FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO

JL. BUDI UTOMO 10 Tlp. (0352) 481124-487662

FORMAT PENGKAJIAN OBSTETRI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama/Inisial : Ny. S Nama Suami : Mr. P
Umur : 26 Tahun Umur : 28 Tahun
No. Register : Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Indonesia Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ponorogo Suku/Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin Alamat : Ponorogo
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : IRT
Golongan Darah : A
Tanggal MRS :
Dx. Medis :

II. KELUHAN UTAMA

Klien masuk dengan keluhan pusing, mual, badan terasa lemas, nafsu makan
berkurang, mengeluh sering kencing suhu : 37,5 0C, TD : 110/80 mmHg,

III. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS SEKARANG

- Riwayat kehamilan sekarang

Berdasarkan hasil anamnese didapatkan kehamilan ibu sekarang adalah kehamilan
anak pertama, tidak pernah mengalami abortus. Hari pertama haid terakhir ibu 11
Desember 2020. Berdasarkan hari pertama haid terakhir maka taksiran persalinan
tanggal 18 September 2021. Ibu mengatakan bahwa berat badannya bertambah 1-2 kg
tiap bulannya. Ibu mengatakan bahwa sudah merasakan adanya tendangan dari janin.
Ibu telah mendapatkan imunisasi TT

IV. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

 KEHAMILAN PERSALINAN NIFAS BAYI
BB
NO Kompli Cara Kompli Lahir/sex
Tahun Usia Penolong Komplikasi
kasi Persalinan kasi /Hidup/m
ati
Pendara SC,normal Bayi tidak
han,abo segera
rtus,dll lahir,ketuba
n pecah,dll

V. RIWAYAT KEBIDANAN:
a. Riwayat haid :
Cyclus : 28 – 30 hari
Lamanya : 7 hari
Banyaknya: 80 cc/hari
Disminorrhoe: Saat haid tidak mengeluh nyeri, tidak pusing, tetapi kadang-kadang
nyeri pinggang
Hald Terakhir : 11 Desember 2020

b. Status perkawinan
- Kawin 1 Kali

- Usia kawin pertama 1 Tahun

- Lamanya perkawinan :

- Dengan suami sekarang :

- Istri yang keberapa dari suami sekarang : 1

- Berapa anak bawaan dari suami sekarang : 0

c. Riwayat KB
- Tahun pertama pakai : -

- Jenis kontrasepsi : -

- Lama pemakian : -

- Kelainan : -
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular. Ibu juga tidak pernah
memderita penyakit menahun dengan gejala seperti sesak nafas, mengi (asma), sering
pusing, mudah lelah, dan wajah pucat (Anemia).

VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada riwayat keturunan kembar, tidak ada
yang menderita cacat bawaan.

VIII. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Presepsi klien terhadap masalah :

b. Presepsi keluarga terhadap masalah :

c. Harapan klien terhadap masalah :

d. Harapan keluarga terhadap masalah :

e. Pola interaksi :

f. Pola komunikasi :

g. Pola pertahanan :
 h. Pola nilai dan kepercayaan :

i. Genogram

IX. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI SEBELUM HAMIL DAN SELAMA HAMIL

No POLA KESEHATAN SEBELUM HAMIL SELAMA HAMIL

. SEHARI-HARI
1. Pola nutrisi dan Ibu makan 3 kali sehari, Ibu makan 3 kali sehari komposisi
metabolisime komposisi nasi, sayur (bayam, nasi, sayur (bayam, kacang
kacang panjang, wortel, kol, panjang, wortel, kol, sawi,
sawi, kangkung, dll), lauk (tahu, kangkung, dll), lauk (tahu, tempe,
tempe, telur, ikan), buah telur, ikan), buah (papaya, jeruk,
(papaya, jeruk, pisang, dll) dan pisang, dll) dan air putih 6 – 8 gelas
air putih 8 gelas sehari. sehari.
2. Pola eliminasi

a. BAB BAB 1 kali sehari pada pagi hari BAB 1 kali sehari pada pagi hari
bangun tidur, konsistensi lunak, bangun tidur, konsistensi lunak,
warna kuning trengguli, tidak warna kuning trengguli, tidak ada
ada keluhan. keluhan
b. BAK BAK 6-7 kali sehari , tidak ada BAK 4x pada siang hari. Malam
keluhan, warna kuning jerni hari 2-3x, warna kuning jernih dan
tidak ada keluhan
3. Pola tidur dan istirahat Ibu tidur sekitar 10 jam sehari. Ibu tidur malam 8 jam sehari. Ibu
Tidak ada keluhan. merasa terganggu karena sering
kencing, dan setelah kencing ibu
langsung bisa tidur kembali. Ibu
tidur siang mulai pukul 11.00-13.00
WIB dan tidak ada keluhan.
4. Pola aktivitas Ibu tidak pernah melakukan kadang-kadang ibu melakukan jalan
olahraga fisik apapun, kegitan santai selama + 30 menit. Ibu
ibu sehari-hari dirumah adalah sedikit mengurangi pekerjaan
memasak, bersih-bersih rumah, rumah tangga
menyapu, mengepel, mencuci
dan pekerjaan rumah tangga
lainnya
5. Pola reproduksi dan
seksual

