KARTU KESGA

Pelayanan Yang Diterima Selama Kehamilan

Nama Ibu : .........................................
No. Jenis Pelayanan Belum Sudah
Umur Ibu : ....................... th

Nama Suami : .........................................

1 Timbang BB dan Ukur TB
2 Ukur TD
Alamat : .........................................
3 Nilai Status Gizi (LILA)
.........................................
4 Ukur TFU
......................................... 5 Tentukan Presentasi dan DJJ
Usia Kehamilan : ......................................... 6 Skrining Status Imunisasi
dan Berikan Imuniasi TT
G/P/A/M : .........................................
7 Beri Tablet Fe
Komplikasi : .........................................
8 Periksa Laboratorium
HPHT Taksiran : .........................................
a. Gol Darah e. Malaria
Persalinan : ......................................... b. HB f. Sifilis
BB / TB : ............... Kg ............. Cm c. Protein Urine g. HIV
LILA : ..................... Cm d. Gula Darah h. BTA
9 Tatalaksana/Penanganan
Status Gizi : NORMAL/ KEK
Khusus/Rujuan
Tempat Persalinan : .........................................
10 Temu Wicara/Konseling
Seksi KIA Dinkes Kota Singkawang