografi dan
biaya terhindar, perubahan warna mahkota dan
fraktur akar servikal dicegah dan juga pasien
mendapatkan kesempatan yang adil bahkan ketika
mereka atau orang tua mereka kurang patuh.
Terutama gigi yang belum dewasa mendapat
manfaat dari metode perawatannya.
Referensi
1. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Hasil setelah replantasi
gigi permanen avulsi. II. Penyembuhan periodontal dan peran
penyimpanan fisiologis dan terapi antiresorptif-regeneratif
(ART). Dent Traumatol 2005;21:93-101.
2. Asosiasi Endodontis Amerika. Perawatan gigi permanen
yang avulsi. Pedoman yang direkomendasikan dari American
Association of Endodontists. Dent Clin North Am
1995;39:221–5.
3. Andreasen JO, Andreasen FM. Avulsi. Dalam: Andreasen
JO, Andreasen FM, eds. Buku teks dan atlas warna cedera
traumatis pada gigi. Kopenhagen: Munksgaard; 1994. hal. 383–
425.
4. Dugal MS. Cedera perpindahan: avulsi. Di: Curzon
MEJ, editor. Trauma gigi. Oxford: Wright; 1999; P. 80–98.
5. Ehrenfeld M, Hickel R. Traumatologie der Za¨hne und des
Zahnhalteapparates. Dalam: Schwenzer N, Ehrenfeld M, eds.
Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde, Band 3, Zahna¨rztliche
Chirurgie. Stuttgart: Thiem; 2000; P. 61–74.
6. Masyarakat Endodontologi Eropa. Laporan konsensus dari
European Society of Endodontology tentang pedoman kualitas
untuk perawatan endodontik. Int Endod J 1994; 27:115–24.
7. Gregg TA, Boyd DH. Pedoman klinis nasional Inggris
dalam kedokteran gigi anak. Perawatan gigi permanen avulsi
pada anak. Int J Paediatr Dent 1998;8:75–81.
19. Finucane D, Kinirons MJ. Insisivus permanen immature
non-vital: faktor-faktor yang dapat mempengaruhi hasil
perawatan. Endod Dent Traumatol 1999;15:273–7.
20. Lengheden A, Blomlo¨f L, Lindskog S. Pengaruh
perawatan kalsium hidroksida yang tertunda pada
penyembuhan periodontal pada gigi replantasi yang
terkontaminasi. Scand J Dent Res 1991;99:147–53.
21. Lengheden A, Blomlo¨f L, Lindskog S. Pengaruh perawatan
kalsium hidroksida segera dan pengisian akar permanen pada
penyembuhan periodontal pada gigi yang ditanam kembali yang
terkontaminasi. Pindai
J Dent Res 1991;99:139–46.
22. Andreasen JO, Borum MK, Andreasen FM. Perkembangan
resorpsi akar setelah replantasi 400 gigi seri manusia yang
avulsi. Dalam: Davidovitch Z, editor. Mekanisme biologis
erupsi, resorpsi dan penggantian gigi dengan implan. Boston
(MA): Masyarakat Harvard untuk Kemajuan Ortodontik; 1994.
hal. 577–82.
23. Barrett EJ, Kenny DJ. Kelangsungan hidup gigi seri rahang
atas permanen avulsi pada anak-anak setelah replantasi
tertunda. Endod Dent Traumatol 1997;13:269–75.
24. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Kalsium
hidroksida jangka panjang sebagai dressing saluran akar dapat
meningkatkan risiko fraktur akar. Dent Traumatol
2002;18:134–7.
25. Cvek M. Prognosis insisivus rahang atas non-vital luksasi
yang dirawat dengan kalsium hidroksida dan diisi dengan
gutta-percha. Sebuah studi klinis retrospektif. Endod Dent
Trau-matol 1992;8:45–55.
26. Ebeleseder KA, Friehs S, Ruda C, Hulla H, Glockner K,
Pertl C. Replantasi totalluxierter unreifer bleibender Za¨hne.
Durchschnittliche 2,5-Jahres-Ergebnisse dalam 39 Fa¨l-len.
Mund Kiefer Gesichtschir 1997; 1:340–5.
27. Ebeleseder K, Friehs S, Ruda C, Pertl C, Glockner K,
Hulla H. Sebuah studi tentang gigi permanen yang ditanam
kembali dalam kelompok usia yang berbeda. Endod Dent
Traumatol 1998;14:274–8.
 Avulsi gigi: pertimbangan endodontik
28. Waterhouse PJ, Nunn JH. Pemutihan intracoronal gigi
nonvital pada anak-anak dan remaja: hasil sementara. Intisari
Int 1996;27:447–53.
29. Glockner K, Hulla H, Ebeleseder K, Stadtler P. Lima tahun
tindak lanjut pemutihan internal. Braz Dent J 1999;10:105–10.