6. Personal Hygiene Mandi 2 kali sehari pagi dan
sore hari, gosok gigi 2 kali
sehari setiap mandi. Keramas 2x
seminggu, membersihkan
genetalia setiap selesai BAK
dengan air bersih dari depan ke
belakang, dan setelah BAB
dengan air bersih dari belakang
ke depan. Memotong kuku 1
minggu sekali
Mandi 3 kali sehari (pagi, siang,
malam), gosok gigi 2 kali sehari
seperti sebelum hamil, keramas 3
hari sekali, membersihkan genetalia
setiap selesai BAK dengan air
bersih dari depan ke belakang, dan
setelah BAB dengan air bersih dari
belakang ke depan. Memotong
kuku 1 minggu sekali

X. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemas
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg TinggiBadan :165cm

Respirasi : 22 x / menit Berat Badan : 70 kg

Suhu : 37,5 °C Nadi :

80x/mnt

b. Review of System (ROS)

1. Kepala
 Rambut :Bersih, kulit tidak berketombe, tidak adaluka, tidak ada kutu,
rambut tidak mudah rontok.
 Kulit :Bersih, tidak ada luka
 Muka :Tidak sembab, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat.
 Mata :Sklera putih, tidak ada kekeruhan pada retina, konjungtiva sedikit anemis,
kelopak mata tidak oedema.
 Hidung:Lubang hidung bersih, secret tidak berlebihan
 Mulut :Bibir lembab, sedikit pucat, keadaan mulut bersih, tonsil tidak membesar,
tidak ada stomatitis, lidah bersih, gusi tidak berdarah
 Gigi :Tidak ada karang gigi
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan limfe, tidak ada bendungan vena
jugularis

3. Payudara, ketiak dan Thorak

 Paru-paru :Pernafasan teratur, tidak ada retraksi otot intercosta, tidak ada
wheezing dan ronchi
 Jantung :Irama denyut jantung teratur
 Aksila :Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe
  Mammae :Payudara bersih, pembesaran kedua payudara simetris, papilla
mammae menonjol, terdapat hiperpigmentasi papilla dan areolamammae,
tidak terdapat benjolanabnormal, colostrum sudah keluar saat dipencet
areolamammae.

4. Paru
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

5. Jantung
a. Inspeksi :

b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

6. Abdomen :

a. Inspeksi :
 b. Palpasi :

c. Perkusi :

d. Auskultasi :

7. Sistem Integumen :

8. Ekstremitas :
Atas : simetris, tidak ada clubbing finger
Bawah :simetris, tidak oedema, tidak ada varices
9. Ukuran Panggul :

10. Genetalia dan Sekitarnya :

Vulva bersih, fluor albus sedikit, tidak ada condiloma talata dan condiloma
akuminata, tidak ada varises, tidak oedem, vulva merah kebiruan, tidak ada
pembengkakan kelenjar skene dan bartolini, tidak ada bekas jahitan.

11. Status Neurologis :

a. Tingkat Kesadaran : Compos mentis

b. Tanda – tanda perangsangan otak :

c. Uji syaraf eranial :
d. Fungsi motorik :
e. Fungsi sensorik
f. Reflek fisiologis
g. Reflek patologis :

XI. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

a. Laboratorium
 Hasil laboratorium yang didapatkan adalah pemeriksaan hemaglobin. Hb ibu 9gr/dl.

b. Ro. Foto/USG/EKG/Lain-lain

XII. PENATALAKSANAAN
 ANALISI DATA

Nama :Ny. S Ruang : Mawar

Umur :26 tahun No. Registrasi : 075xxx

TGL/ KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN

JAM PENYEBAB
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ruang :

Umur : No. Registrasi :

NO TGL MUNCUL DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI TT

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : No. Registrasi :

Umur :
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Regristrasi :
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN/KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang :

Umur : No. Registrasi :

NO. TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATN DAN TINDAKANNYA TT

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Ruang :
Umur : No. Regristrasi :
NO. Dx Tanggal TT Tanggal TT Tanggal TT