BAB I

VULVA HYGIENE

A. Pengertian Vulva Hygiene

Hygiene berasal dari bahasa Yunani yang berarti sehat.Vulva adalah organ
ekternal genetinal wanita yang terdiri dari mons veneris, labia mayora, labia minora,
klitoris, dan vestibulum (introitus vagina, urethra, ductus bartolini, ductus scene kiri
dan kanan).
Vulva hygiene adalah membersihkan vulva dan daerah sekitarnya pada pasien
wanita yang sedang nifas atau tidak dapat melakukannya sendiri. Pasien yang harus
istirahat di tempat tidur (misalnya, karena hipertensi, pemberian infus, section
caesarea) harus dimandikan setiap hari dengan pencucian daerah perineum yang
dilakukan dua kali sehari dan pada waktu sesudah selesai membuang hajat. Meskipun
ibu yang akan bersalin biasanya masih muda dan sehat, daerah daerah yang tertekan
tetap memerlukan perhatian serta perawatan protektif. Vulva hygieneuga merupakan
serangkaian tindakan yang dilakukan dalam prosedur asuhan kebidanan seperti,
pemeriksaan dalam pada masa inpartu, pengambilan secret vagina dan lain lain.
Setelah ibu mampu mandi sendiri (idealnya, dua kali sehari), biasanya daerah
perineum dicuci sendiri dengan menggunakan air dalam botol atau wadah lain yang
disediakan khusus untuk keperluan tersebut. Penggantian tampon harus sering
dilakukan, sedikitnya sesudah pencucian perineum dan setiap kali sehabis ke
belakang atau sehabis menggunakan pispot.

B. Manfaat Menjaga Kebersihan Vulva

1. Menjaga kebersihan perineum dan vulva.
2. Mencegah terjadinya infeksi pada vulva, perineum, maupun uterus.
3. Untuk penyembuhan luka perineum/jahitan pada perineum
4. Mencegah masuknya mikroorganisme pada urogenital tractus.
5. Memberikan rasa nyaman pada pasien.

1
C. Prosedur
Sebelum dilakukan vulva hygiene hendaknya perawat memberikan
penjelasan
terlebih dahulu tentang hal yang akan dilakukan kepada klien.

Peralatan :
1. Kapas basah / sublimat untuk desinfektan
2. Desinfektan sesuai dengan kebutuhan
3. Handuk besar: 2 buah
4. Air hangat dan dingin dalam baskom
5. Tempat membersihkan (cebok) berisi larutan desinfektan
6. Waslap: 2 buah
7. Pinset
8. Bengkok
9. Pengalas glutea
10. Pispot
11. Sarung tangan
Tahap Orientasi
1. Memberikan salam kepada pasien dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan padaklien/keluarga
3. Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
Tahap Kerja
1. Memasang sampiran/menjaga privacy
2. Masang selimut mandi
3. Mengatur posisi pasien dorsal recumbent
4. Memasang alas dan perlak dibawah pantat
5. Gurita dibuka, celana dan pembalut dilepas bersamaan dengan pemasangan
pispot, sambil memperhatikan lochea. Celana dan pembalut dimasukkan
dalam tas plastic yang berbeda
6. Pasien disuruh BAK/BAB
7. Perawat memakai sarung tangan kiri

2
 8. Mengguyur vulva dengan air matang yg merisi larutan desinfektan
9. Pispot diambil
10. Mendekatkan bengkok ke dekat pasien
11. Memakai sarung tangan kanan, kemudian mengambil kapas sublimat / basah.
Membuka vulva dengan ibu jari dan jari telunjuk kiri
12. Membersihkan vulva mulai dari labia mayora kiri, labia mayora kanan, labia
minora kiri, labia minora kanan,vestibulum, perineum. Arah dari atas ke
bawah dengan kapas basah / sublimat (1 kapas, 1 kali usap). Cara mengusap
dari atas ke bawah bila masih kotor diusap lagi dengan kapas sublimat yang
baru hingga bersih.
13. Perhatikan keadaan perineum. Bila ada jahitan, perhatikan apakah
lepas/longgar, bengkak/iritasi. Membersihkan luka jahitan dengan kapas basah
14. Menutup/mengompres luka dengan kassa yang telah diolesi salep/betadine
15. Memasang celana dalam dan pembalut
16. Mengambil alas, perlak dan bengkok
17. Merapikan pasien, mengambil selimut mandi dan memakaikan selimut pasien
Tahap Terminasi
1. Mengevaluasi hasil tindakan yang baru dilakukan
2. Berpamitan dengan pasien
3. Membereskan dan kembalikan alat ke tempat semula
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
Cara ibu hamil melakukan vulva hygiene sendiri.
Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk menjaga kebersihan diri ibu hamil
adalah sebagai berikut :
1. Anjurkan kebersihan seluruh tubuh, terutama perineum.
2. Mengajarkan ibu bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan
air. Pastikan bahwa ibu mengerti untuk membersihkan daerah sekitar vulva
terlebih dahulu, dari depan ke belakang, kemudian membersihkan daerah
anus. Nasihati ibu untuk membersihkan vulva setiap kali selesai buang air
kecil atau besar.

3
 3. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya dua
kali sehari. Kain dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik dan
dikeringkan di bawah matahari dan disetrika.
4. Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air sebelum dan
sesudah membersihkan daerah kelaminnya.
5. Jika ibu mempunyai luka episotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu untuk
menghindari menentuh daerah tersebut.
D. Dampak Tidak Melakukan Vulva Hygine
1. Terjadi infeksi pada area vagina, contohnya infeksi jamur vagina.
2. Terjadi keputihan
3. Terjadi bau yang tidak sedap pada area vagina
4. Terjadi gatal-gatal.
5. Beresiko menimbulkan penyakit, seperti Toxso, Torch, dan Gonorhe

BAB II
ANTE NATAL CARE (ANC)
Pemeriksaan ibu hamil
A. Pengertian Kehamilan

4
 Kehamilan merupakan suatu proses reproduksi yang berawal dari terjadinya
pertemuan dan persenyawaan antara sperma dan ovum sehingga akan terbentuk
zigot yang pada akhirnya membentuk janin. Kehamilan terjadi pada saat
pertemuan ovum dan sperma hingga masa di mana janin siap lahir, dalam
perhitungan medis ± 40 minggu (Masriroh, 2013).
Pelayanan antenatal adalah pelayanan terhadap individu yang bersifat
preventif care untuk mencegah masalah yang kurang baik bagi ibu maupun janin
agar melalui persalinan dengan sejat dan aman, diperlukan kesiapan fisik dan
mental ibu sehingga ibu dalam keadaan status kesehatan optimal, karena
kesehatan ibu berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan janinnya
(Winjosastro, 2002).
B. Tujuan
Secara umum antenatal care bertujuan untuk menjaga agar ibu hamil dapat
melalui masa kehamilan, persalinan, dan nifas dengan baik dan selamat serta
menghasilkan bayi yang sehat. Secara rinci tujuan antenatal care adalah:
1. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh
kembang janin
2. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan sosial ibu.
3. Mengenali dan mengurangi sedini mungkin adanya penyulit/komplikasi yang
dapat muncul selama kehamilan, termasuk riwayat penyakit secara umum,
kebidanan dan pembedahan.
4. Mempersiapkan persalinan cukup builan dan persalinan yang aman dengan
trauma seminimal mungkin.
5. Mempersiapkan ibu agar nifas berjalan dengan normal dan mempersiapkan
ibu agar dapat memberi asi secara eksklusif.
6. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran janin agar
tumbuh kembang secara normal
7. Mengurangi angka kematian bayi prematur, kelahirran mati dan kematian
neonatal. (Bobak, 2004).
C. Standar Pelayanan Ante Natal
Pelayanan antenatal mengacu pada konsep 7 T yaitu:

5
 Timbang badan dan ukur badan, tujuannya adlah untuk mengetahui sesuai
tidaknya berat badan ibu. Pemeriksaan berat badan dilakukan setiap
berkunjung ke tempat pelayanan kesehatan. Selama triwulan I berat badan ibu
harus naik 0,5 sampai dengan 0,75 kg setiap bulan, pada triwulan ketiga harus
naik 0,25 kg setiap minggunya. Dan pada trisemester III berat badan ibu harus
naik sekitar 0,5 kg setiap minggunya, atau secara umum berat badan
meningkat sekitar 8 kg selama kehamilan.
  Ukur tekanan darah. Tujuannya untuk mendeteksi apakah tekanan darah
normal atau tidak. Pemeriksaan ini juga dilakukan pada setiap kunjungan.
Tekanan darah yang tinggi dapat membuat ibu keracunan kehamilan, baik
ringan maupun berat bahkan sampai kejang-kejang. Sementara tekanan darah
yang rendah menyebabkan pusing dan lemah.
 Skrinin status imunisasi Tetanus Toxoid (TT). Tujuannya untuk melindungi
ibu dan bayi yang dilahirkan nanti dari tenanus neonatorum. Imunisasi TT
diberikan pada kunjungan antenatal I, TT2 deberikan empat minggu setelah
TT1, TT3 diberikan setelah enam bulan TT2, TT4 diberikan 1 Tahun setelah
TT3, dan TT5 diberikan setelah setahun TT4.
 Ukur tinggi fundus uteri. Tujuannya untuk melihat pembesaran rahim,
dilakukan dengan cera meraba perut dari luar, selain itu untuk mengetahui
presentasi janin, serta mengetahui posisi janin dalam rahim. Pada pemeriksaan
ini juga dilakukan pngukuran tinggi puncak rahim untuk kemudian
disesuaikan dengan umur kehamilan. Jika diperoleh besarnya rahim tidak
sesuai dengan umur kehamilan maka direncanakan pemeriksaan lanjutan.
 Pemberian tablet besi (90 Tablet) selama kehamilan. Pemberian tablet besi
diberikan sesuai dengan kebijakan nasional yang berlaku diseluruh puskesmas
di Indonesia. Pemberian satu  tablet besi sehari sesegera mungkin setelah rasa
mual hilang pada awal kehamilan.
 Temu wicara/ pemberian komunikasi interpersonal atau konseling. Untuk
menghindari kesalahan penanganan kehamilan, komunikasi dengan suami dan
keluarga diperlukan gunan mempersiapkan rujukan nantinya. Dengan
manajemen rujukan yang benar, cepat, dan tepat maka ibu dan janin akan

