LAMPIRAN

PERATURAN BADAN PENGAWAS

PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2014
TENTANG
PENGAWASAN PEMILIHAN UMUM

Formulir Model A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN WAKATOBI
Sekretariat : Jl. La Ode Bosa No. 13, Kel. Mandati II Kec. Wangi-Wangi Selatan Kab. Wakatobi
Email : pilgub.wakatobi@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilu:

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : La Ode Boly, S.Hut......................
Jabatan* : Staf Teknis Divisi Pengawasan dan
Sosialisasi..................................
Nomor Surat Perintah Tugas : 048/SPT/PANWAS-WKTB/X/2017
Alamat** : Nikoloi, Desa Dete Kecamatan Tomia
Timur..........................................

II. Kegiatan Pengawasan***:

1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Melekat.....................................
b. Tujuan : Melakukan Pengawasan Penelitian Administrasi
Salinan Bukti Keanggotaan Partai Politik.
c. Sasaran : KPUD Kab. Wakatobi
d. Waktu Dan Tempat : Selasa, Pukul 08.00-16.00 Wita, di Kantor
KPUD Kab. Wakatobi

2. Kegiatan I
a. Bentuk :........................................................................
b. Tujuan :.........................................................................
c. Sasaran :.........................................................................
d. Waktu Dan Tempat :.........................................................................

3. Kegiatan I
a. Bentuk :........................................................................
b. Tujuan :.........................................................................
c. Sasaran :.........................................................................
d. Waktu Dan Tempat :.........................................................................

III. Informasi Dugaan Pelanggaran****:

1. Peristiwa
a. Peristiwa :...................................................
b. Tempat Kejadian :...................................................
c. Waktu Kejadian :...................................................
d. Pelaku***** :...................................................
e. Alamat :...................................................

2. Saksi – saksi******
 1. Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

2. Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

3. Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

3. Bukti-Bukti :
a. ..........................................................................................................
b. ..........................................................................................................
c. ..........................................................................................................
d. ..........................................................................................................

4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

Wangi-Wangi, 31 Oktober 2017...…..

Pelaksana Tugas,

La Ode Boly, S.Hut

*sesuai dengan nama lembaga.

**
***
****
*****
******
 LAMPIRAN
PERATURAN BADAN PENGAWAS
PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 11 TAHUN 2014
TENTANG
PENGAWASAN PEMILIHAN UMUM

Formulir Model A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN WAKATOBI
Sekretariat : Jl. La Ode Bosa No. 13, Kel. Mandati II Kec. Wangi-Wangi Selatan Kab. Wakatobi
Email : pilgub.wakatobi@gmail.com

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilu:

Nama Pelaksana Tugas Pengawasan : Yasir Arafah.................................
Jabatan* : Staf Pendukung Divisi Pengawasan
dan Sosialisasi............................
Nomor Surat Perintah Tugas : 048/SPT/PANWAS-WKTB/X/2017
Alamat** : Lingk. Larutogo, Kel. Mandati I Kec.
Wangi-Wangi Selatan...................

II. Kegiatan Pengawasan***:

4. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan Melekat.....................................
b. Tujuan : Melakukan Pengawasan Penelitian Administrasi
Salinan Bukti Keanggotaan Partai Politik.
c. Sasaran : KPUD Kab. Wakatobi
d. Waktu Dan Tempat : Selasa, Pukul 08.00-16.00 Wita, di Kantor
KPUD Kab. Wakatobi

5. Kegiatan I
a. Bentuk :........................................................................
b. Tujuan :.........................................................................
c. Sasaran :.........................................................................
d. Waktu Dan Tempat :.........................................................................

6. Kegiatan I
a. Bentuk :........................................................................
b. Tujuan :.........................................................................
c. Sasaran :.........................................................................
d. Waktu Dan Tempat :.........................................................................

III. Informasi Dugaan Pelanggaran****:

2. Peristiwa
a. Peristiwa :...................................................
b. Tempat Kejadian :...................................................
c. Waktu Kejadian :...................................................
d. Pelaku***** :...................................................
e. Alamat :...................................................
2. Saksi – saksi******
1. Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

2. Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

3. Nama : ..........................................................................
Alamat : ..........................................................................

3. Bukti-Bukti :
a. ..........................................................................................................
b. ..........................................................................................................
c. ..........................................................................................................
d. ..........................................................................................................

4. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran:

....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................

Wangi-Wangi, 31 Oktober 2017...…..

Pelaksana Tugas,

Yasir Arafah

*sesuai dengan nama lembaga.

**
***
****
*****
******