Nomer Kuesioner:......................

Persepsi Masyarakat terhadap Kinerja Pemerintah Provinsi &

Efektivitas Penanganan Pandemi Covid-19 di
DKI Jakarta dan DI Yogyakarta

A. GENDER

1. Laki - laki [NOMOR KUES GANJIL]

2. Perempuan [NOMOR KUES GENAP]

B. Provinsi

No Provinsi No Kabupaten/Kota
1 Jakarta Selatan
2 Jakarta Timur
1 DKI Jakarta 3 Jakarta Pusat
4 Jakarta Barat
5 Jakarta Utara
6 Kulon Progo
7 Bantul
2 DI Yogyakarta 8 Gunung Kidul
9 Sleman
10 Yogyakarta

JANUARI 2021

1
 Ceklist Proses Wawancara

(Silakan lingkari)

No Keterangan Sudah Belum

Menerapkan protokol kesehatan sebelum melakukan
1 1 2
wawancara
2 Melakukan proses screening responden 1 2
Membacakan pengantar survei dan meminta
3 1 2
kesediaan responden untuk diwawancarai
Pemeriksanaan hasil wawancara oleh Koordinator
4 1 2
Lapangan (diisi oleh koordinator lapangan)

Penggunaan Protokol Kesehatan dalam Survei

1. Sebelum memulai wawancara surveyor wajib menggunakan masker dan faceshied.

2. Surveyor memberikan masker dan meminta kesediaan responden untuk menggunakan
masker selama proses wawancara berlangsung.
3. Saat proses wawancara wajib melakukan jaga jarak minimal 1 meter dan tidak boleh
berkerumun.

Screening Responden

Sebelum wawancara dimulai, sesuai dengan standar dan prosedur pelaksanaan survei dalam
masa pandemi Covid-19, kami akan menanyakan beberapa hal kepada Bapak/Ibu.

Apakah dalam 14 hari terakhir, Bapak/Ibu pernah mengalami gejala di bawah ini?

No Keterangan Ya Tidak
1 Batuk parah 1 2
2 Sesak nafas 1 2
3 Demam tinggi 1 2
4 Kehilangan penciuman 1 2

Bila responden mengalami salah satu gejala di atas, proses wawancara tidak boleh
dilakukan dan surveyor diminta mengganti responden sesuai dengan prosedur survei.

2
 Pengantar Survei

Assalamu’alaikum, selamat pagi/siang/sore. Saya enumerator CSIS, sebuah lembaga

penelitian yang berkantor di Jakarta. Kami bermaksud melakukan wawancara kepada
Bapak/Ibu tentang Persepsi Masyarakat terhadap Kinerja Pemerintah Provinsi dan
Efektivitas Penanganan Pandemi Covid-19 di DKI Jakarta dan DI Yogyakarta.

Survei ini bertujuan untuk menggali pemahaman, sikap dan kepatuhan masyarakat terhadap
protokol kesehatan Covid-19. Dalam survei ini Bapak/Ibu bebas menyampaikan pendapat dan
semua data yang diberikan tidak akan berimplikasi apapun pada diri Ibu/Bapak.

Kami menjamin kerahasiaan semua jawaban atas pertanyaan yang kami sampaikan.
Wawancara akan dilakukan sekitar 30-45 menit.

A1. Apakah Bapak/Ibu bersedia kami wawancarai?

1. Bersedia [Langsung ke A3] 2. Tidak bersedia

A2. Alasan responden tidak bersedia diwawancarai?

1. Sedang sibuk
2. Tidak tertarik mengikuti survei
3. Tidak ada waktu
4. Tidak memahami topik survei
5. Lainnya, sebutkan...........

A3. Status responden

1. Asli 2. Pergantian

A4.