6
 memperoleh pelayanan persalinan dan kelahiran yang benar sehingga
membantu menurunkan angka kematian ibu dan bayi. Program ini lebih
diutamakan pada tempat pelayanan kesehatan terpencil dan jauh dari akses
transfortasi yang memadai.
 Test laboratorium sederhana (Hb,Protein, dan Urine) berdasarkan indikasi
(HbsAg, sifilis, HIV, malaria, tuberkulosis paru (TBC) , PMS). Wanita 
yang sedang hamil merupakan kelompok dengan risiko tinggi terhadap
penyakit menular seksual yang dapat menimbulkan kematian pada ibu dan
janin yang dikandungnya (Bobak, 2004).
D. Fisiologi Kehamilan
Pelepasan ovum hanya terjadi satu kali setiap bulan, sekitar hari ke-14 pada
siklus mentruasi 28 hari. Siklus menstruasi bervariasi pada setiap individu. Untuk
menentukan masa subur dapat digunakan beberapa cara seperti :
a. Berdasarkan hari mentruasi pertama ditambah 12 dan berlangsung tujuh hari,
contoh : mentruasi hari pertama tanggal 5, maka perhitungan minggu
suburnya adalah tanggal 17-24 dengan rrumus (5+12) sampai (5+12)+7=24
b. Melakukan pemeriksaan suhu basal, karena pada siklus menstruasi terjadi
pelepasan telur dan terjadi penurunan diikuti dengan kenaikan suhu 1\2
derajat celcius
c. Kemungkinan keinginan seks meningkat pada saat pelepasan ovum
d. Kemungkinan terasa nyeri karena pelepasan ovum
Saat ejakulasi, sperma akan ditampung di liang vagina bagian dalam. Bentuk
sperma yang menyerupai kecebong dengan kepala yang lonjong dan ekor yang
panjang seperti cambuk memungkinkan sperma untuk bergerak masuk melalui
kanalis cervikalis dan kavum uteri kemudian berada dalam tuba untuk menunggu
kedatangan sel telur. Bila pada saat itu terjadi ovulasi, maka kemungkinan besar
akan terjadi fertilisasi.
Setelah masuknya kepala sperma ke dalm ovum dengan meninggalkan
ekornya, terjadilah pertemuan inti masing-masing dengan kromosom mencari
pasangannya. Mula-mula terjadilah pembelahan inti menjadi dua dan seterusnya
hingga seluruh ruangan ovum penuh dengan hasil pembelahan sel, yang disebut

7
 morula. Pembelahan berlangsung terus hingga bagian dalam terbentuk ruangan
yang mengandung cairan disebut blastokist. Sementara itu bagian luar dinding
telur timbul rumbai-rumbai yang disebut villi yang akan berguna untuk
menanamkan diri pada lapisan dalam rahim, yang telah siap menerima dalam
bentuk reaksi decidua.
Hasil konsepsi dalam bentuk blastokist yang mempunyai villi korealis dapat
menanamkan diri pada dinding rahim yang disebut nidasi atau implantasi. Sejak
saat terjadi konsepsi, fertilisasi, impregnancy, sampai nidasi diperlukan waktu 6-7
hari (Purwaningsih dkk, 2010).
E. Tanda dan Gejala
1. Tanda-tanda pasti
a. mendengar bunyi jantung janin
b. melihat, meraba, atau mendengar pergerakan anak oleh pemeriksa
c. melihat rangka janin dengan sinar rontgent atau dengan ultrasographi
Jika ditemukan hanya salah satu dari tanda-tanda ini, maka diagnosa
kehamilan dapat dibuat dengan pasti. Sayang sekali, tanda-tanda pasti
kehamilan baru dapat diketahui pada usia kehamilan di tas empat bulan, tetapi
dengan menggunakan USG kantong kehamilan sudah nampak pada kehamilan
10 minggu dan bunyi jantung janin sudah dapat didengar pada kehamilan 12
minggu (Purwaningsih dkk, 2010).
2. Tanda-tanda mungkin
Tanda-tanda mungkin sudah dapat ditentukan pada kehamilan trisemester
I, tetapi dengan tanda-tanda mungkin kehamilan hanya boleh diduga. Makin
banyak tanda-tanda mungkin yang ditemukan, makin besar kemungkinan
hamil.
Tanda-tanda mungkin dibagi menjadi :
a. Tanda-tanda objektif
a. Pembesaran, perubahan bentuk, dan konsistensi rahim
Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahwa uterus membesar dan
makin lama makin bundar bentuknya. Kadang-kadang pembesaran tidak

8
 rata tetapi di daerah telur bernidasi lebih cepat tumbuhnya (tanda
piskacek).
Konsistensi rahim dalam kehamilan juga berubah menjadi lunak,
terutama daerah isthmus uteri sedemikian lunaknya, hingga jika kita
letakkan 2 jari dalam fornix posterior dan tangan satunya pada dinding
perut di atas symphyse pubis, maka isthmus ini tidak teraba seolah-olah
corpus uteri sama sekali terpisah dari cervix (tanda hegar).
b. Perubahan pada serviks
Di luar kehamilan, konsistensi serviks keras, kerasnya seperti kita
meraba ujung hidung. Dalam kehamilan, serviks menjadi lebih lunak
selunak bibir atau ujung daun telinga.
c. Kontraksi braxton hicks
Waktu palpasi atau waktu toucher rahim yang lunak sekonyong-konyong
menjadi keras karena berkontraksi.
d. Ballottement
Pada bulan ke-4 dan ke-5 janin lebih kecil dibandingkan dengan cairan
ketuban, maka bila rahim didorong dengan sekonyong-konyong atau
digoyangkan, makan anakan akan melenting di dalam rahim.
Ballottement dapat ditentukan dengan pemeriksaan luar maupun
pemeriksaan dalam.
e. Meraba bagian anak
Dapat dilakukan jika janin sudah agak besar, hanya kadang-kadang tumor
yang padat seperti myoma, fibroma, dan lain-lain dapat menyerupai
bentuk janin.
f. Pemeriksaan biologis
Tidak dimasukkan dalam tanda pasti karena keadaan lain dapat
menimbulkan reaksi yang positif.

g. Pembesaran perut
Setelah bulan ke-3 rahim dapat diraba dari luar dan mulai membesarkan
perut.

9
 h. Keluarnya colostrums
i. Hyperpigmentasi
Terjadi pada kulit wajah disebut chloasma gravidarum (topeng
kehamilan), areola dan papilla mammae, linea alba (putih) menjadi linea
fusca (coklat) atau linea nigra (hitam).
j. Tanda-tanda chadwicks
a. Warna selaput lendir vulva dan vagina menjadi ungu.
b. Tanda-tanda subjektif :
 Adanya amenorrhoe
 Mual dan muntah
 Ibu merasa pergerakan anak
 Sering kencing akibat pembesaran rahim yang menekan kandung
kencing
 Perasaan dada berisi dan agak nyeri. (Kusmiyati, et al, 2008).
F. Adaptasi Fisiologi
a. Perubahan fisiologis
1. Uterus
Uterus bertambah besar, dari alat yang beratnya 30 gram menjadi 1000
gram, dengan ukuran panjang 32 cm, lebar 24 cm, dan ukurang muka
belakang 22 cm. Pertumbuhan uterus tidak rata, uterus lebih cepat tumbuh
di daerah implantasi dari ovum dan di daerah insersi placenta. Pembesaran
ini disebabkann oleh hypertrophy dari otot-otot rahim, tetapi pada
kehamilan muda juga terbentuk sel-sel otot yang baru.
Uterus pada wanita hamil sering berkontraksi tanpa perasaan nyeri.
Juga saat disentuh, misalnya pada pemeriksaan dalam, pemeriksa dapat
meraba bahwa sewaktu pemeriksaan konsistensi rahim yang semula lunak
dapat menjadi keras dan kemudian lunak kembali (Kusmiyati, et al, 2008).
2. Cervix
Perubahan penting yang terjadi pada cervix dalam kehamilan adalah
menjadi lunaknya cervix. Perubahan ini sudah dapt ditemukan sebulan
setelah konsepsi.

10
 Pelunakan cervis terjadi karena pembuluh darah dalam cervix
bertambah dan karena timbulnya oedema dari cervix dan hyperplasia
kelenjar-kelenjar servix.
3. Vagina
Pembuluh darah dinding vagina bertambah, hingga warna selaput
lendirnya membiru, kekenyalan vagina bertambah yang berarti daya
regangnya bertambah sebagai persiapan persalinan. Getah dalam vagina
biasanya bertambah dalam masa kehamilan, reaksinya asam dengan pH
3,5-6,0. reaksi asam ini disebabkan terbentuknya acidum lacticum sebagai
hasil penghancuran glycogen yang berada dalm sel-sel epitel vagina oleh
basil-basil doderlein. Reaksi asam ini mempunyai sifat bekterisida.
4. Ovarium
Pada salah satu ovarium dapat ditemukan corpus lutheum graviditatis,
teapi setelah bulan ke-4 corpus lutheum ini akan mengisut.
5. Dinding perut
Pada kehamilan lanjut pada primi gravida sering timbul garis-garie
memanjang atau serong pada perut. Garis-garis ini disebut striae
gravidarum. Kadang-kadang garis-garis itu terdapat juga pada buah dada
dan paha. Pada seorang primi gravida warnanya menbiru disebut striae
lividae.
Pada seorang multigravida, di samping strie lividae, terdapat juga
garis-garis putih agak mengkilat ialah parut (cicatrick) dari strie
gravidarum yang disebut strie albicans.
6. Kulit
Pada kulit terdapat hyperpigmentasi antara lain pada areolla mammae,
papilla mammae, dan linea alba. Pada umumnya setelah partus, gejala
hyperpigmentasi ini akan menghilang.
7. Payudara
Payudara biasanya membesar disebabkan karena hypertophi olveoli.
Di bawah kulit payudara sering tampak gambaran-gambaran dari vena
yang meluas. Putting susu biasanya membesar dan lebih tua warnanya dan

11
 acapkali mengeluarkan colostrum. Perubahan-perubahan pada payudara
disebabkan karena pengaruh hormonal.
8. Pertukaran zat
Metabolisme basal naik pada kehamilan, terjadi penimbunan protein
sedangkan dalam darah kadar zat lemak naik dan ada kecenderungan pada
ketosis. Kebutuhan akan calcium dan phosphor bertambah untuk
pembuatan tulang-tulang janin begitu pula akan ferum untuk pembentukan
Hb janin.
9. Darah
Volume darah bertambah, baik plasmanya maupun erytrosyt, tetapi
penambahan volume plasma yang disebabkan oleh hydramia lebih
menonjol hingga biasanya kadar Hb turun.
Batas-batas fisiologis ialah :
a. Hb 10 gr%
b. erytrosyt 3,5 juta per mm3
c. leucocyt 8.000-10.000 per mm3
Jantung lebih berat bebannya disebabkan penambahan volume
darah, perluasan daerah pengaliran, fetus yang membesar dan adanya
placenta, lagipula jantung terdorong ke atas sehingga sumbunya
berubah.
Kegiatan paru-paru pun bertambah karena selain untuk mencukupi
kebutuhan ibu sendiri juga harus mencukupi kebutuhan janin akan 02.
10. Gastrointestinal
Sekresi asam lambung dan gerakan lambung berkurang, hal tersebut
mungkin menyebabkan muntah dan kembung pada masa kehamilan.
Tonus usus kurang, yang menimbulkan obstipasi.
11. Urinarius
Kegiatan ginjal semakin bertambah berat karena harus juga
mengeluarkan racun-racun dari peredaran darah janin. Ureter jelas
melebar dalam kehamilan teruatam yang kanan. Hal ini disebabkan karena

