Malinau, 21 Oktober 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa
Kaltara UNGGUL TA.2021
(Beasiswa Umum Peserta
Didik)
Yth. Gubernur Kalimantan Utara
C.q. Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Prov. Kaltara
Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSALINA
Tempat Tgl Lahir : TARAKAN, 21 JANUARI 2005
Sekolah : SMA NEGERI 14 MALINAU
Kelas / Jurusan : XI / MIA
Rangking / Juara :1
No.Kartu Pelajar :-
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : BAHRI / RINI NGAU
No. Telp / HP Orang Tua : 0821-5746-2413
Alamat Lengkap : DESA DATA DIAN RT. 02
KEC. KAYAN HILIR KAB. MALINAU
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik
Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2021 dan sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik
Prestasi;
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
3. Surat Keputusan dari Kepala Sekolah yang menerangkan yang
bersangkutan adalah Peserta Didik Prestasi akademik / non akademik.
4. Fotocopy Buku Rekening Aktif (Bank Kaltimtara) atas nama pemohon
yang dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.
5. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun
2021.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat

mempertimbangkannya.

Malinau, 21 Oktober 2021

Pemohon,

ROSALINA
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ROSALINA
Tempat Tgl Lahir : TARAKAN, 21 JANUARI 2005
Sekolah : SMA NEGERI 14 MALINAU
Kelas / Jurusan : XI / MIA
Rangking / Juara :1
No.Kartu Pelajar :-
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : BAHRI / RINI NGAU
No. Telp / HP Orang Tua : 0821-5746-2413
Alamat Lengkap : DESA DATA DIAN RT. 02
KEC. KAYAN HILIR KAB. MALINAU

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2021;
2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses
pendidikan saya.
3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan
berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat
keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Malinau, 21 Oktober 2021

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali

RINI NGAU ROSALINA

Turut Mengetahui :
Kepala SMA Negeri 14 Malinau

Sri Rahayu Rachman, S.S, S.Pd., Gr

NIP. 19870608 201708 2 001

Malinau, 21 Oktober 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Beasiswa Yth. Gubernur Kalimantan
Utara Kaltara UNGGUL TA.2021 C.q. Dinas
Pendidikan Dan (Beasiswa Umum Peserta
Kebudayaan Prov. Kaltara Didik)
Di –
Tanjung Selor.

Saya yang bertanda tangan dibawah

ini :
Nama : GRESIA NATALI
Tempat Tgl Lahir : MALINAU, 4 MEI 2005
Sekolah : SMA NEGERI 14 MALINAU
Kelas / Jurusan : XI / IIS
Rangking / Juara :1
No.Kartu Pelajar :-
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : JEM NJAU / ERMIATI
No. Telp / HP Orang Tua : 0813-6484-9622
Alamat Lengkap : DESA DATA DIAN RT. 01
KEC. KAYAN HILIR KAB. MALINAU
Dengan ini mengajukan permohonan Beasiswa Umum Peserta
Didik Pemerintah Provinsi Kalimantan Utara Tahun Anggaran 2021 dan
sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Surat Permohonan Beasiswa Umum Peserta Didik
Prestasi;
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) yang telah ditandatangani oleh pejabat
yang berwenang.
3. Surat Keputusan dari Kepala Sekolah yang menerangkan
yang bersangkutan adalah Peserta Didik Prestasi akademik / non
akademik.
4. Fotocopy Buku Rekening Aktif (Bank Kaltimtara) atas nama pemohon
yang dilegalisir oleh Pihak Bank tersebut.
5. Surat Pernyataan Penerima Beasiswa Kaltara UNGGUL Tahun
2021.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak

dapat mempertimbangkannya.

Malinau, 21 Oktober 2021

Pemoh
on,

GRESIA NATALI
 SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BEASISWA PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : GRESIA NATALI

Tempat Tgl Lahir : MALINAU, 4 MEI 2005
Sekolah : SMA NEGERI 14 MALINAU
Kelas / Jurusan : XI / IIS
Rangking / Juara :1
No.Kartu Pelajar :-
Nama Orang Tua (Ayah / Ibu) : JEM NJAU / ERMIATI
No. Telp / HP Orang Tua : 0813-6484-9622
Alamat Lengkap : DESA DATA DIAN RT. 01
KEC. KAYAN HILIR KAB. MALINAU

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima beasiswa/bantuan pendidikan lainnya yang
sejenis dari Pemkab / Kota / Provinsi / BUMN / BUMD / Perusahaan
swasta / Lembaga manapun pada Tahun 2021;
2. Akan menggunakan dana beasiswa tersebut demi kelangsungan proses
pendidikan saya.
3. Bertanggungjawab sepenuhnya secara mutlak terhadap keseluruhan
berkas yang diajukan (proposal) dan penggunaan dana beasiswa
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan
dan tekanan dari pihak manapun serta ternyata apabila saya berbuat
keterangan palsu, maka saya bersedia dituntut dan menerima sanksi
hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku

Malinau, 21 Oktober 2021

Mengetahui / Menyetujui : Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua / Wali

JEM NJAU GRESIA NATALI

Turut Mengetahui :
Kepala SMA Negeri 14 Malinau

Sri Rahayu Rachman, S.S, S.Pd., Gr

NIP. 19870608 201708 2 001