Wawancara dimulai Jam

PERHATIAN UNTUK PEWAWANCARA

1. Baca dan pahami terlebih dahulu setiap pertanyaan sebelum melakukan wawancara.
2. Jangan terburu-buru pada saat membaca setiap pertanyaan.
3. Ucapkan setiap pertanyaan secara terang dan jelas dengan intonasi yang sedang.
4. Silang atau lingkari pilihan jawaban responden secara jelas.
5. Pertanyaan terbuka diisi dengan tulisan yang jelas dan terbaca serta upayakan menulis
ucapan responden apa adanya.
6. Pada pertanyaan tertutup, apabila responden menjawab tidak diantara salah satu dari opsi
yang ada, tuliskan jawaban itu di samping opsi yang ada.
7. Perhatikan instruksi yang ada dalam kuesioner yang pada umumnya ditulis dalam huruf
kapital. Pewawancara tidak perlu membacakan kepada responden instruksi yang ditulis
dengan huruf kapital tersebut.
8. Jangan membacakan opsi jawaban ”tidak tahu”, ”tidak jawab”, ”rahasia”. Opsi tersebut
diisi oleh pewawancara tanpa sepengetahuan responden kalau responden memang betul-
betul tidak tahu, tidak ingin menjawab dan menyatakan rahasia.

3
 PETUNJUK: MEMILIH RESPONDEN DENGAN KISH GRID

Tuliskan nama-nama anggota keluarga di rumah ini yang berusia 17 tahun ke atas pada tabel
di bawah ini. Pembantu, satpam, orang indekost tidak termasuk yang didaftar. JIKA NOMOR
KUESIONER INI GANJIL, YANG DITULIS DALAM DAFTAR HANYALAH ANGGOTA KELUARGA
LAKI-LAKI SAJA. JIKA NOMOR KUESIONER INI GENAP, YANG DITULIS DALAM DAFTAR
HANYA ANGGOTA KELUARGA PEREMPUAN SAJA. Urutkan nama-nama anggota keluarga laki-
laki atau perempuan tersebut dari yang paling tua, ke yang paling muda.

Nama Anggota
No Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keluarga
1 Andi 55 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Yunus 32 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
3 Ali 31 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3
4 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3
5 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
6 6 5 4 3 2 1 6 5 4 3

Selanjutnya, tarik garis mendatar pada nama orang urutan terakhir, kemudian tarik garis ke
bawah dari nomor yang sudah dilingkari. Pertemuan garis tersebut menunjukkan nomor
responden yang terpilih.

DATA RESPONDEN

Nama Responden Terpilih : _____________________________ Umur : ______ tahun

Nama KK : _____________________________

Jenis Kelamin Responden : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Hubungan dengan KK : 1. KK 2. Isteri 3. Anak 4. Lainnya: _______

Alamat lengkap :___________________________

RT____RW______Desa/kel_______________No.Rumah_____

Kecamatan : ____________________________________

No. Telepon/HP : ____________________________________

4
Pengetahuan terhadap COVID-19

P1. Dalam satu tahun terakhir, apa yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan bila berada dalam
keadaan sakit?
1. Tetap melakukan aktivitas seperti biasa
2. Tidak bekerja dan memilih beristirahat
3. Berkonsultasi dengan dokter/tenaga kesehatan
4. Segera berobat ke rumah sakit
5. Menganggapnya sebagai sesuatu yang biasa dan akan hilang dengan sendirinya
6. Lainnya, sebutkan………………………
7. Tidak pernah sakit dalam 1 (satu) tahun terakhir

P2. Seberapa percayakah Bapak/Ibu/Saudara terhadap penyebaran COVID-19? Apakah?

1. Sangat percaya 3. Kurang percaya
2. Cukup percaya 4. Tidak percaya sama sekali

P3. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui cara penyebaran (transmisi) COVID-19

melalui medium di bawah ini? Bila mengetahui, apakah Bapak/Ibu khawatir atau tidak
dengan penularan COVID-19 melalui medium tersebut? [BACAKAN SATU PERSATU]

Pengetahuan Perasaan
No Keterangan Tidak Tidak
Tahu Khawatir
tahu khawatir
Penyebaran Covid-19 melalui kontak
1 1 2 1 2
langsung (seperti bersentuhan)
Penyebaran Covid-19 melalui kontak erat
2 dengan orang lain (berada dalam jarak 1 2 1 2
kurang dari 1 meter)
Penyebaran Covid-19 melalui air liur saat
3 1 2 1 2
seseorang berbicara/ batuk)
Penyebaran Covid-19 melalui benda-
4 benda yang telah terkontaminasi Covid- 1 2 1 2
19
5 Penyebaran Covid-19 melalui udara 1 2 1 2
Penyebaran Covid-19 melalui kontak
6 langsung dengan orang yang telah 1 2 1 2
terinfeksi

P4. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mengetahui gejala-gejala COVID-19 di bawah ini?