12
 pengaruh hormon progesterone, walaupun mungkin ada juga factor
tekanan pada ureter oleh rahim yang membesar.
Kapasitas kandung kencing juga mengalami penurunan kapasitas
karena desakan oleh rahim yang membesar pada akhir kehamilan oleh
kepala janin yang yang turun ke dalam rongga panggul.
12. Hormonal
Kelenjar endokrin seperti kelenjar tiroid, hipofise anterior, dan
kelenjar suprarenalis menunjukkan hiperfungsi atau hipertropi.
13. Kelenjar adrenal
Ukuran kelenjar adrenal meningkat selama kehamilan, terutama bagian
kortika yang membentuk kortin. Jumlah ion natrium dan kalium dalam
darah diatur oleh kortin. Bagian medula dari kelenjar adrenal mensekresi
epinephrin, hormon yang sangat penting. Kehamilan tidak mengubah
ukuran atau fungsi bagian medula.
Hormon-hormon yang signifikan dalam kehamilan:
a. hCG (human chorionic gonadotropin)
 dihasilkan oleh sel-sel trofoblast
 puncaknya pada minggu ke-9 – 13
 mempertahankan korpus luteum sampai plasenta mengambil alih
b. hPL (human placental lactogen)
 Dihasilkan oleh sel-sel synsitio tropoblas
 Kerjanya berlawanan dengan insulin
c. Mempunyai pengaruh peningkatan asam lemak bebas dan menurunkan
metabolisme glukosa
d. Estrogen
 Dihasilkan oleh ovarium dan plasenta.
 Berperan dalam perkembangan uterus dan mammae, meningkatkan
pigmen kulit, meretensi Na+ dan air, serta menurunkan hidrokloric
asam lambung.
b. Perubahan Psikologis

13
 Konsepsi dan implantasi sebagai titik awal kehamilan menimbulkan
perubahan status emosional seorang calon ibu.
Bagi pasangan dengan perkawinan yang dilandasi oleh rasa cinta dan saling
mencintai, keterlambatan datang bulan merupakan salah satu tanda yang
menggembirakan, karena ikatan batin antara keduanya semakin kokoh dengan
adanya kehamilan yang didambakan.
Keterlambatan datang bulan diikuti perubahan subjektif seperti perasaan
mual, ingin muntah, sebah di bagian perut atas, pusing kepala, dan nafsu
makan berkurang mendesak keluarga untuk melakukan pemeriksaan.
Setelah terbukti terjadi kehamilan perasaan cinta dan gembira semakin
bertambah, diikuti pula oleh perasaan cemas karena kemungkinan keguguran.
Disamping itu perubahan fisiologis kehamilan juga dapat mempengaruhi
kelabilan mental, hingga menimbulkan ngidam dan perubahan kelakuan.
(Masriroh, 2013).
G. Keluhan Selama Kehamilan
Keluhan pada masa hamil adalah suatu kondisi bersifat subyektif dimana pada
individu yang hamil terjadi proses adaptasi terhadap kehamilannya (Depkes RI,
2007). Keluhan-keluhan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut:
 Keluhan pada triwulan I (usia kehamilan 1 – 3 bulan)
a. Mual dan muntah : Terutama terjadi pada pagi hari dan akan hilang
menjelang tengah hari (morning sickness).
b. Perasaan neg atau mual: Terutama bila mencium bau yang menyengat.
c. Pusing terutama bila akan bangun dari tidur, hal ini terjadi karena adanya
gangguan keseimbangan, perut kosong.
d. Sering kencing: Karena tekanan uterus yang membesar dan menekan pada
kandung kencing.
e. Keputihan (lekorea): Pengaruh peningkatan hormon kehamilan (estrogen
dan progesteron) yang mempengaruhi mukosa serviks dan vagina.
f. Pengeluaran darah pervaginam: Bila terjadi perdarahan pervaginam perlu
diwaspadai adanya abortus.
g. Perut membesar.

14
 h. Psikologis: Perasaan gembira dengan penerimaan kehamilan akan
mempengaruhi penerimaan ibu terhadap kelainan-kelainan yang timbul.
Sebaliknya karena menolak kehamilan, keluhan tersebut menimbulkan
rasa tidak nyaman dan menimbulkan antipati terhadap kehamilannya. Pada
masa ini sering timbul konflik karena pengalaman baru, sehingga ibu
hamil perlu mendapatkan perhatian dan dukungan suami.
 Keluhan pada triwulan II (usia kehamilan 4 – 6 bulan).
Pada masa ini keluhan yang bersifat subyektif sudah berakhir, sehingga
bila ada ibu hamil masih mendapatkan keluhan seperti pada trimester I, perlu
diwaspadai kemungkinan adanya faktor psikologis.
Pada triwulan ini sering ditandai adanya adaptasi ibu terhadap
kehamilannya, perasaan ibu cenderung lebih stabil, karena keluhan yang
terjadi pada triwulan I sudah terlewati. Ibu merasakan pengalaman baru, mulai
merassakan gerakan bayi, terdengarnya DJJ, melalui alat doptone atau melihat
gambar/posisi melalui pemeriksaan USG. Triwulan II juga dikatakan fase
aman untuk kehamilan, sehingga aktifitas ibu dapat berjalan tanpa gangguan
berarti.
 Keluhan pada triwulan III (usia kehamilan 7 – 9 bulan).
Kejadian yang sering timbul antara lain:
a. Pusing disertai pandangan berkunang-kunang. Hal ini dapat menunjukkan
kemungkinan terjadi anemia dengan Hb < 10 gr%.
b. Pandangan mata kabur disertai pusing. Hal ini dapat digunakan rujukan
kemungkinan adanya hipertensi.
c. Kaki edema. Edema pada kaki perlu dicurigai karena sebagai salah satu
gejala dari trias klasik eklamsi. Sesak napas pada triwulan III perlu
dicurigai kemungkinan adanya kelainan letak (sungsang).
d. Perdarahan. Pada triwulan III bisa terjadi perdarahan pervaginam perlu
dicurigai adanya placenta praevia atau solusio plasenta.
e. Keluar cairan di tempat tidur pada siang atau malam hari, bukan pada saat
kencing, perlu diwaspadai adanya ketuban pecah dini.

15
 f. Sering kencing. Akibat penekanan pada kandung kencing akibat
masuknya kepala ke pintu atas panggul.
g. Psikologis: Kegembiraan ibu karena akan lahirnya seorang bayi
(Purwaningsih, dkk, 2010).

H. Komplikasi Kehamilan
Ada beberapa komplikasi pada kehamilan, antara lain (Masriroh, 2013) :
1. Hiperemisis gravidarum.
2. Hipertensi dalam kehamilan.
3. Perdarahan trimester I (abortus).
4. Perdarahan antepartum.
5. Kehamilan ektopik.
6. Kehamilan kembar.
7. Molahydatidosa.
8.  Inkompatibilitas darah.
9. Kelainan dalam lamanya kehamilan.
10. Penyakit serta kelainan plasenta dan selaput janin. (Bobak, 2004).

16
17
 I. Fisiologi (Rohmah, 2009).

Kehamilan

Trimester I
Trimester III

Peningkatan Uterus membesar Perubahan fisik Perubahan psikologis

Estrogen Payudara membesar

Perubahan Focus perhatian pada

Tonus otot pola seksual keselamatan janin
menurun Ketidak nyamanan
pada ibu

HCL lambung Mencari informasi kecemasan

Peristaltik persalinan &
Tekanan gaster Rahim membesar perawatan janin/anak

Mual/muntah
kapasitas VU

Trimester III
Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan Perubahan pola
eliminasi Uterus semakin Perubahan tubuh
membesar semakin tampak
membesar

Diafragma
terdorong ke atas Penekanan pada
saluran kemih Body image
(ureter)
Distensi paru-paru
Urin terhambat
Infektif pola nafas

Resiko infeksi

18
J. Pemeriksaan Penunjang
1. LABORATORIUM
a. Darah ( Hb, Gol darah, Glukosa, VDRL).
b. Urine (Tes kehamilan, protein, glukosa, analisis).
c. Pemeriksaan Swab (Lendir vagina & servik).
2. U S G
a. Jenis kelamin.
b. Taksiran kelahiran, TBJ, Jumlah cairan amnion. (Masriroh, 2013).

K. Pemeriksaan Ante Natal

Asuhan antenatal harus dimulai sedini mungkin. Pada awal pemeriksaan yaitu
untuk menentukan apakah seorang ibu sedang mengalami kehamilan. Diagnosa
kehamilan ditentukan dengan pemeriksaan laboratorium. Umumnya pemeriksaan
yang dipakai yaitu tes untuk mendeteksi keberadaan hCG.
Human Chorionic Gonadotropin (HCG) dapat diukur dengan radioimunoesai
dan deteksi dalam darah enam hari setelah konsepsi atau sekitar 20 hari sejak
periode menstruasi terakhir. Keberadaan hormone ini dalam urin pada kehamilan
merupakan dasar dari berbagai tes kehamilan di berbagai laboratorium dan
kadang-kadang dapat dideteksu dalam urine 14 hari setelah konsepsi (Bobak,
2005).

TPP = tgl HPHT+7 – 3 bulan HPHT+ 1 tahun HPHT

                                       atau
TPP = tgl HPHT +7 + 9 bulan dari HPHT

Dengan TPP adalah taksiran perkiraan partus.

