Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN

KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO


D I N A S K E S E H AT A N
PUSKESMAS KISIHANG
Jl.Tumei No.II Lindongan III Kec.Tagulandang Selatan, Sitaro 95863

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN RAPID


TEST ANTIGEN
NOMOR :

Dengan ini menerangkan dengan benar, bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat : Kampung.…………………….………Kecamatan
Tagulandang Selatan Kabupaten Kepulauan

SITARO

Pekerjaan :

Telah dilakukan Pemeriksaan Rapid Test Antigen Hari/Tanggal:


………………………………………Jam:…………. dengan hasil : POSOTIF /
NEGATIF

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat


dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kisihang,
…………………………………………
…….

Dokter/Petugas Pemeriksa

NIP

Anda mungkin juga menyukai