LAMPIRAN I-A Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Majene, … ……………………….. 202..

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN Makassar
di
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA/DUDA/JANDA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : ……………………………………………………………
b. Nomor Induk Pegawai (NIP) :
……………………………………………………………
c. Pangkat/Golongan Ruang : ……………………………………………………………
d. Jabatan Pekerjaan : ……………………………………………………………
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : Pemerintah Kabupaten Majene
(……………………………………………..)
g. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
h. Agama : ……………………………………………………………
i. Alamat : …………………………………………………................
………...
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal … …………………. …….
b. Di Kecamatan ……………….. Kabupaten ………………….
telah melangsungkan perkawinan pertama/duda/janda* dengan pria/wanita sebagaimana tersebut
di bawah ini :
a. Nama : ……………………………………………………………
b. Nomor Induk Pegawai (NIP) :
……………………………………………………………
c. Pangkat/Golongan Ruang : ……………………………………………………………
d. Jabatan Pekerjaan : ……………………………………………………………
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
g. Agama : ……………………………………………………………
h. Alamat : …………………………………………………................
………...
2. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan syah Surat Nikah dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Photo suami/isteri ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga)
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi isteri/suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala …………………… Hormat saya,

NAMA NAMA
NIP. NIP.
LAMPIRAN I-A Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
 Majene, 23 Agustus 2021
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional IV BKN Makassar
di
Makassar

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

5. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama :
Syamsu Syarifuddin, S.Pd
b. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19871217 201903 1 004
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/ III.a
d. Jabatan Pekerjaan :
Guru Matematika Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi -:
f. Instansi :
Pemerintah Kabupaten Majene
(SMPN 8 Satap Lombang Malunda)
g. Tempat dan Tanggal Lahir : Majene, 17 Desember 1987
h. Agama : Islam
i. Alamat : Lingk. Barane Kel. Baurung Kec. Banggae Timur Kab. Majene
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal 15 Maret 2021
b. Di Kecamatan Sendana Kabupaten Majene
telah melangsungkan perkawinan pertama dengan pria/wanita sebagaimana tersebut di bawah ini :
a. Nama : Husniar, S.Pd
b. Nomor Induk Pegawai (NIP) : 19931223 202012 2 015
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda/ III.a
d. Jabatan Pekerjaan : Guru Ekonomi Ahli Pertama
e. Satuan Organisasi : -
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Tinggas, 23 Desember 1993
g. Agama : Islam
h. Alamat : Lingk. Barane Kel. Baurung Kec. Banggae Timur Kab. Majene
6. Sebagai tanda bukti, bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan syah Surat Nikah dalam rangkap 2 (dua)
b. Pas Photo suami/isteri ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga)
7. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis/Karsu bagi isteri/suami saya
8. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui :
Kepala SMPN 8 Satap Lombang Malunda Hormat saya,

Muhammad Dachyang, S.Pd, M.Pd Syamsu Syarifuddin, S.Pd

NIP. 19700930 200212 1 009 NIP. 19871217 201903 1 004