[BACAKAN SATU PERSATU]

No Keterangan Tahu Tidak tahu

1 Demam/Meriang 1 2
2 Batuk 1 2
3 Nyeri Tenggorakan 1 2
4 Sulit Bernafas/Sesak 1 2

5
P5. Seberapa seringkah Bapak/Ibu/Saudara melakukan aktivitas di bawah ini untuk
mencegah penyebaran COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]

Jarang/
Sangat Cukup Tidak
No Keterangan Kadang-
Sering sering Pernah
kadang
Mencuci tangan menggunakan
1 1 2 3 4
sabun
Menghindari menyentuh mata,
2 hidung dan mulut sebelum mencuci 1 2 3 4
tangan
Menggunakan masker saat berada
3 1 2 3 4
di luar rumah
Menghindari kontak erat dengan
4 1 2 3 4
orang yang sakit
5 Melakukan olahraga secara rutin 1 2 3 4
6 Menghindari kerumunan 1 2 3 4
Menjaga jarak minimal 1 meter saat
7 1 2 3 4
berada di luar rumah

P6. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa berisikokah orang-orang di bawah ini tertular

COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]

Berisiko Sama Tidak Tidak

No Keterangan
tinggi Saja berisiko tahu
Orang-orang dengan penyakit penyerta
1 (hipertensi, diabetes, jantung, asma, 1 2 3 4
gagal ginjal)
2 Orang berusia lanjut (di atas 60 tahun) 1 2 3 4
Orang dengan daya tahan (imunitas)
3 1 2 3 4
yang rendah
Orang dengan berat badan berlebih
4 1 2 3 4
(obesitas)

P7. Apakah Bapak/Ibu/Saudara mempunyai penyakit bawaan (komorbid) di bawah ini?

[BACAKAN SATU PERSATU]

Tidak bersedia
No Keterangan Ya Tidak
menjawab
1 Diabetes Melitus 1 2 3
2 Penyakit auto imun 1 2 3
3 Penyakit ginjal 1 2 3
4 Hipertensi 1 2 3
5 Tuberkolosis/ penyakit paru 1 2 3
6 Penyakit jantung 1 2 3
7 Tumor/Kanker 1 2 3

6
Persepsi terhadap Risiko

P8. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki teman, kenalan, saudara, keluarga atau tetangga
yang pernah positif COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]

No Keterangan Ada Tidak

1 Teman 1 2
2 Kenalan 1 2
3 Keluarga/Kerabat yang tidak serumah 1 2
4 Anggota keluarga dalam satu rumah 1 2
5 Tetangga 1 2

P9. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki teman, kenalan, saudara, keluarga atau tetangga
yang meninggal karena positif COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]

No Keterangan Ada Tidak

1 Teman 1 2
2 Kenalan 1 2
3 Keluarga/Kerabat yang tidak serumah 1 2
4 Anggota keluarga dalam satu rumah 1 2
5 Tetangga 1 2

P10. Seberapa berisikokah Bapak/Ibu/Saudara akan tertular COVID-19?

1. Tidak berisiko sama sekali 3. Cukup berisiko
2. Kurang berisiko 4. Sangat berisiko

P11. Seberapa khawatirkah Bapak/Ibu/Saudara akan tertular COVID-19?