Menurut Abdul Bahri Saifuddin dalam Salmah dkk (2006), kunjungan
antenatal untuk pemantauan pengawasan kesejahteraan ibu dan anak minimal
empat kali pemeriksaan selama kehamilan dalam waktu sebagai berikut:
a. Trimester pertama (< 4 minggu) satu kali kunjungan
b. Trimester kedua (14-28 minggu ) satu kali kunjungan

19
c. Trimester ketiga (28-36 minggu) dan sesudah minggu ke 36 dua kali
kunjungan kecuali jika ditemukan kelainan/faktor risiko yang memerlukan
penatalaksanaan medik lain, harus lebih sering dan intensif.
Menurut Manuaba (2000), berdasarkan standar pemeriksaan kehamilan
ditentukan berulang dengan ketentuan sebagai berikut:
 Pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid
 Satu kali dalam sebulan sampai umur kehamilan 7 bulan
 Dua kali sebulan sampai umur kehamilan 8 bulan
 Setiap minggu sejak umur kehamilan 8 bulan sampai dengan bersalin.
Kunjungan/pemeriksaan kehamilan bertujuan:
1. Kunjungan pertama, mementukan diagnosis ada tidaknya kehamilan.
2. Kunjungan kedua, menentukan usia kehamilan dan perkiraan persalinan.
Menentukan usia kehamilan dilakukan manuver Leopold:
Leopold I:
Untuk menemukan presentasi dengan cara mengidentifikasi bagian tubuh
fetus apa yang berada di fundus dan daerah pelvik.
Caranya: Menghadap ke kepala pasien, gunakan jari-jari kedua tangan
mempalpasi fundus uteri. Jika kepala yang berada di fundus maka akan terassa
keras, bulat dan melenting. Jika bokong teraba di fundus, maka akan terasa
lembut, tidak bulat dan gerakan kurang.
Leopold II
Untuk menemukan posisi janin (punggung janin).
Caranya: Menghadap pada kepala pasien, letakkan kedua tangan pada kedua sisi
abdomen. Letakkan tangan pada satu sisi dan tangan lain mempalpasi sisi yang
berbeda untuk menemukan bagian punggung janin. Jika punggung akan teraba
cembung dan resisten.
Leopold III:
Untuk mengidentifikasi bagian apa dari janin yang dekat dengan daerah
pelvik.
Caranya: Letakkan 3 jari pertama tangan yang dominan pada sisi abdomen di
atas simpisis pubis dan minta pasien menarik napas panjang dan

20
menghembuskannya. Pada saat mengeluarkan napas, gerakkan tangan turun
perlahan dan menekan sekitar daerah tersebut. Jika kepala akan teraba keras,
bulat, dan bergerak jika disentuh. Jika bokong akan teraba lembut dan tidak
beraturan.
Leopold IV
Untuk mengidentifikasi bagian yang menonjol dari bagian terendah janin
masuk ke pintu atas panggul.
Caranya: Menghadap ke kaki pasien dengan lembut gerakan tangan turun ke sisi
abdomen mendekati pelvis sampai salah satu tangan merasakan bagian tulang
yang timbul. Ada 3 keadaan yaitu: Konvergen yaitu jika bagian yang masuk baru
sebagian kecil, sejajar yaitu jika bagian yang masuk baru setengah, divergen yaitu
jika hampir sebagian besar dari tubuh janin masuk ke dalam rongga panggul.
Perkiraan persalinan menggunakan rumus Naegele:
1. Hari +7, Bulan -3,Tahun +1 àjika bulan HPHT bulan April s/d Desember
2. Hari +7, Bulan +9,Tahun Tetap àjika bulan HPHT bulan Januari s/d Maret
3. Kunjungan ketiga, menentukan status kesehatan ibu dan janin.
4. Kunjungan keempat, menentukan kehamilan normal atau abnormal, serta
ada/tidaknya faktor risiko kehamilan.
5. Kunjungan kelima, menentukan rencana pemeriksaan/penatalaksanaan
selanjutnya.
Pemeriksaan panggul luar
Tujuan :
a. Mengetahui panggul seseorang normal atau tidak
b. Memudahkan dalam mengambil tindakan selanjutnya
c. Mengetahui bentuk atau keadaan panggul seseorang.
Pemeriksaan panggul dilakukan:
 Pada pemeriksaan pertama kali bagi ibu hamil.
 Pada ibu yang pernah melahirkan bila ada kelainan pada persalinan
yang lalu.
 Ibu yang akan bersalin bila sebelumnya belum pernah memeriksakan
diri terutama pada primipara.

21
 Ukuran-ukuran luar yang terpenting:
a. Distansia spinarum : jarak antara spina illiaka anterior superior kanan dan kiri
( normal: 23-26 cm).
b. Distansia cristarum : jarak yang terpanjang antara crista illiaca kanan dan kiri
(normal: 26-29).
c. Conjugata eksterna : (Boudelocque) : jarak antara pinggir atas simpisis dan
ujung prosessus spinosus (ruas tulang lumbal ke lima) (normal: 10-20 cm).
d. Lingkar panggul : jarak dari pinggir atas simpisis melalui spina illiaca anterior
superior kanan ke pertengahan trochanter mayor kanan ke pertengahan
trochanter mayor kiri ke pertengahan spina illiaca anterior superior kiri
kemudian kembali ke atas simpisis (normal : 80-90 cm).

L. Nasehat Untuk Ibu Hamil

1. Nutrisi dalam kehamilan
Kebutuhan kalori untuk ibu hamil sebanyak 300 – 500 kkal/hari,
tergantung berat badan sebelum hamil, aktifitas, dan tipe kehamilan (1 bayi
atau kembar). Peningkatan BB yang normal selama kehamilan adalah 6,5 – 16
kg. Jenis makanan yang sehat dan veriativ selama kehamilan diantaranya
adalah:
 Buah dan sayuran
 Makanan mengandung karbohidrat seperti nasi, roti, kentang
 Protein seperti ikan, daging, kacang
 Susu dan keju.

Suplemen yang dianjurkan selama kehamilan:

a. Asam folat.
Asam folat dikonsumsi sebelum hamil dan selama hamil melindungi
dari gangguan saraf janin (anansefali, spina bifida). Wanita hamil

22
 dianjurkan mengkonsumsi asam folat 400 µg/hari selama 12 minggu
kehamilan.
b. Zat besi
Zat besi adalah komponen utama dari hemoglobin yang bekerja
mengangkut oksigen di dalam darah. Selama hamil, suplai darah
meningkat untuk kebutuhan janin. Kebutuhan zat besi adalah 30 – 50
mg/hari. Suplemen besi sebaiknya dikonsumsi diantara waktu makan
dengan perut yang kosong atau diikuti jus jeruk utnuk meningkatkan
penyerapan.
c. Kalsium.
Kalsium penting dalam mengatur kekuatan tulang wanita hamil dan
pertumbuhan tulang bagi janin. Kalsium yang disarankan sebanyak 1200
mg/hari. Kalsium sebaiknya dikonsumsi ketika sedang makan, diikuti
dengan jus buah yang kaya akan vitamin C untuk meningkatkan
penyerapan.
2. Obat-obatan selama kehamilan
Dianjurkan kepada ibu hamil sebaimanapun keamanan suatu obat untuk
ibu hamil, disarankan untuk mengkonsumsi obat sesedikit mungkin untuk
mengurangi risiko efek samping obat terhadap janin.
3. Olah raga selama kehamilan
Tips olah raga untuk wanita hamil hamil:
a. Berjalan kaki adalah olah raga terbaik untuk wanita hamil
b. Aerobic low impact
c. Dianjurkan latihan ringan sampai sedang 3 kali seminggu
d. Jangan melakukan olah raga yang mengakibatkan kelelahan atau
kehabisan napas dan hentikan olah raga bila mengalami gejala lelah,
pusing.
e. Pakailah sepatu olah raga yang nyaman
f. Lakukan istirahat secara teratur
g. Hindari olah raga yang melakukan gerakan berbaring dengan punggung
sebagai dasarnya terutama pada triwulan kedua dan ketiga.

23
 h. Asupan makanan sebaiknya ditingkatkan dengan komposisi sesuai dengan
energi yang dikeluarkan ketika berolahraga
i. Hindari mengangkat beban berat di atas kepala dan melakukan gerakan
yang mengakibatkan peregangan dari otot punggung.
j. Kondisi dimana olah raga dilarang untuk wanita hamil adalah:
k. Hipertensi dalam kehamilan
l. Ketuban pecah dini
m. Perdarahan berkelanjutan pada triwulan II dan III
n. Pertumbuhan janin terhambat.
4. Bekerja selama kehamilan
Wanita hamil tetap dapat bekerja namun aktivitas yang dijalaninya tidak
boleh terlalu berat, dan disarankan untuk menghentikan aktivitasnya bila
merasakan gangguan pada kehamilannya.
5. Berhubungan seksual selama kehamilan
Pada umumnya sanggama diperbolehkan asalkan dilakukan dengan hati-
hati. Untuk wanita dengan riwayat kehamilan preterm, plasenta praevia, atau
abortus berulang dianjurkan untuk menghindari berhubungan seks pada masa
kehamilan demikian pula ketika kepala sudah masuk rongga panggul
dianjurkan untuk tidak melakukan sanggama.
6. Bepergian selama kehamilan
Hal-hal yang dianjurkan apabila seorang wanita hamil bepergian adalah:
a. Duduk dalam jangka waktu lama harus dihindari karena dapat
menyebabkan peningkatan risiko terjadinya trombophlebitis.
b. Stoking penyangga sebaiknya dipakai apabila harus duduk dalam jangka
waktu lama di mobil atau di pesawat terbang.
c. Sabuk pengaman sebaiknya diletakkan di bawah perut ketika kehamilan
sudah besar.
7. Merokok pada saat hamil
Wanita hamil dilarang merokok karena dapat menyebabkan BBLR, lahir
preterm, ketuban pecah dini, plasenta previa, dan kematian janin. Etanol yang
terkandung dalam alkohol dapat menembus plasenta yang merupakan zat

24
 teratogen yang dapat menyebabkan risiko terbesar adalah kecacatan pada
janin.

M. Fokus Pengkajian Keperawatan

1. Aktivitas dan Istirahat
a. Tekanan darah agak lebih rendah daripada normal (8 – 12 minggu)
kembali pada tingkat pra kehamilan selama setengah kehamilan terakhir.
b. Denyut nadi dapat meningkat 10 – 15 DPM.
c. Murmur sistolik pendek dapat terjadi sampai dengan peningkatan volume
episode singkope.
d. Varises
e. Sedikit edema ekstremitas bawah/tangan mungkin ada (terutama pada
trisemester akhir)
2. Integritas Ego
Menunjukkan perubahan persepsi diri
3. Eliminasi
a. Perubahan pada konsistensi / frekuensi defekasi
b. Peningkatan frekuensi perkemihan
c. Urinalisis: Peningkatan berat jenis
d. Hemoroid
4. Makanan/Cairan
a. Mual dan muntah, terutama trisemester pertama; nyeri ulu hati umum
terjadi
b. Penambahan berat badan: 2 sampai 4 lb trisemester pertama, trisemester
kedua dan ketiga masing-masing 11 – 12 lb.
c. Membran mukosa kering: hipertropi jaringan gusi dapat terjadi mudah
berdarah
d. Hb dan Ht rendah mungkin ditemui (anemia fisiologis)
e. Sedikit edema dependen
f. Sedikit glikosuria mungkin ada
g. Diastasis recti (separasi otot rektus) dapat terjadi pada akhir kehamilan.

