Qrtaxi

Jl Pulau Komodo No 22
 081 339906673

Pas Photo
FORMULIR PENDAFTARAN DRIVER
2x3

I. KETERANGAN PRIBADI

01. Nama Lengkap :

02. Nama Panggilan :

03. Jenis Kelamin : (Laki – Laki / Perempuan)*

04. Tempat Lahir :

05. Tanggal Lahir :

06. Agama : (Islam / Katholik / Kristen / Buddha / Hindu)*

07. Kewarnegaraan :
10. Status : (Kawin / Belum Kawin)*

11. Jenis SIM :

Keterangan : (*) Coret yang tidak perlu.

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat Lengkap :

2. No. KTP :

3. No. Tlp / HP :
4. Alamat Lain yang dapat dihubungi :

5. No. Tlp / HP lain :

6. Nomor Kendaraan :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sadar telah mengisi formulir ini dengan sejujur
jujurnya.

1
Driver