1. Tidak khawatir sama sekali 3. Cukup khawatir
2. Kurang khawatir 4. Sangat khawatir

P12. Seberapa khawatirkan Bapak/Ibu/Saudara dengan penyebaran COVID-19 di daerah

ini?
1. Tidak khawatir sama sekali 3. Cukup khawatir
2. Kurang khawatir 4. Sangat khawatir

P13. Seberapa khawatirkah Bapak/Ibu/Saudara dengan penyebaran kasus COVID-19 pada

saat Status Darurat Bencana pada 29 Februari sampai 29 Mei 2020 dibandingkan saat
Kondisi New Normal mulai 1 Juni 2020 sampai saat ini? Apakah...? [BACAKAN SATU
PERSATU]

Tidak
Kurang Cukup Sangat
No Keterangan khawatir
Khawatir khawatir khawatir
sama sekali
Saat Darurat Bencara (mulai 29
1 1 2 3 4
Februari - 29 Mei 2020)
Kondisi New Normal (mulai 1 Juni
2 1 2 3 4
2020 - sekarang)

7
P14. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa ketatkah pemberlakuan protokol kesehatan
COVID-19 saat Status Darurat Bencana pada 29 Februari sampai 29 Mei 2020
dibandingkan saat Kondisi New Normal mulai 1 Juni 2020 sampai saat ini? Apakah...?
[BACAKAN SATU PERSATU]

Sangat Cukup Kurang Tidak ketat

No Keterangan
ketat ketat ketat sama sekali
Saat Darurat Bencara (mulai 29
1 1 2 3 4
Februari - 29 Mei 2020)
Kondisi New Normal (mulai 1 Juni
2 1 2 3 4
2020 - sekarang)

Persepsi terhadap Kebijakan Penanganan Covid-19

P15. Secara umum, bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara terhadap kebijakan

pemerintah terkait upaya penanggulangan COVID-19?
1. Sangat konsisten 3. Kurang konsisten
2. Cukup konsisten 4. Tidak konsisten sama sekali

P16. Pada bulan April tahun 2020 lalu, sejumlah pemerintahan daerah menerapkan
Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB). Dalam PSBB dilakukan kebijakan peliburan sekolah
dan tempat kerja, pembatasan kegiatan keagamaan, dan pembatasan kegiatan di tempat
umum. Bagaimanakah sikap Bapak/Ibu terhadap pembatasan kegiatan di bawah ini dalam
PSBB? [BACAKAN SATU PERSATU]

Tidak
Sangat Cukup Kurang
No Keterangan mendukung
mendukung mendukung mendukung
sama sekali
1 Peliburan sekolah 1 2 3 4
2 Peliburan tempat kerja 1 2 3 4
Pembatasan kegiatan
3 1 2 3 4
keagamaan
Pembatasan kegiatan di
4 1 2 3 4
tempat umum

P17. Secara umum bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara terhadap pelaksanaan

Protokol Kesehatan COVID-19 di daerah ini?
1. Sangat berhasil 3. Kurang berhasil
2. Cukup berhasil 4. Tidak berhasil sama sekali

P18. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa mampukah pemerintah pusat dan

pemerintahan provinsi dalam menangani Pandemi COVID-19? [BACAKAN SATU
PERSATU]

Sangat Cukup Kurang Tidak mampu

No Keterangan
mampu mampu mampu sama sekali
1 Pemerintah pusat 1 2 3 4
2 Pemerintah provinsi 1 2 3 4

8
P19. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa transparankah pemerintah pusat dan
pemerintah provinsi dalam memberikan informasi tentang COVID-19? [BACAKAN SATU
PERSATU]

Tidak
Sangat Cukup Kurang
No Keterangan transparan
transparan transparan transparan
sama sekali
1 Pemerintah pusat 1 2 3 4
2 Pemerintah provinsi 1 2 3 4

P20. Secara umum seberapa percayakah Bapak/Ibu/Saudara terhadap informasi COVID-

19 yang disampaikan oleh pihak-pihak di bawah ini? Apakah..? [BACAKAN SATU PERSATU]

Tidak
Sangat Cukup Kurang
No Keterangan percaya
percaya percaya percaya
sama sekali
Informasi COVID-19 dari
1 1 2 3 4
Pemerintah Pusat
2 Informasi COVID-19 dari Gubernur 1 2 3 4
Informasi COVID-19 dari Tokoh
3 1 2 3 4
Agama
Informasi COVID-19 dari Tokoh
4 1 2 3 4
Masyarakat
Informasi COVID-19 dari Petugas
5 Kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan, 1 2 3 4
dll)