25
5. Nyeri dan Kenyamanan
Kram kaki; nyeri tekan dan bengkak pada payudara; kontraksi Braxton Hicks
terlihat setelah 28 minggu; nyeri punggung
6. Pernapasan
a. Hidung tersumbat; mukosa lebih merah daripada normal
b. Frekuensi pernapasan dapat meningkat terhadap ukuran/tinggi; pernapasan
torakal.
7. Keamanan
a. Suhu tubuh 98 – 99,5 ºF (36,1 – 37,6 ºC)
b. Irama Jantung Janin (IJJ) terdengar dengan Doptone (mulai 10 – 12
minggu) atau fetoskop (17 - 20 minggu)
c. Gerakan janin terasa pada pemeriksaan setelah 20 minggu. Sensasi
gerakan janin pada abdomen diantara 16 dan 20 minggu.
d. Ballottement ada pada bulan keempat dan kelima.
8. Seksualitas
a. Penghentian menstruasi
b. Perubahan respon /aktivitas seksual
c. Leukosa mungkin ada.
d. Peningkatan progresif pada uterus mis: Fundus ada di atas simfisis pubis
(pada 10 – 12 minggu) pada umbilikolis (pada 20 – 30 minggu) agak ke
bawah kartilago ensiform (pada 36 minggu)
e. Perubahan payudara: pembesaran jaringan adiposa, peningkatan
vaskularitas lunak bila dipalpasi, peningkatan diameter dan pigmentasi
jaringan arcolar, hipertrofi tberkel montgemery, sensasi kesemutan
(trisemester pertama dan ketiga); kemungkinan strial gravidarum
kolostrum dapat tampak setelah 12 minggu
f. Perubahan pigmentasi: kloasma, linea nigra, palmar eritema, spicler nevi,
strial gravidarum.
g. Tanda-tanda Goodell, Hegar Schdwick positif.
9. Integritas Sosial
a. Bingung/meragukan perubahan peran yang dintisipasi.

26
 b. Tahap maturasi/perkembangan bervariasi dan dapat mundur dengan
stressor kehamilan
c. Respons anggota keluarga lain dapat bervariasi dari positif dan
mendukung sampai disfungsional.
10. Penyuluhan/Pembelajaran
Harapan individu terhadap kehamilan, persalinan/melahirkan tergantung pada
usia, tingkat pengetahuan, pengalaman paritas, keinginan terhadap anak,
stabilitas ekonomik.
11. Pemeriksaan Diagnostik
a. DL menunjukkan anemia, hemoglobinipatis (mis: sel sabit)
b. golongan darah: ABO DAN Rh untuk mengidentifikasi resiko terhadap
inkompatibilitas
c. Usap vagina/rectal: tes untuk Neisseria gonorrhea, Chlamydia
d. Tes serologi: menentukan adanya sefilis (RPR: Rapid Plasma Reagen)
e. Penyakit Hubungan Kelamin lain (PHS) seperti diindikasikan oleh kutil
vagina, lesi, rabas abnormal.
f. Skrining: terhadap HIV, hepatitis, tuberculosis
g. Papanicolaow Smear: mengidentifikasi neoplasia, herpes simpleks tipe 2
h. Urinalisis: skin untuk kondisi media (mis: pemastian kehamilan infeksi,
diabetes penyakit ginjal)
i. Ter serum/urin untuk gadadotropin karionik manusia (HCG) positif
j. Titer rubella > a : a O menunjukkan imunitas
k. Tes sonografi: ada janin setelah gestasi 8 minggu
l. Skin glukosa serum / 1 jam tes glukosa: < 140 jam mg/dl (biasanya
dilakukan antara 24 sampai 28 minggu. Evaluasi selanjutnya dari folus
pengkajian dilakukan pada setiap kunjungan prenatal.

N. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

(Doengoes, 2002)
Trisemester I

27
1. Nutrisi; Perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh, resiko tinggi terhadap b/d
mual muntah
Tujuan: Mengikuti diet yang dianjurkan
Mengkonsumsi suplemen zat besi/vitamin sesuai resep.
Tindakan:
a. Tentukan keadekuatan kebiasaan asupan nutrisi dulu atau sekarang dengan
menggunakan batasan 24 jam. Perhatikan kondisi rambut, kuku, dan kulit,
Rasional: Kesejahteraan janin/ibu tergantung pada nutrisi selama
kehamilan sebagaimana selama 2 tahun sebelum kehamilan
b. Dapatkan riwayat kesehatan: catat usia (khususnya kurang dari 17 tahun
atau lebih dari 35 tahun), Rasional: Remaja dapat cenderung
malnutrisi/anemia dan klien lansia mungkin cenderung obesitas/DM
c. Berikan informasi tertulis dan verbal yang tepat tentang diet, Rasional:
Materi referensi yang dapat dipelajari di rumah, meningkatkan
kemungkinan klien memilih diet seimbang
d. Timbang berat badan, pastikan berat badan pregravid biasanya, Rasional:
Ketidakadekuatan penambahan BB prenatal dan atau di bawah berat badan
normal masa kehamilan, meningkatkan resiko retardasi –pertumbuhan
intraurine (IUGR) pada janin dengan berat badan lahir rendah
e. Pantau kadar hemoglobin (Hb) / Ht, Rasional: Mengidentifikasi adanya
anemia dan potensial penurunan kapasitas pembawa oksigen ibu
2. Diagnosa; Resiko kekurangan volume cairan b/d muntah
Tujuan: Klien mengkonsumsi cairan dengan jumlah yang sesuai setiap hari
Tindakan:
a. Auskultrasi denyut jantung janin
b. Rasional: Adanya denyut jantung memastikan adanya janin bukan mola
hidatidosa
c. Tentukan frekuensi/beratnya mual atau muntah
d. Rasional: Memberikan data berkenaan dengan semua kondisi.
Peningkatan kadar Hormon Gonadotropin Korionik (HCG), perubahan

28
 matabolisme karbohidrat dan penurunan motilitas gastric memperberat
mual dan muntah pada trisemester pertama.
e. Tinjau ulang riwayat kemungkinan masalah medis lain. (Misalnya uklus,
peptikum, gastritis, kolesistisis)
f. Rasional: Membantu dalam mengenyampingkan penyebab lain. Untuk
mengatasi masalah khusus dalam mengidentifikasi intervensi
g. Kaji suhu dan turgor kulit, membran mukosa, TD, suhu, masukan haluaran
dan berat jenis urine.
h. Rasional: Indikator dalam membantu untuk mengevaluasi
tingkat/kebutuhan hidrasi
i. Anjurkan peningkatan masukan minuman bikarbonat makan enam kali
sehari dengan jumlah yang sedikit dan makanan tinggi karbohidrat
j. Rasional: Membantu dalam meminimalkan mual/muntah dengan
menurunkan keasaman lambung.
3. Diagnosa: Kurang pengetahuan b/d kurang pemahaman terhadap kehamilan.
Tujuan: Klien menunjukkan perilaku perawatan diri sendiri
Tindakan:
a. Buat hubungan saling percaya antara perawat – klien
b. Rasional: Memberikan informasi dan meningkatkan hubungan saling
percaya
c. Klarifikasi kesalah pahaman
d. Rasional: Ketakutan biasanya timbul dari kesalahpahaman informasi dan
dapat mengganggu pembelajaran selanjutnya.
e. Tentukan derajat motivasi untuk belajar
f. Rasional: Klien dapat mengalami kesulitan dalam belajar tersebut jelas.
g. Pertahankan sikap terbuka terhadap keyakinan pasangan
h. Rasional: Penerimaan penting untuk mengembangkan dan
mempertahankan hubungan.
i. Jelaskan rutinitas kunjungan kantor dan rasional dari intervensi
j. Rasional: Menguatkan hubungan antara pengkajian kesehatan dan hasil
positif ibu/bayi.

29
4. Diagnosa: Cedera; resti terhadap janin
Tujuan: Klien menunjukkan prilaku yang meningkatkan kesehatan diri
sendiri dan janin.
Tindakan:
a. Diskusikan pentingnya kesejahteraan ibu
b. Rasional: Kesejahteraan janin secara langsung berhubungan dengan
kesejahteraan ibu, khususnya selama trisemester pertama..
c. Anjurkan klien untuk melakukan latihan secukupnya
d. Rasional: Karena aktivitas keras dapat menurunkan aliran darah ke uterus.
Takikardia sementara, kemungkinan hiperkemia janin.
e. Anjurkan klien untuk melakukan hubungan seks yang lebih aman seperti
pemakaian kondom
f. Rasional: Untuk mengurangi terjadinya penyakit hubungan seksual.
g. Catat masukan protein
h. Rasional: Masukan protein penting untuk perkembangan jaringan otak
janin
i. Berikan informasi untuk menghindari kontak dengan orang yang diketahui
mengalami infeksi Rubella
j. Rasional: Pemajanan dapat mempunyai efek negative pada perkembangan
janin, khususnya pada trisemester I
k. Anjurkan penghentian penggunaan tembakau
Rasional: Merokok mempengaruhi sirkulasi plasenta

Trisemester II
1. Diagnosa; Gangguan citra tubuh b/d persepsi perubahan biotik
Tujuan: Klien mengungkapkan penerimaan/adaptasi bertahap untuk
mengubah konsep diri.
Tindakan:
a. Kaji sikap terhadap kehamilan
b. Rasional: Pada trisemester II perubahan bentuk tubuh telah tampak efek-
efek yang tampak, kloasma, strial, jerawat, perubahan emosi

30
 c. Berikan informasi tentang kenormalan perubahan
d. Rasional: Informasi dapat membantu klien memahami/menerima apa
yang terjadi
e. Anjurkan gaya dan sumber-sumber yang tersedia dari pakaian saat hamil
f. Rasional: Situasi menandakan kebutuhan akan pakaian yang akan
meningkatkan penampilan klien untuk kerja dan melakukan aktivitas yang
menyenangkan.
2. Diagnosa: kep. Pola pernapasan, ketidakefektifan.
Tujuan: Klien melaporkan penurunan frekuensi/beratnya keluhan.
Tindakan:
a. Kaji status pernapasan
b. Rasional: Menentukan luas/beratnya masalah yang terjadi pada kira-kira
60 % klien prenatal, meskipun kapasitas vital meningkat. Fungsi
pernapasan diubah saat kemampuan diafragma untuk turun pada inspirasi.
Berkurang oleh pembesaran ulkus.
c. Anjurkan sering istirahat
d. Rasional: Menurunkan kemungkinan gejala-gejala pernapasan yang
disebabkan kelebihan
e. Anjurkan menggunakan posisi semi fowler untuk duduk
f. Rasional: Pengubahan posisi tegak meningkatkan ekspansi paru.
g. Kaji Ht / Hb
h. Rasional: Peningkatan kadar plasma pada gestas minggu ke 24 – 32
mengencerkan kadar Hb. Mengakibatkan kemungkinan anemia dan
menurunkan kapasitas pembawa O2.
3. Diagnosa; Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)
Tujuan: Klien mendemonstrasikan perilaku perawatan diri yang
mengakibatkan kesejahteraan.
Tindakan:
a. Tinjau ulang perubahan yang diharapkan selama trisemester II
b. Rasional: Pertanyaan timbul sesuai perubahan baru yang terjadi tanpa
memperhatikan apakah perubahan diharapkan atau tidak.

