Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN

KEPULAUAN SIAU TAGULANDANG BIARO


D I N A S K E S E H AT A N
PUSKESMAS KISIHANG
Jl.TumeiNo.IILindongan III Kec.Tagulandang Selatan, Sitaro 95863

SURAT KETERANGAN SAKIT


NO. 445/ / /

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kisihang dengan ini menerangkan dengan
benar bahwa :

Nama :

Umur :

Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Jabatan/ Pekerjaan :

Alamat : Kampung

Kecamatan Tagulandang Selatan

Kab. Kepl. Siau Tagulandang Biaro

Berhubung oleh karena sakit yang dideritanya, maka perlu diberikan istirahat sakit

selama ( ) hari terhitung mulai tanggal……….….…s/d………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipakai menurut perlunya.

Dikeluarkan di : Kisihang

Pada tanggal :

Dokter Pelayanan

NIP.

Anda mungkin juga menyukai