P21 dan P22 Hanya ditanyakan untuk responden di DI Yogyakarta

P21. Secara umum seberapa efektifkah kearifkan lokal Keraton seperti Sopa Aruh atau
Sabda Raja dalam meningkatkan kepatuhan masyarakat dalam menaati protokol kesehatan
COVID-19?
1. Sangat efektif [Langsung ke P23]
2. Cukup efektif [Langsung ke P23]
3. Kurang efektif
4. Tidak efektif sama sekali

P22. Hanya bila responden menjawab Kurang Efektif atau Tidak Efektif sama
sekali. Manakah diantara hal-hal di bawah ini yang menyebabkan tidak efektifnya Sopa Aruh
atau Sabda Raja dalam meningkatkan kepatuhan masyarakat dalam menaati protokol
kesehatan COVID-19?
1. Lemahnya pengaruh Keraton karena penduduk Yogyakarta yang sudah heterogen
2. Pernyataan Sultan/Gubernur yang tidak konsisten sehingga membingungkan
masyarakat
3. Tidak adanya sosialisasi kebijakan terkait COVID-19 dilakukan oleh Sultan/Gubernur
4. Penegakan hukum terhadap pelanggar protokol kesehatan Covid-19 yang terlalu
longgar

9
P23. Menurut Bapak/Ibu/Saudara manakah diantara faktor di bawah ini yang menyebabkan
orang tidak patuh pada aturan/protokol kesehatan penanggulangan COVID-19?
1. Masyarakat sudah jenuh dengan situasi Covid-19
2. Sanksi hukum terlalu longgar sehingga tidak ada efek jera
3. Tidak ada kontrol dari pemerintah terhadap kebijakan yang diterapkan
4. Kebijakan pemerintah yang tidak konsisten
5. Adanya kepercayaan di masyarakat bahwa hidup mati seseorang di tangan Tuhan
6. Tidak ada teladan yang dapat memberi contoh yang baik untuk taat pada aturan
7. Rendahnya pengetahuan masyarakat terhadap bahaya Covid-19

P24. Menurut Bapak/Ibu/Saudara manakah diantara hal di bawah ini yang paling efektif
dilakukan pemerintah untuk meningkatkan kepatuhan masyarakat terhadap protokol
kesehatan?
1. Sanksi hukum dipertegas
2. Masyarakat diberi penghargaan bila menerapkan protokol kesehatan
3. Dibuka ruang dialog antara masyarakat dengan pemerintah untuk sosialisasi kebijakan
4. Memasukkan faktor kearifan lokal masyarakat dalam kebijakan
5. Lainnya, sebutkan.........

P25. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa berpengaruhkah pengalaman Indonesia dalam

menangani bencana di masa lalu seperti gempa, gunung meletus, banjir dan flu burung saat
menangani COVID-19?
1. Penanganan bencana di masa lalu sangat mempengaruhi penanganan COVID-19
2. Penanganan bencana di masa lalu cukup mempengaruhi penanganan COVID-19
3. Penanganan bencana di masa lalu kurang mempengaruhi penanganan COVID-19
4. Penanganan bencana di masa lalu tidak mempengaruhi sama sekali penanganan
COVID-19

Tanggung Jawab Sosial dalam Menghadapi Covid-19

P26. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa dapat menularkan COVID-19 pada orang lain?
1. Ya 2. Tidak

P27. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mempunyai inisiatif untuk memberikan masker

pada orang lain?
1. Pernah 2. Tidak

P28. Bagaimana perasaan Bapak/Ibu/Saudara bila melihat seseorang yang tidak

menggunakan masker berinteraksi dengan orang lain di luar rumah?
1. Kesal 2. Biasa saja 3. Tidak kesal

P29. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa malu bila melakukan hal-hal di bawah ini?
[BACAKAN SATU PERSATU]

