Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kisihang dengan ini menerangkan dengan
benar bahwa :
Nama :
Umur :
Jabatan/ Pekerjaan :
Alamat : Kampung
Berhubung oleh karena sakit yang dideritanya, maka perlu diberikan istirahat sakit
Dikeluarkan di : Kisihang
Pada tanggal :
Dokter Pelayanan
NIP.