31
 c. Lakukan / lanjutkan program penyuluhan
d. Rasional: Pengulangan menguatkan penyuluhan dan bila klien belum
melihat sebelumnya, informasi bermanfaat pada saat ini.
e. Identifikasi kemungkinan resiko kesehatan individu
f. Rasional: Membantu mengingatkan / informasi untuk klien tentang
potensial situasi resiko tinggi.
g. Diskusikan adanya obat-obatan yang mungkin diperlukan untuk
mengontrol atau mengatasi masalah medis
h. Rasional: Membantu dalam memilih tindakan karena kebutuhan harus
ditekankan pada kemungkinan efek berbahaya pada janin.
Trisemester III
1. Diagnosa kep. Kenyamanan
Tujuan: Klien melakukan aktivitas perawatan diri dengan tepat untuk
mengurangi ketidaknyamanan
Tindakan:
a. Kaji secara terus-menerus ketidaknyamanan. Klien dan metode untuk
mengatasinya
b. Rasional: Data dasar terbaru untuk merencanakan perawatan
c. Kaji status pernapasan klien
d. Rasional: Penurunan kapasitas pernapasan saat uterus menekan
diafragma, mengakibatkan dispnea. Khususnya pada multigravida yang
tidak mengalami kelegaan dengan ikatan antara ibu dan bayi dalam
kandungan
e. Perhatikan adanya keluhan ketegangan pada punggung dan perubahan
cara jalan, anjurkan memakai sepatu hak rendah
f. Rasional: Lordososis dan regangan otot disebabkan oleh pengaruh
hormon pada sambungan pelvis dan perpindahan pusat gravitasi sesuai
dengan pembesaran uterus.
g. Perhatikan keluhan frekuensi BAK dan tekanan pada daerah kandung
kemih

32
 h. Rasional: Pemberian uterus trisemester III menurunkan kapasitas
kandung kemih, mengakibatkan sering berkemih
2. Cedera; resiko tinggi terhadap ibu
Tujuan: Klien mengungkapkan pemahaman tentang ennin-faktor resiko
individu yang potensial
Tindakan:
a. Pantau TTV, periksa hipertensi
b. Rasional: Berbagai derajat masalah kardiovaskular terjadi pada detensi
natrium/air secara negative mempengaruhi ginjal sirkulasi uterus, dan
fungsi ssp
c. Dapatkan kultur vagina
d. Rasional: Infeksi vaginal atau PHS yang tidak diobati menciptakan
ketidaknyamanan berat pada klien
e. Tinjau ulang kebutuhan terhadap kelahiran
f. Rasional: Mencegah infeksi neonatus selama proses kelahiran
g. Dapatkan Hb/Ht pada gestasi minggu ke 28
h. Rasional: Mendeteksi anemia dengan hipoksemia/anoksia potensial pada
klien dan janin
i. Berikan pengawasan ketat dan terus-menerus terhadap klien diabetik
Rasional: Wanita paling cenderung terhadap terhadap masalah trisemester
III yang berhubungan dengan asupsi plasenta, ISK, lahir mati, penuaan
plasenta dan ketoasidosis
3. Perubahan pola eliminasi urine
Tujuan: Klien mengungkapkan pemahaman tentang kondisi
Tindakan:
a. Berikan info tentang perubahan berkemih
b. Rasional: Membantu klien memahami perubahan fisiologi dari frekuensi
berkemih.
c. Anjurkan pada klien untuk melakukan posisi miring kiri saat tidur
d. Rasional: Meningkatkan perfusi ginjal memobilisasi bagian yang
mengalami oedema.

33
 e. Anjurkan klien untuk menghindari posisi tegak atau supine
f. Rasional: Posisi ini memungkinkan terjadinya sindrom vena kava dan
menurunkan aliran ke vena
g. Berikan info tentang bahaya menggunakan diuretik
h. Rasional: Kehilangan / pembatasan natrimn dapat sangat menurunkan
regulator ennin-angiotensin-aklosteron dari kadar cairan, mengakibatkan
dehidrasi.
BAB III
PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL
A. DEFINISI
BBLN ”Bayi yang baru lahir dari kehamilan 37 minggu – 42 minggu dan
BBL 2500 – 4000 gram”. (Asuhan Kesehatan anak dalam konteks keluarga,
DepKes RI, 1993). Asuhan Bayi Baru Lahir Normal ”Asuhan yang diberikan
pada bayi tersebut selama jam pertama setelah melahirkan”. (Maternal dan
Neonatal, 2002, Hal: 30)
B. CIRI-CIRI BAYI BARU LAHIR NORMAL
1. Berat badan 2500 – 4000 gr
2. Panjang badan lahir 48 – 52 cm
3. LIDA 30 – 38 cm
4. LIKA 33 – 35 cm
5. Bunyi jantung dalam menit pertama kira-kira 160x/menit, kemudian menurun
-120x/menit.
6. Pernafasan pada menit pertama cepat kira-kira 80x.menit, kemudian menurun
kira-kira 40x/menit
7. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk
dan diliputi vernix caseosa
8. Rambut lainnya telah tidak terlihat, rambut kepala biasanya telah sempurna
9. Genetalia : ♀ : Labia mayora sudah menutupi labia minora. ♂ : Testis sudah
turun
10. Reflek isap dan menelan sudah terbentuk dengan baik

34
 11. Reflek morro sudah baik, bayi bila dikagetkan akan memperlihatkan gerakan
seperti memeluk
12. Graff reflek sudah baik, apabila diletakkan sesuatu benda diatas telapak
tangan bayi akan menggenggam
13. Eliminasi baik, urine dan mekonium akan keluar dalam 24 jam pertama,
mekonium berwarna hitam kecoklatan.

C. PERUBAHAN FISIOLOGIS BBL NORMAL

Menurut Pusdiknakes (2003) perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah:
1. Perubahan sistim pernapasan / respirasi
2. Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari pertukaran gas melalui
plasenta. Setelah bayi lahir, pertukaran gas harus melalui paru – paru.
a. Perkembangan Paru-paru
Paru-paru berasal dari titik tumbuh yang muncul dari pharynx yang
bercabang dan kemudian bercabang kembali membentuk struktur
percabangan bronkus proses ini terus berlanjut sampai sekitar usia 8 tahun,
sampai jumlah bronkus dan alveolusnya akan sepenuhnya berkembang,
walaupun janin memperlihatkan adanya gerakan napas sepanjang trimester
II dan III. Paru-paru yang tidak matang akan mengurangi kelangsungan
hidup BBL sebelum usia 24 minggu. Hal ini disebabkan karena
keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem kapiler paru-
paru dan tidak tercukupinya jumlah surfaktan.
b. Awal adanya napas
c. Faktor-faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi adalah:
1. Hipoksia pada akhir persalinan dan rangsangan fisik lingkungan luar
rahim yang merangsang pusat pernafasan di otak.
2. Tekanan terhadap rongga dada, yang terjadi karena kompresi paru -
paru selama persalinan, yang merangsang masuknya udara ke dalam
paru - paru secara mekanis.
3. Penimbunan karbondioksida (CO2)

35
 Setelah bayi lahir, kadar CO2 meningkat dalam darah dan akan
merangsang pernafasan. Berkurangnya O2 akan mengurangi gerakan
pernafasan janin, tetapi sebaliknya kenaikan CO2 akan menambah
frekuensi dan tingkat gerakan pernapasan janin.
4. Perubahan suhu
 Keadaan dingin akan merangsang pernapasan.
 Surfaktan dan upaya respirasi untuk bernapas
d. Upaya pernafasan pertama seorang bayi berfungsi untuk :
1. Mengeluarkan cairan dalam paru-paru
2. Mengembangkan jaringan alveolus paru-paru untuk pertama kali.
3. Agar alveolus dapat berfungsi, harus terdapat survaktan (lemak
lesitin /sfingomielin) yang cukup dan aliran darah ke paru – paru.
Produksi surfaktan dimulai pada 20 minggu kehamilan, dan jumlahnya
meningkat sampai paru-paru matang (sekitar 30-34 minggu
kehamilan).
Fungsi surfaktan adalah untuk mengurangi tekanan permukaan
paru dan membantu untuk menstabilkan dinding alveolus sehingga
tidak kolaps pada akhir pernapasan.Tidak adanya surfaktan
menyebabkan alveoli kolaps setiap saat akhir pernapasan, yang
menyebabkan sulit bernafas. Peningkatan kebutuhan ini memerlukan
penggunaan lebih banyak oksigen dan glukosa. Berbagai peningkatan
ini menyebabkan stres pada bayi yang sebelumnya sudah terganggu.
4. Dari cairan menuju udara
5. Bayi cukup bulan mempunyai cairan di paru-parunya. Pada saat bayi
melewati jalan lahir selama persalinan, sekitar sepertiga cairan ini
diperas keluar dari paru-paru. Seorang bayi yang dilahirkan secara
sectio sesaria kehilangan keuntungan dari kompresi rongga dada dan
dapat menderita paru-paru basah dalam jangka waktu lebih lama.
Dengan beberapa kali tarikan napas yang pertama udara memenuhi
ruangan trakea dan bronkus BBL. Sisa cairan di paru-paru dikeluarkan
dari paru-paru dan diserap oleh pembuluh limfe dan darah.

36
6. Fungsi sistem pernapasan dan kaitannya dengan fungsi kardiovaskuler
7. Peningkatan aliran darah paru-paru akan memperlancar pertukaran gas
dalam alveolus dan akan membantu menghilangkan cairan paru-paru
dan merangsang perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi luar
rahim.
8. Perubahan pada sistem peredaran darah
9. Untuk membuat sirkulasi yang baik, kehidupan diluar rahim harus
terjadi 2 perubahan besar :
a. Penutupan foramen ovale pada atrium jantung.
b. Perubahan duktus arteriousus antara paru-paru dan aorta.
c. Perubahan sirkulasi ini terjadi akibat perubahan tekanan pada
seluruh sistem pembuluh. Oksigen menyebabkan sistem pembuluh
mengubah tekanan dengan cara mengurangi /meningkatkan
resistensinya, sehingga mengubah aliran darah.
d. Dua peristiwa yang merubah tekanan dalam system pembuluh
darah
1. Pada saat tali pusat dipotong resistensi pembuluh sistemik
meningkat dan tekanan atrium kanan menurun, tekanan atrium
menurun karena berkurangnya aliran darah ke atrium kanan
tersebut. Hal ini menyebabkan penurunan volume dan tekanan
atrium kanan itu sendiri. Kedua kejadian ini membantu darah
dengan kandungan oksigen sedikit mengalir ke paru-paru
untuk menjalani proses oksigenasi ulang.
2. Pernafasan pertama menurunkan resistensi pada pembuluh
darah paru-paru dan meningkatkan tekanan pada atrium kanan
oksigen pada pernafasan ini menimbulkan relaksasi dan
terbukanya system pembuluh darah paru. Peningkatan sirkulasi
ke paru-paru mengakibatkan peningkatan volume darah dan
tekanan pada atrium kanan dengan peningkatan tekanan atrium
kanan ini dan penurunan pada atrium kiri, foramen kanan ini

37
 dan penusuran pada atrium kiri, foramen ovali secara
fungsional akan menutup.
3. Vena umbilikus, duktus venosus dan arteri hipogastrika dari
tali pusat menutup secara fungsional dalam beberapa menit
setelah lahir dan setelah tali pusat diklem. Penutupan anatomi
jaringan fibrosa berlangsung 2-3 bulan.
4. Perbedaan Sirkulasi Darah Fetus dan Bayi
a. Sirkulasi darah fetus
1. Struktur tambahan pada sirkulasi fetus :
 Vena umbulicalis : membawa darah yang telah
mengalami deoksigenasi dari plasenta ke
permukaan dalam hepar.
 Ductus venosus : meninggalkan vena umbilicalis
sebelum mencapai hepar dan mengalirkan sebagian
besar darah baru yang mengalami oksigenasi ke
dalam vena cava inferior.
 Foramen ovale : merupakan lubang yang
memungkinkan darah lewat atrium dextra ke dalam
ventriculus sinistra.
 Ductus arteriosus : merupakan bypass yang
terbentang dari venrtriculuc dexter dan aorta
desendens.
 Arteri hypogastrica : dua pembuluh darah yang
mengembalikan darah dari fetus ke plasenta. Pada
feniculus umbulicalis, arteri ini dikenal sebagai
ateri umbilicalis. Di dalam tubuh fetus arteri
tersebut dikenal sebagai arteri hypogastica.
1. Sistem sirkulasi fetus
a. Vena umbilicalis : membawa darah yang kaya
oksigen dari plasenta ke permukaan dalam hepar.