No Keterangan Ya Tidak
1 Tidak menggunakan masker di tempat umum 1 2
Tidak menjaga jarak saat menghadiri acara yang
2 1 2
melibatkan kerumunan orang
Tidak menjaga jarak minimal 1 meter dari orang
2 1 2
lain

10
P30. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa bersalah bila melakukan hal-hal di bawah ini?
[BACAKAN SATU PERSATU]

No Keterangan Ya Tidak
1 Tidak menggunakan masker di tempat umum 1 2
Tidak menjaga jarak saat menghadiri acara yang
2 1 2
melibatkan kerumunan orang
Tidak menjaga jarak minimal 1 meter dari orang
2 1 2
lain

P31. Apakah Bapak/Ibu/Saudara bersedia menerima sanksi bila melanggar protokol

kesehatan COVID-19?
1. Bersedia 2. Tidak tersedia

P32. Seberapa setujukah Bapak/Ibu/Saudara bila seseorang yang melanggar protokol

kesehatan dikenai sanksi di bawah ini? [BACAKAN SATU PERSATU]

No Keterangan Setuju Tidak setuju

1 Sanksi administratif berupa denda 1 2
2 Sanksi fisik seperti push up, lari keliling, dll 1 2
Sanksi kerja sosial (seperti menyapu jalan,
3 1 2
membersihkan fasilitas umum, dll)

P33. Apakah Bapak/Ibu takut atau tidak akan mengalami hal-hal di bawah ini bila terinfeksi
positif COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]

No Keterangan Takut Tidak

1 Dikucilkan oleh masyarakat 1 2
2 Biaya perawatan yang mahal 1 2
3 Rasa sakit yang parah 1 2
4 Meninggal dunia 1 2
5 Belum ada obat 1 2

P34. Sepengetahuan Bapak/Ibu bagaimana perlakuan masyarakat sekitar terhadap

seseorang yang positif COVID-19?
1. Masyarakat memberikan dukungan bagi orang tersebut
2. Masyarakat mengucilkannya
3. Masyarakat membatasi interaksi dengan keluarga orang tersebut
4. Lainnya, sebutkan..............

11
Peran Organisasi Masyarat Sipil dalam Penanganan Covid-19

P35. Secara umum menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa aktifkah organisasi di bawah ini
dalam menyosialisasikan informasi terkait COVID-19 kepada masyarakat di daerah ini?
[BACAKAN SATU PERSATU]

Sangat Cukup Kurang Tidak aktif

No Keterangan
aktif aktif aktif sama sekali
Organisasi keagamaan (seperti NU,
1 1 2 3 4
Muhammadiyah, PGI, KWI, dll)
2 Organisasi sosial 1 2 3 4
3 Karang taruna 1 2 3 4
4 Organisasi kemahasiswaan 1 2 3 4
5 Organisasi partai politik 1 2 3 4
6 Petugas desa/kelurahan 1 2 3 4

P36. Seberapa ketatkah penerapan protokol kesehatan dalam kegiatan keagamaan

pada saat Status Darurat Bencana pada 29 Februari sampai 29 Mei 2020, dibandingkan
Kondisi New Normal pada 1 Juni 2020 sampai saat ini? Apakah?

Sangat Cukup Kurang Tidak ketat

No Keterangan
ketat ketat ketat sama sekali
Saat Darurat Bencara (mulai 29
1 1 2 3 4
Februari - 29 Mei 2020)
Kondisi New Normal (mulai 1 Juni
2 1 2 3 4
2020 - sekarang)

P37. Bila organisasi keagamaan tertentu memberikan fatwa tentang kewajiban pelaksanaan
protokol kesehatan, apakah Bapak/Ibu/Saudara akan mengikuti fatwa tersebut?
1. Mengikuti 2. Ragu-ragu 3. Tidak mengikuti

P38. Sepengetahuan Bapak/Ibu/Saudara bagaimanakah penyelenggaran jenazah COVID-

19 di daerah ini?
1. Sudah sesuai dengan protokol kesehatan
2. Belum sesuai dengan protokol kesehatan
3. Belum ada penyelenggaraan jenazah Covid-19 di daerah tempat tinggal saya
4. Tidak tahu

