SURAT PENGANTAR

LAYANAN TRAUMA CENTER

Kepada Yth.
Bagian Pelayanan IGD / UGD
……………………………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Perusahaan : .....................................................................
No Pendaftaran Perusahaan : .....................................................................
Alamat Perusahaan : .....................................................................
.....................................................................
Telephone & Fax : .....................................................................

Dengan ini kami kirimkan pasien tenaga kerja kami,

Nama : .....................................................................
No KPJ : .....................................................................

Kami informasikan bahwa tenaga kerja tersebut diatas masih aktif sebagai peserta
BPJS Ketenagakerjaan, jika kecelakaan yang menimpa Tenaga Kerja kami bukan
termasuk kategori kecelakaan yang dinyatakan oleh BPJS Ketenagakerjaan kami
bersedia menanggung seluruh biaya perawatan dan pengobatan tersebut. Apabila
Tenaga Kerja sudah dinyatakan sembuh, cacat atau meninggal dunia kami akan segera
melengkapi data yang merupakan lampiran dari pengajuan klaim kecelakaan kerja
sesuai prosedur yang berlaku paling lambat 2x24 jam sejak peserta dinyatakan
sembuh, cacat atau meninggal dunia.
Demikian surat ini kami sampaikan untuk mendapatkan pelayanan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

………………….,.................................20........

____________________________
Pimpinan Perusahaan / Perusahaan

Tembusan :
- BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang Purwokerto