30. Atau GS. Resorpsi serviks invasif: analisis faktor
predisposisi potensial. Intisari Int 1999;30:83–95.
31. Friedman S. Pemutihan internal: hasil jangka panjang dan
komplikasi. J Am Dent Assoc 1997;128(Suppl.):51S–5S.
32. Heithersay GS, Dahlstrom SW, Marin PD. Insiden resorpsi
serviks invasif pada gigi yang diisi akar yang diputihkan. Aust
Dent J 1994;39:82–7.
33. Mac Isaac AM, Hoen CM. Pemutihan intracoronal:
kekhawatiran dan pertimbangan. J Can Dent Assoc 1994;60:57–
64.
34. Madison S, Walton R. Resorpsi akar servikal setelah
bleaching gigi yang dirawat endodontik. J Endod 1990;16:570–
4.
35. Fuss Z, Szajkis S, Tagger M. Permeabilitas tubular
terhadap kalsium hidroksida dan zat pemutih. J Endod
1989;15:362–4.
36. Cvek M, Lindvall AM. Resorpsi akar eksternal setelah
pemutihan gigi tanpa pulpa dengan oksigen peroksida. Endod
Dent Traumatol 1985; 1:56–60.
37. Hammarstro¨m LE, Blomlo¨f L, Feiglin B. Pengaruh
pengobatan kalsium hidroksida pada perbaikan periodontal dan
resorpsi akar. Endod Dent Traumatol 1986;2:184–9.
38. Nasjleti CE, Castelli WA, Caffesse RG. Efek dari waktu
belat yang berbeda pada replantasi gigi pada monyet. Bedah
Mulut Oral Med Oral Pathol 1982;53:557–66.
39. Andreasen JO. Penyembuhan periodontal setelah replantasi
dan autotransplantasi gigi seri pada monyet. Int J Oral Surg
1981;10:54–61.
40. Andreasen JO. Pengaruh ekstirpasi pulpa atau perawatan
saluran akar pada penyembuhan periodontal setelah replantasi
gigi seri permanen pada monyet. J Endod 1981; 7:245–52.
41. Andreasen JO, Kristerson L. Pengaruh pengisian akar
ekstra-alveolar dengan kalsium hidroksida pada penyembuhan
periodontal
setelah replantasi gigi seri permanen pada monyet.
J Endod 1981; 7:349–54.
42. Schwartz O, Andreasen JO. Allotransplantasi dan auto-
transplantasi gigi dewasa pada monyet: pengaruh perawatan
endodontik. J Oral Maxillofac Surg 1988;46:672–81.
43. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Perawatan endodontik
ekstraoral dengan insersi retrograde pasak – studi jangka
panjang pada gigi yang ditransplantasikan dan ulang. Bedah
Mulut Oral Med Oral Pathol 2003;95:355–63.
44. Kirschner H, Bolz U, Enomoto S, Hu¨ttemann RW, Meinel
W, Sturm J. Eine neue Metode kombinierter auto-
alloplastischer Zahnreplantasi mit partieller Al2-O3-
Keramikwurzel. Dtsch Zahna¨rztl Z 1978;33:594–8.
45. Kirschner H. Atlas der chirurgischen Zahnerhaltung. 2. ed.
Munich: Hanser; 1996.
46. Kirschner H, Pohl Y, Filippi A, Ebeleseder K. Unfall-
verletzungen der Za¨hne. Vorbeugen - Retten - Behandeln. 1.
ed. Hannover: Schlu¨tersche; 2002.
47. Pohl Y, Filippi A, Tekin U, Kirschner H. Penyembuhan
periodontal setelah reimplantasi auto-aloplastik yang disengaja
pada gigi depan atas yang belum matang yang terluka. J Clin
Periodontol 2000;27:198–204.
48. Pohl Y, Kirschner H. Nachuntersuchungen zur niat-alen auto-
alloplastischen Reimplantasi pulpatoter wur-zelunreifer
Frontza¨hne. Dtsch Zahna¨rztl Z 1997;52:180–5.
49. Pohl Y, Tekin U, Boll M, Filippi A, Kirschner H. Investigasi
pada media kultur sel untuk penyimpanan dan transportasi gigi
avulsi. Aust Endod J 1999;25:70–5.
50. Kirschner H, Burkard W, Pfu¨tz E, Pohl Y, Obijou C.
Frontzahntrauma. Aufbewahrung und Behandlung des

91
Pohl dkk. 60. Trope M. Resorpsi akar serviks. J Am Dent Assoc
1997;128(Suppl.):56S–9S.
61. Kristerson L, Andreasen JO. Pengaruh perkembangan akar
sungguh mengecewakan Zahnes. Schweiz Monatsschr pada penyembuhan periodontal dan pulpa setelah replantasi gigi
Zahnmed 1992;102:209–14. seri pada monyet. Int J Oral Surg 1984;13:313–23.