Mobilitas Sosial

P39. Dalam seminggu terakhir apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengikuti suatu acara
yang dihadiri oleh lebih 50 orang?
1. Pernah 2. Tidak pernah (Langsung ke P41)

P40. Bila pernah, apakah acara tersebut sudah menerapkan protokol kesehatan, seperti
menjaga jarak lebih dari 1 meter?
1. Sudah 2. Belum

P41. Apakah dalam satu minggu ke depan, Bapak/Ibu/Saudara akan merencanakan

bepergian ke luar kota?
1. Ya 2. Tidak

12
P42. Secara umum sebelum bepergian ke luar kota, apakah Bapak/Ibu/Saudara akan
mengecek terlebih dahulu status penyebaran Covid-19 di daerah tersebut?
1. Ya 2. Tidak

P43. Bila ternyata daerah yang akan Bapak/Ibu kunjungi mempunyai tingkat penyebaran
COVID-19 yang tinggi, apakah Bapak/Ibu akan tetap melanjutkan perjalanan atau
menundanya?
1. Tetap melanjutkan perjalanan 2. Menunda perjalanan

P44. Sepengetahuan Bapak/Ibu apakah sudah tersedia fasilitas cuci tangan pada tempat-
tempat di bawah ini?

No Keterangan Tersedia Tidak tersedia Tidak tahu

1 Pasar tradisional 1 2 2
2 Pasar modern 1 2 2
3 Pertokoan 1 2 2
4 Swalayan 1 2 2
5 Mall 1 2 2
6 Rumah Ibadah 1 2 2

Persepsi terhadap Vaksin COVID-19

P45. Seberapa percayakah Bapak/Ibu/Saudara terhadap kemanjuran vaksin untuk

pencegahan penyebaran COVID-19?
1. Sangat percaya 3. Kurang percaya
2. Cukup percaya 4. Tidak percaya sama sekali

P46. Apakah Bapak/Ibu/Saudara bersedia mengikuti program vaksinasi COVID-19?

1. Bersedia [Langsung ke P48] 2. Tidak bersedia

P47. JIKA TIDAK BERSEDIA, apakah alasan Bapak/Ibu tidak bersedia menerima vaksin
COVID-19?
1. Belum yakin dengan kualitasnya 4. Ada efek samping dari vaksin
2. Belum teruji 5. Ragu kehalalan vaksin
3. Belum aman 6. Lainnya, sebutkan………………….

Dampak Sosial Ekonomi COVID-19

P48. Secara umum bagaimanakah kondisi ekonomi keluarga Bapak/Ibu/Saudara saat ini
dibandingkan sebelum pandemi COVID-19?
1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk

P49. Seberapa berdampakkah penetapan Status Darurat Nasional pada 29 Februari 2020
sampai 29 Mei terhadap kondisi ekonomi keluarga Bapak/Ibu/Saudara saat itu?
1. Sangat berdampak 3. Kurang berdampak
2. Cukup berdampak 4. Tidak berdampak sama sekali

P50. Bagaimana perkiraan Bapak/Ibu/Saudara terhadap kondisi ekonomi keluarga pada

tahun ini?
1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk

13
P51. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK) saat
masa COVID-19 ini?
1. Pernah 2. Tidak

Demografi

P52. Berapakah usia Bapak/Ibu/Saudara saat ini? Sebutkan..........

P53. Apakah agama yang Bapak/Ibu/Saudara anut?

1. Islam 4. Budha
2. Protestan 5. Hindu
3. Katolik 6. Konghucu

P54. Termasuk suku bangsa apakah Bapak/Ibu/Saudara?

1. Arab 7. Jawa 13. Minangkabau
2. Bali 8. Lampung 14. Papua
3. Batak 9. Madura 15. Sunda
4. Betawi 10. Makassar 16. Tionghoa
5. Bugis 11. Melayu 17. Lainnya..........
6. Dayak 12. Minahasa

P55. Apakah tingkat pendidikan terakhir Bapak/Ibu/Saudara?

