1.

Kapan akan melaksanan PTM terbatas

2. Berapa jumlah dosen dan tendik
3. Berapa jumlah mahasiswa
4. Berapa persentase mahasiswa yang akan PTM terbatas
5. Perguruan tinggi menyelenggarakan kegiatan tatap muka untuk kegiatan pembelajaran
6. Perguruan tinggi menyelenggarakan kegiatan tatap muka untuk kegiatan penelitian
7. Perguruan tinggi menyelenggarakan kegiatan tatap muka untuk kegiatan pengabdian kepada
masyarakat
8. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [pelaksanaan disinfeksi sarana prasarana
di lingkungan perguruan tinggi sebelum dan setelah pembelajaran difokuskan pada fasilitas
yang digunakan selama pembelaran tatap muka]
9. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [pengecekan suhu tubuh bagi setiap orang
yang masuk perguruan tinggi]
10. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [penggunaan sarana pembelajaran yang
tertutup, menimbulkan kerumunan, dan terjadinya kontak jarak dekat]
11. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [penyediaan tempat cuci tangan/hand
sanitizer di tempat-tempat strategis]
12. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [penggunaan masker sesuai standar yang
dianjurkan]
13. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [penerapan jaga jarak minimal 1,5 (satu
koma lima) meter antar orang]
14. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [pembatasan penggunaan ruang maksimal
50% (lima puluh persen) kapasitas okupansi ruangan/kelas/laboratorium dan maksimal 25
(dua puluh lima) orang;]
15. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [penerapan upaya saling peduli, saling
menjaga dan melindungi]
16. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [penerapan etika batuk/bersin yang benar]
17. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [penyediaan ruang isolasi sementara bagi
sivitas akademika dan tenaga kependidikan yang memiliki gejala/kriteria Covid-19]
18. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [mekanisme penanganan temuan kasus
Covid-19 di lingkungan perguruan tinggi (baik bagi yang bersangkutan maupun contact
tracing]
19. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [pelaporan kepada satuan gugus tugas
penanganan Covid-19 daerah setempat apabila ditemukan kasus Covid-19]
20. Perguruan tinggi telah memiliki protokol tentang: [himbauan tentang petunjuk protokol
kesehatan secara lisan dan tertulis]
21. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [pelaksanaan disinfeksi sarana
prasarana di lingkungan perguruan tinggi sebelum dan setelah pembelajaran difokuskan
pada fasilitas yang digunakan selama pembelaran tatap muka]
22. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [pengecekan suhu tubuh bagi setiap
orang yang masuk perguruan tinggi]
23. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [penggunaan sarana pembelajaran
yang tertutup, menimbulkan kerumunan, dan terjadinya kontak jarak dekat]
24. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [penyediaan tempat cuci tangan/hand
sanitizer di tempat-tempat strategis]
25. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [penggunaan masker sesuai standar
yang dianjurkan]
26. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [penerapan jaga jarak minimal 1,5
(satu koma lima) meter antar orang]
27. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [pembatasan penggunaan ruang
maksimal 50% (lima puluh persen) kapasitas okupansi ruangan/kelas/laboratorium dan
maksimal 25 (dua puluh lima) orang;]
28. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [penerapan upaya saling peduli, saling
menjaga dan melindungi]
29. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [penerapan etika batuk/bersin yang
benar]
30. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [penyediaan ruang isolasi sementara
bagi sivitas akademika dan tenaga kependidikan yang memiliki gejala/kriteria Covid-19]
31. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [mekanisme penanganan temuan
kasus Covid-19 di lingkungan perguruan tinggi (baik bagi yang bersangkutan maupun contact
tracing]
32. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [pelaporan kepada satuan gugus tugas
penanganan Covid-19 daerah setempat apabila ditemukan kasus Covid-19]
33. Perguruan tinggi telah menerapkan protokol tentang: [himbauan tentang petunjuk protokol
kesehatan secara lisan dan tertulis]
34. Perguruan tinggi telah membentuk satuan tugas penanganan Covid-19 untuk menyusun dan
menerapkan standar operasional prosedur protokol kesehatan
35. Pimpinan perguruan tinggi telah meneribitkan pedoman pelaksanaan: [Pembelajaran]
36. Pimpinan perguruan tinggi telah meneribitkan pedoman pelaksanaan: [Wisuda]
37. Pimpinan perguruan tinggi telah meneribitkan pedoman pelaksanaan: [Kegiataan
kemahasiswaan]
38. Kegiatan lainnya:
39. Perguruan tinggi melaporkan penyelenggaraan pembelajaran kepada LLDIKTI wilayah
masing-masing
40. Perguruan tinggi telah melakukan koordinasi dengan dinas kesehatan setempat untuk
pelaksanaan testing dan tracing mana kala terjadinya kasus.
41. Sudah menggunakan aplikasi Peduli Lindungi atau aplikasi sejenis sebagai alat bantu
screening
42. Perguruan tinggi memastikan bahwa civitas akademika dan tenaga kependidikan yang
melakukan aktivitas di kampus: [dalam keadaan sehat]
43. Perguruan tinggi memastikan bahwa civitas akademika dan tenaga kependidikan yang
melakukan aktivitas di kampus: [sudah mendapatkan vaksinasi]
44. Perguruan tinggi memastikan bahwa civitas akademika dan tenaga kependidikan yang
melakukan aktivitas di kampus: [mendapatkan izin dari orang tua (bagi mahasiswa)]
45. Perguruan tinggi memastikan bahwa civitas akademika dan tenaga kependidikan yang
melakukan aktivitas di kampus: [mahasiswa yang tidak bersedia melakukan pembelajaran
tatap muka dapat memilih pembelajaran secara daring]
46. Perguruan tinggi memastikan bahwa civitas akademika dan tenaga kependidikan yang
melakukan aktivitas di kampus: [mahasiswa dari luar daerah/luar negeri wajib memastikan
diri dalam keadaan sehat, melakukan karantina mandiri selama 14 hari atau melakukan tes
swab, atau sesuai peraturan/protokol yang berlaku di daerah setempat]
47. Perguruan tinggi melakukan tindakan pencegahan penyebaran Covid-19 dengan: [promosi
pola hidup bersih dan sehat]
48. Perguruan tinggi melakukan tindakan pencegahan penyebaran Covid-19 dengan: [promosi 5
M]
49. Perguruan tinggi telah memliliki SOP penanganan jika ditemukan kasus konfirmasi positif
Covid-19 [promosi pola hidup bersih dan sehat]
50. Perguruan tinggi telah memliliki SOP penanganan jika ditemukan kasus konfirmasi positif
Covid-19 [promosi 5 M]