51. Pohl Y, Kirschner H. Autoradiographische Untersuchun-
gen zur Erfassung von Zellneubildung im Restdesmodont
isolierter Za¨hne des Menschen. Dtsch Z Mund Kiefer
Gesichtschir 1994;18:224–7.
52. Moore CFA, Fanning EA, Hunt EE. Variasi usia tahap
pembentukan untuk sepuluh gigi tetap. J Dent Res
1963;42:1490–502.
53. Pohl Y, Wahl G, Filippi A, Kirschner H. Hasil setelah
replantasi gigi permanen avulsi. AKU AKU AKU. Kehilangan
gigi dan analisis kelangsungan hidup. Dent Traumatol
2005;21:102-110.
54. Cvek M. Manajemen endodontik pada gigi yang
mengalami trauma. Dalam: Andreasen JO, Andreasen FM, eds.
Buku teks dan atlas warna cedera traumatis pada gigi.
Kopenhagen: Munksgaard; 1994. hal. 517–85.
55. Andreasen JO. Penyembuhan periodontal setelah
replantasi gigi manusia yang mengalami avulsi traumatis.
Penilaian dengan tes mobilitas dan radiografi. Acta Odontol
Scand 1975;33:325–35.
56. Andreasen JO. Sebuah studi terkait waktu penyembuhan
periodontal dan aktivitas resorpsi akar setelah replantasi gigi
seri permanen dewasa pada monyet. Swed Dent J 1980;4:101–
10.
57. Donaldson M, Kinirons MJ. Faktor-faktor yang
mempengaruhi waktu timbulnya resorpsi pada gigi insisivus
yang avulsi dan replantasi pada anak. Dent Traumatol 2001;
17:205–9.
58. Andreasen JO, Borum MK, Jacobsen HL, Andreasen FM.
Replantasi 400 gigi seri permanen yang avulsi. 4. Faktor-faktor
yang berhubungan dengan penyembuhan ligamen periodontal.
Endod Dent Traumatol 1995; 11:76–89.
59. Andreasen JO, Andreasen FM. Buku teks dan atlas warna
cedera traumatis pada gigi, edisi ke-3. Kopenhagen:
Munksgaard; 1994.

62. Filippi A, Pohl Y, Tekin U. Transplantasi gigi anterior
yang bergeser dan mengalami dilaserasi. Endod Dent
Traumatol 1998;14:93–8.
63. Andreasen JO, Schwartz O. Pengaruh penyimpanan garam
sebelum replantasi pada kerusakan kering pada ligamen
periodontal. Endod Dent Traumatol 1986; 2:67–70.
64. Cvek M, Granath LE, Hollender L. Perawatan gigi seri
permanen non-vital dengan kalsium hidroksida. AKU AKU
AKU. Variasi terjadinya ankilosis gigi reimplantasi dengan
durasi periode ekstra-alveolar dan lingkungan penyimpanan.
Odontol Revy 1974;25:43–56.
65. Matsson L, Andreasen JO, Cvek M, Granath L. Ankylosis
dari gigi yang ditanam kembali secara eksperimental terkait
dengan periode ekstra-alveo-lar dan lingkungan penyimpanan.
Penyok Anak 1982;4:327.
66. Andreasen JO, Paulsen HU, Zhijie Y, Schwartz O. Sebuah
studi jangka panjang dari 370 premolar autotransplantasi.
Bagian III. Penyembuhan periodontal setelah transplantasi. Eur
J Orthod 1990;12:25–37.
92
67. Nerwich A, Figdor D, Messer H. Perubahan pH pada
dentin akar selama periode 4 minggu setelah pembalutan
saluran akar dengan kalsium hidroksida. J Endod 1993;19:302–
6.
68. Branemark PI, Adell R, Albrektsson T, Lekholm U, Lundk-
vist S, Rockler B. Perlengkapan titanium terintegrasi dalam
pengobatan edentulousness. Biomaterial 1983;4:25–8.
69. Pohl Y, Filippi A, Kirschner H. Auto-aloplastik
transplantasi gigi kaninus primer setelah kehilangan traumatis
dari gigi seri permanen pusat. Dent Traumatol 2001;17:188–93.
70. Glendor U, Halling A, Andersson L, Andreasen JO, Klitz I.
Jenis pengobatan dan estimasi waktu yang dihabiskan untuk
trauma gigi-studi longitudinal dan retrospektif. Swed Dent J
1998;22:47–60.
71. Glendor U, Halling A, Bodin L, Andersson L, Nygren A,
Karlsson G dkk. Waktu langsung dan tidak langsung yang
dihabiskan untuk perawatan trauma gigi: studi prospektif 2
tahun pada anak-anak dan remaja. Endod Dent Traumatol
2000;16:16–23.
72. Mackie IC, Worthington HV. Investigasi replantasi gigi
insisivus permanen yang mengalami avulsi akibat trauma. Sdr
Dent J 1992;172:17–20.