1. Tidak tamat SD 4. Tamat SLTA 7. Tamat S2/S3
2. Tamat SD 5. Taamat D2/D3
3. Tamat SLTP 6. Tamat S1

P56. Apakah saat ini Bapak/Ibu/Saudara bekerja atau memiliki pekerjaan?

1. Memiliki pekerjaan tetap
2. Bekerja tidak tetap/serabutan
3. Belum bekerja dan saat ini menganggur [Langsung ke P58]
4. Belum bekerja karena masih sekolah/kuliah [Langsung ke P58]
5. Ibu rumah tangga [Langsung ke P58]
6. Pensiunan [Langsung ke P58]

P57. [HANYA KEPADA RESONDEN YANG MEMILIKI PEKERJAAN TETAP ATAU TIDAK
TETAP] Apakah mata pencaharian Bapak/Ibu/Saudara?
1. Aparatur Sipil Negara (ASN) 8. Pegawai BUMN/BUMD
2. Buruh 9. Pegawai swasta
3. Guru 10. Pengemudi Ojek
4. Honorer 11. Petani
5. Nelayan 12. Tukang
6. Pedagang besar 13. Lainnya, sebutkan...
7. Pedagang kecil/menengah

P58. Secara umum berapakah rata-rata pengeluaran keluarga Bapak/Ibu/Saudara dalam

satu bulan terakhir?
1. Di bawah Rp 1.000.000 3. Rp. 3.000.001 – Rp 5.000.000
2. Rp 1.000.001 – Rp 3.000.000 4. Di atas Rp 5.000.000

Wawancara selesai
dilakukan pukul:

14
EVALUASI PEWAWANCARA (Hanya diisi oleh pewawancara dan tidak ditanyakan)

B1. Apakah responden bersedia menggunakan masker saat dilakukan wawancara?

1. Ya 2. Tidak

B2. Apakah responden ditemani anggota keluarga lain saat dilakukan proses wawancara?
1. Ya 2. Tidak

B3. Bila “Ya” apakah anggota keluarga tersebut menggunakan masker?

1. Ya 2. Tidak

PERNYATAAN SURVEYOR

(WAJIB DIISI)

Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah melakukan wawancara dengan jujur
terhadap responden terpilih sesuai dengan metodologi survei serta instruksi telah diberikan.
Saya bertanggung jawab atas hasil wawancara ini. Bila terjadi kecurangan, manipulasi
atau penipuan pada 1 (satu) kuesioner saja bersedia mengembalikan semua ongkos
pengumpulan data dan tidak menerima honorarium.

YANG MENYATAKAN

(nama, tanda tangan, dan tanggal)

Pemeriksaan Hasil Wawancara oleh Koordinator Lapangan

Nama Provinsi
Nama Kab/Kota
Nama Koordinator
Waktu Pemeriksaan
Hari
Tanggal
Hasil

Tanda Tangan

15

LEMBAR KONTROL
NO. KUESIONER : _____________________
Nama Responden : _____________________
Nama KK : _____________________
Alamat lengkap : _____________________
: _____________________
: _____________________
: _____________________
: _____________________
Telpon : _____________________
Nama & TTD Responden
( )
Lembar ini harus menempel di kuesioner
16
LEMBAR KONTROL
Ibu/Bapak Yth.
Terimakasih atas partisipasi dalam survei ini. Kami
mohon Ibu/Bapak menyimpan lembaran ini. Dalam
waktu dekat ini petugas kami akan menghubungi
Ibu/Bapak untuk memastikan bahwa Ibu/Bapak telah
diwawancarai. Lembaran ini boleh Ibu/Bapak buang
jika dalam jangka waktu 1 (SATU) MINGGU setelah
Ibu/Bapak diwawancarai petugas kami tidak ada yang
datang.
Semua data yang Ibu/Bapak berikan kami jamin
kerahasiannya.
Jika ada hal-hal yang kurang berkenan, Ibu/Bapak
dapat menghubungi kami pada nomor telepon di atas
Nama & TTD Pewawancara
( )
Nama Responden : ____________________
Nama Kep. Keluarga : ____________________
Robek bagian ini