Lampiran 2.

Formulir Pendaftaran

KOP SEKOLAH

FORMULIR PENDAFTARAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

1. Identitas Peserta Didik

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………….
NISN / NIS / NIK : ……………………… / …………………………… / …………………………
Agama : …………………………………………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………….
Dusun : …………………………………………………………………………………….
Kel / Desa : …………………………………………………………………………………….
Kecamatan : …………………………………………………………………………………….
Kabupaten / Kota : …………………………………………………………………………………….
Provinsi : …………………………………………………………………………………….
Penerima PIP : Ya / Tidak Nomor : ………………………………………..
No HP : …………………………………………………………………………………….
Email : …………………………………………………………………………………….

2. Data Ayah Kandung

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….
NIK Pakerjaan : …………………………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………………………….
Penghasilan bulanan : …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….

3. Data Ibu Kandung

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….
NIK Pakerjaan : …………………………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………………………….
Penghasilan bulanan : …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….

4. Data Wali
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….
NIK Pakerjaan : …………………………………………………………………………………….
Pendidikan : …………………………………………………………………………………….
Penghasilan bulanan : …………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………….

1
5. Data Periodik
Tinggi / Berat Badan : …………………………………………………………………………………….
Jumlah Saudara Kandung : …………………………………………………………………………………….

6. Kelengkapan Persyaratan
FC. Akte Kelahiran FC. Kartu Keluarga
2lbr Pas Foto 3X4 SPTJM Orang Tua
FC. Rapor 5 smt terakhir* FC. Sertifikat Juara
FC. KPS/PKH/KIP/SKTM**
FC. Surat Pindah Tugas*** FC. SK sebagai PTK***
Ket :
* : Pendaftar Jalur Prestasi
** : Pendaftar Jalur Afirmasi
*** : Pendaftar Jalur Perpindahan Tugas Orangtua/Wali

Sumedang, 2021
Orang Tua/Wali,
Foto 3x4

N a ma
Lampiran 3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (Orangtua/wali Calon
Peserta Didik Baru)

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(Orangtua/wali Calon Peserta Didik Baru) PPDB
Tahun Pelajaran 2021/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………….
Nama Calon Peserta Didik : …………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………………….
No. HP / Email : …………………………………………………………………………………….

MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen persyaratan
PPDB ini adalah benar.
2. Bahwa saya tidak akan melakukan suap-menyuap dan atau perbuatan yang melawan
hukum dalam pelaksanaan PPDB ini
3. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar,
maka saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan peraturan yang
berlaku
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat
dengan sebenarnya

Sumedang, 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali,

Materai
Rp. 10.000

N a ma
Lampiran 4. Format Pengaduan PPDB

KOP SEKOLAH

LEMBAR PENGADUAN
PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022

Hari, Tanggal : …………………………………………………………………………………….

Nama Pelapor : …………………………………………………………………………………….
NIK (No. KTP Pelapor) : …………………………………………………………………………………….
Alamat Rumah
Dusun/Jalan : …………………………………………………………………………………….
RT/RT/Desa/Kel : …………………………………………………………………………………….
Kecamaran : …………………………………………………………………………………….
No. HP : …………………………………………………………………………………….
Orang tua/Panitia dari : …………………………………………………………………………………….
Masalah PPDB : …………………………………………………………………………………….
Penerima Laporan : …………………………………………………………………………………….
Permasalahan : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Tindak Lanjut : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Sumedang, 2021
Pelapor, Penerima Laporan/Pengaduan,

N a ma Nama