38
 Vena hepatica meninggalkan hepar dan
mengembalikan darah ke vena cava inferior
b. Ductus venosus : adalah cabang – cabang dari vena
umbilicalis dan mengalirkan sejumlah besar darah
yang mengalami oksigenasi ke dalam vena cava
inferior.
c. Vena cava inferior : telah mengalirkan darah yang
telah beredar dalam ekstremitas inferior dan badan
fetus, menerima darah dari vena hepatica dan
ductus venosus dan membawanya ke atrium
dextrum.
d. Foramen ovale : memungkinkan lewatnya sebagian
besar darah yang mengalami oksigenasi dalam
ventriculus dextra untuk menuju ke atrium sinistra,
dari sini darah melewati valvula mitralis ke
ventriculuc sinister dan kemudian melalui aorta
masuk kedalam cabang ascendensnya untuk
memasok darah bagi kepala dan ekstremitas
superior. Dengan demikian hepar, jantung dan
serebrum menerima darah baru yang mengalami
oksigenasi.
e. Vena cava superior : mengembalikan darah dari
kepala dan ekstremitas superior ke atrium dextrum.
Darah ini bersama sisa aliran yang dibawa oleh
vena cava inferior melewati valvula tricuspidallis
masuk ke dalam ventriculus dexter.
f. Arteria pulmonalis : mengalirkan darah campuran
ke paru - paru yang nonfungsional, yang hanya
memerlukan nutrien sedikit
g. Ductus arteriosus : mengalirkan sebagian besar
darah dari vena ventriculus dexter ke dalam aorta

39
 descendens untuk memasok darah bagi abdomen,
pelvis dan ekstremitas inferior
h. Arteria hypogastrica : merupakan lanjutan dari
arteria illiaca interna, membawa darah kembali ke
plasenta dengan mengandung leih banyak oksigen
dan nutrien yang dipasok dari peredaran darah
maternal
5. Perubahan pada saat lahir
a. Penghentian pasokan darah dari plasenta
b. Pengembangan dan pengisian udara pada paru-paru
c. Penutupan foramen ovale
d. Fibrosis
1. Vena umbilicalis
2. Ductus venosus
3. Arteriae hypogastrica
4. Ductus arteriosus
6. Pengaturan Suhu
Bayi baru lahir belum dapat mengatur suhu tubuhnya,
sehingga akan mengalami stress dengan adanya perubahan
lingkungan dari dalam rahim ibu ke lingkungan luar yang
suhunya lebih rendah. Suhu dingin ini menyebabkan air
ketuban menguap lewat kulit, pada lingkungan yang dingin ,
pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil merupakan
usaha utama seorang bayi untuk mendapatkan kembali panas
tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa menggigil ini merupakan
hasil penggunaan lemak coklat untuk produksi panas.
Timbunan lemak coklat terdapat di seluruh tubuh dan mampu
meningkatkan panas tubuh sampai 100%.Untuk membakar
lemak coklat, sering bayi harus menggunakan glukosa guna
mendapatkan energi yang akan mengubah lemak menjadi
panas. Lemak coklat tidak dapat diproduksi ulang oleh seorang

40
 BBL. Cadangan lemak coklat ini akan habis dalam waktu
singkat dengan adanya stress dingin. Semakin lama usia
kehamilan semakin banyak persediaan lemak coklat bayi. Jika
seorang bayi kedinginan, dia akan mulai mengalami
hipoglikemia, hipoksia dan asidosis. Sehingga upaya
pncegahan kehilangan panas merupakan prioritas utama dan
bidan berkewajiban untuk meminimalkan kehilangan panas
pada BBL.
7. Metabolisme Glukosa
Untuk memfungsikan otak memerlukan glukosa dalam
jumlah tertentu. Dengan tindakan penjepitan tali pusat dengan
klem pada saat lahir seorang bayi harus mulai mempertahankan
kadar glukosa darahnya sendiri. Pada setiap bayi baru lahir,
glukosa darah akan turun dalam waktu cepat (1 sampai 2 jam).
Koreksi penurunan kadar gula darah dapat dilakukan dengan 3
cara :
a. melalui penggunaan ASI
b. melalui penggunaan cadangan glikogen
c. melalui pembuatan glukosa dari sumber lain terutama
lemak.
BBL yang tidak mampu mencerna makanan dengan jumlah
yang cukup, akan membuat glukosa dari glikogen
(glikogenisasi).Hal ini hanya terjadi jika bayi mempunyai
persediaan glikogen yang cukup.Bayi yang sehat akan
menyimpan glukosa dalam bentuk glikogen terutama di hati,
selama bulan-bulan terakhir dalam rahim. Bayi yang
mengalami hipotermia, pada saat lahir yang mengakibatkan
hipoksia akan menggunakan cadangan glikogen dalam jam-jam
pertama kelahiran. Keseimbangan glukosa tidak sepenuhnya
tercapai dalam 3-4 jam pertama kelahiran pada bayi cukup
bulan. Jika semua persediaan glikogen digunakan pada jam

41
 pertama, maka otak dalam keadaan berisiko. Bayi yang lahir
kurang bulan (prematur), lewat bulan (post matur), bayi yang
mengalami hambatan pertumbuhan dalam rahim dan stres janin
merpakan risiko utama, karena simpanan energi berkurang
(digunakan sebelum lahir). Gejala hipoglikemi dapat tidak jelas
dan tidak khas, meliputi; kejang-kejang halus, sianosis, apneu,
tangis lemah, letargi,lunglai dan menolak makanan.
Hipoglikemi juga dapat tanpa gejala pada awalnya. Akibat
jangka panjang hipoglikemi adalah kerusakan yang meluas di
seluruh di sel-sel otak.
8. Perubahan Sistem Gastrointestinal
Sebelum lahir, janin cukup bulan akan mulai menghisap dan
menelan. Reflek gumoh dan reflek batuk yang matang sudah
terbentuk baik pada saat lahir.Kemampuan bayi baru lahir
cukup bulan untuk menelan dan mencerna makanan (selain
susu) masih terbatas. Hubungan antara esofagus bawah dan
lambung masih belum sempurna yang mengakibatkan
“gumoh” pada bayi baru lahir dan neonatus, kapasitas lambung
masih terbatas kurang dari 30 cc untuk bayi baru lahir cukup
bulan. Kapasitas lambung ini akan bertambah secara lambat
bersamaan dengan tumbuhnya bayi baru lahir. Pengaturan
makanan yang sering oleh bayi sendiri penting contohnya
memberi ASI on demand.
9. Sistem kekebalan tubuh/ imun
Sistem imunitas bayi baru lahir masih belum matang,
sehingga menyebabkan neonatus rentan terhadap berbagai
infeksi dan alergi. Sistem imunitas yang matang akan
memberikan kekebalan alami maupun yang di dapat.
Kekebalan alami terdiri dari struktur pertahanan tubuh yang
mencegah atau meminimalkan infeksi. Berikut beberapa
contoh kekebalan alami: perlindungan oleh kulit membran

42
 mukosa,fungsijaringan saluran napas, pembentukan koloni
mikroba oleh kulit dan usus, perlindungan kimia oleh
lingkungan asam lambung. Kekebalan alami juga disediakan
pada tingkat sel yaitu oleh sel darah yang membantu BBL
membunuh mikroorganisme asing.

D. PERUBAHAN YANG TERJADI PADA BAYI BARU LAHIR

1. Perubahan Metabolisme Karbohidrat
Dalam waktu 2 jam setelah lahir akan terjadi penurunan kadar gula darah,
untuk menambah energi pada jam-jam pertama setelah lahir diambil dari
metabolisme asam lemak.
2. Perubahan Suhu Tubuh
Ketika bayi baru lahir, bayi berada dalam suhu lingkungan yang lebih rendah
dari suhu didalam rahim ibu, akibatnya metabolisme jaringan meningkat dan
kebutuhan O2 juga.
a. Perubahan Pernafasan
Selama dalam uterus janin mendapat O2 dari plasenta, setelah lahir
melalui paru-paru bayi
b. Perubahan Sirkulasi
Dengan berkembangnya paru  tekanan O2 meningkat  CO2
menurun mengakibatkan resistensi pembu;uh darah sehingga aliran darah
meningkat, hal ini menyebabkan darah dalam uterus pulmonalis mengalir
ke paru  puctus arterosus menutup.
Dengan munculnya arteri dan vena umbilikasi dan terpotongnya tapi
pisat, aliran darah dalam plesenta melalui vena kawa inferior dan foramen
ovale ke atrium kiri terhenti, sirkulasi janin sekarang berubah menjadi
sirkulasi bayi yang hidup diluar badan ibu.
c. Perubahan alat pencernaan, hati ginjal mulai berfungsi

E. PENATALAKSANAAN
Segera setelah melahirkan bayi

43
1. sambil secara ceepat menilai pernafasannya, letakkan bayi edngan handuk
diatas perut ibu.
2. Dengan kain bersih dan kering atau kasa lap darah dan lahir dari wajah bayi.
Untuk mencegah jalan udaranya terhalang.
3. Klem dipotong tali pusat.
 Mengklem tali pusat dengan dua buah klem, pada titik kira-kira 2 dan 3
cm dari pengkal pusat bayi.
 Mempertahankan tali pusat diantara kedua kklem sambil melindungi bayi
dari gunting dengan tangan kiri anda.
 Mempertahankan kebersihan pada saat memotong tali pusat. Mengganti
sarung tangan bila ternyata sudah kotor. Memotong tali pusat dengan
pisau atau gunting yang steril atau disinfeksi tingkat tinggi
 Memeriksa tali pusat setiap 15 menit. Apabila masih ada perdarahan,
lakukan pengikatan ulang yang lebih hanyat.
4. Jagalah agar bayi tetap hangat
 Memastikan bayi tersebut tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi
dan kulit ibu
 Mengganti handuk atau kain yang basah, dan bungkus bayi terebut dengan
selimut dan jangan lupa memastikan bahwa kepala yang telah terlindung
dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuh.
5. Kontak dini dengan ibu
 Memberikan bayi kepada ibunya secepat mungkin untuk kehangatan.
 Untuk ikatan batin dan pemberian ASI
6. Pernafasan
Periksa pernafasan dan warna kulit bayi setiap 5 menit
7. Perawatan mata
Obat mata eritromisin 0,5%/ tetrasikklin 1% dianjurkan untuk pencegahan
penyakit mata karena klamidia
8. Pemeriksaan fisik bayi
 Gunakan tempat yang aman (hangat dan bersih) untuk pemeriksaan.

44
 Cuci tangan sebelum dan sesudah pemeriksaan, menggunakan sarung
tangan dan bertindak lembut pada saat menangani bayi.
 Lihat, dengarkan dan raasakan tiap-tiap daerah, dimulai dari kepala dan
berlanjut secara sistematis menuju jari kaki.
 Menulis hasil pengamatan.
 Pemeriksaan fisik bayi
1. Kepala : Simetris/ tidak, terdapat caput succedanum/
tidak, terdapat cephal hematoma.
2. Telinga: Periksa hubungan letak dengan mata dan kepala
3. Mata : Tanda-tanda infeksi yakni Pus.
4. Hidung dan Mulut : Bibir dan langitan, periksa adanya sumbing,
reflek hisap, dinilai dengan mengamati bayi pada saat menyusu.
5. Leher : Ada pembengkakan/ tidak
6. Dada : Simetris/ tidak, bunyi nafas, bunyi jantung,
putingnya menonjol/ tidak/
7. Bahu, lengan dan tangan gerakan normal atau tidak, jumlah jari
8. Perut : Bentuk penonjolan sekitar tali pusat pada saat
menangis, perdarahan tali pusat.
Jenis kelamin
♂ : Testis berada dalam skrotum, penis berulang dan pada ujung
letak lubang ini.
♀ : Vagina berlubang, uretra berlubang, labia minor dan mayor.
 Tungkai dan kaki : Gerakan normal, tampak normal, jumlah jari.
 Punggung dan anus : Pembengkakan/ ada cekungan, spina bifida/
tidak, ada anus/ tidak, berlubang/ tidak.
 Kulit : Verniks, warna, pembengkakan, tanda-tanda
lahir.
 Sistem syaraf : Adanya reflek morro, lakukan rangsangan
dengan suara keras yaitu pemeriksa bertepuk tangan.
9. Identifikasi bayi

45
 Alat pengenal untuk memudahkan identifikasi bayi perlu dipasang
segera pasca persalinan.
 Alat yang digunakan, hendaknya keap air, dengan tepi yang harus
tidak mudah melukai, tidak mudah sobek, dan tidak mudah lepas
 Pada alat/ gelang identifiksi harus tercantum: Nama (bayi, ibunya),
tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit.
 Di setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan
nama, tanggal lahir, nomor identifikasi
10. Ukurlah BB, PB, LIKA, LIDA, LILA, lingkar perut bayi dan catat
rekam medis.

F. PERAWATAN LAIN-LAIN
1. Lakukan perawatan tali pusat.
2. Dalam waktu 24 jam berikan imunisasi BCG, polio oral, dan hepatitis B
3. Ajarkan tanda-tanda bahaya bayi pada orang tua, dan beri tahu orang tua agar
merujuk bayi untuk perawatan lebih lanjut
4. Ajarkan cara merawat bayi :
 Memberi ASI sesuai dengan kebutujan setiap 2-3 jam mulai dari hari
pertama
 Menjaga bayi dalam keadaan bersih, hangat dan kering dengan mengganti
popok dan selimut sesuai dengan keperluan
 Menjaga tali pusat dalam keadaan bersih dan sehat.
 Peganglah, sayangi dan nikmati kehidupan bersama bayi
 Mengawasi masalah dan kesulitan pada bayi dan mintalah bantuan jika
perlu
 Menjaga keamanan bayi terhadap trauma dan penyakit/ infeksi
 Mengukur suhu tubuh bayi jika tampak sakit dan menyusu kurang baik.

G. TANDA-TANDA BAHAYA YANG HARUS DI WASPADAI PADA BBL

1. Pernafasan : Sulit/ lebih dari 60 kali per menit

46
 2. Kehangatan : Terlalu panas (> 38C/ terlalu dingin < 36C)
3. Warna  Kuning (terutama pada 24 jam pertama), biru/ pucat, memar.
4. Pemberian makan  Hisapan lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah
5. Infeksi  Suhu meningkat, merah, bengkak, keluar cairan/ nanah, bau busuk,
pernafasan sulit
6. Tinja/ kemih  Tidak berkemih dalam 24 jam, tinja lembek, sering, hijau tua,
ada lendir/ darah pada tinja
7. Aktivitas  Menggigil/ tangis tidak biasa, sangat mudah tersinggung, lemah,
mudah mengantuk, lunglai, kejang halus, tidak bisa tenang, menangis terus-
menerus.
H. KEADAAN YANG HARUS DIWASPADAI SELAMA BAYI DIRAWAT
1. Keadaan umum : Bayi yang sehat tampak kemerah – merahan aktif, tonus otot
baik, menangis keras, minum baik, suhu tubuh 36 5 O – 37 5 O C.
2. Suhu tubuh diukur 1x /hari, bila suhu rectal di bawah 36O C, bayi harus
diletakkan di tempat yang lebih panas
3. Penimbangan berat badan dilakukan setiap hari. Dalam 3 hari pertama berat
badan akan turun karena bayi mengeluarkan air kencing dan meconium
sedangkan cairan yang masuk belum cukup pada hari ke 4 berat badan naik
lagi.
4. Tinja akan keluar dalam waktu 24 jam. Setelah 2 – 3 hari warna tinja akan
tergantung dari jenis susu yang diminumnya
5. Air kencing akan keluar dalam waktu 24 jam.
6. Perubahan warna kulit harus perlu diawasi untuk mencegah terjadinya ikterus,
syanosis / perdarahan pada kulit.
7. Perubahan pernafasan harus dihitung frekuensi dangkal / dalamnya, apakah
apnue, nafas cuping hidung, retraksi.
8. Bila bayi muntah, harus perlu dipantau warna, konsistensi dan jumlah
muntahan untuk mendeteksi apakah hal ini terjadi karena kesalahan
pemberian susu, alergi terhadap susu / gangguan saluran pernafasan.

47
 BAB IV
MASA NIFAS/ POST PARTUM (PUERPERIUM)

A. PENGERTIAN
1. Masa nifas dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat
kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil yang berlangsung kira-kira
6 minggu (Abdul Bari,2000). Masa nifas (Puerperium) adalah masa pulih
kembali, mulai dari persalinan  sampai alat-alat kandungan kembali seperti
pra-hamil. Lama masa nifas ini yaitu : 6 – 8 minggu minggu (Mochtar, 2001).
2. Masa nifas (puerperium) adalah masa dimulai beberapa jam sesudah lahirnya
plasenta sampai 6 minggu setelah melahirkan (Pusdiknakes, 2003). Wanita
yang melalui periode puerperium disebut puerpura.
3. Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan
untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu.
Kejadian yang terpenting dalam nifas adalah involusi dan laktasi (Saifuddin,
2006)

48
 4. Periode postpartum adalah waktu penyembuhan dan perubahan, waktu
kembali pada keadaan tidak hamil, serta penyesuaian terhadap hadirnya
anggota keluarga baru (Mitayani, 2009)
5. Batasan waktu nifas yang paling singkat (minimum) tidak ada batas
waktunya, bahkan bisa jadi dalam waktu yang relative pendek darah sudah
tidak keluar, sedangkan batasan maksimumnya adalah 40 hari. Jadi masa nifas
(puerperium) adalah masa setelah keluarnya plasenta sampai alat alat
reproduksi pulih seperti sebelum hamil dan secara normal masa nifas
berlangsung selama 6 minggu atau 40 hari.

B. ASUHAN MASA NIFAS

Asuhan masa nifas diperlukan dalam periode ini karena merupakan masa
kritis baik ibu maupun bayinya. Diperkirakan 60% kematian ibu.
akibat kehamilan terjadi setelah persalinan dan 50% kematian masa nifas terjadi
dalam 24 jam pertama. Masa neonatus merupakan masa kritis bagi kehidupan
bayi, 2/3 kematian bayi terjadi dalam 4 minggu setelah persalinan dan 60%
kematian bbl terjadi dalam waktu 7 hari setelah lahir. Dengan pemantauan dan
asuhan pada ibu dan bayi pada masa nifas dapat mencegah kematian dini.
Asuhan keperawatan pada masa postpartum dibagi atas tiga periode, yaitu:
(Mitayani, 2009).
1. Immediate postpartum, adalah masa 24 jam postpartum
2. Early postpartum, adalah masa pada minggu pertama postpartum
3. Late Postpartum, adalah masa pada minggu kedua sampai dengan minggu
keenam postpartum

C. TUJUAN PERAWATAN MASA NIFAS

49
 Dalam masa nifas ini penderita memerlukan perawatan dan pengawasan yang
dilakukan selama ibu tinggal di rumah sakit maupun setelah nanti keluar dari
rumah sakit.
Adapun tujuan dari perawatan masa nifas adalah:
1. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologi.
2. Melaksanakan skrining yang komprehrnsif, mendeteksi masalah, mengobati
atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayi.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi,
keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi pada bayi dan perawatan
bayi sehat.
4. Untuk mendapatkan kesehatan emosi. (Bari Abdul, 2000)

D. KEBIJAKAN PROGRAM NASIONAL MASA NIFAS

Kebijakan program nasional pada masa nifas yaitu paling sedikit empat kali
melakukan kunjungan pada masa nifas, dengan tujuan untuk :
1. Menilai kondisi kesehatan ibu dan bayi.
2. Melakukan pencegahan terhadap kemungkinan-kemungkinan adanya
gangguan kesehatan ibu nifas dan bayinya.
3. Mendeteksi adanya komplikasi atau masalah yang terjadi pada masa nifas.
4. Menangani komplikasi atau masalah yang timbul dan mengganggu kesehatan
ibu nifas maupun bayinya.

E. PERIODE MASA NIFAS

Nifas dibagi menjadi 3 periode yaitu :
1. Peurperium Dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan
berjalan-jalan
2. Peurperium Intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang
lamanya 6-8 minggu

50
 3. Remote peurperium adalah waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat
sempurna terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai
komplikasi (bisa dalam berminggu-minggu, berbulan-bulan dan bertahun-
tahun ).
Dalam masa nifas, alat-alat genitalia intena maupun eksterna akan
berangsur-angsur pulih kembali seperti keadaan sebelum hamil. Perubahan-
perubahan alat genetalia ini dalam keseluruhannya involusio. Perubahan-
perubahan yang lain yang penting yakni hemokonsentrasi dan timbulnya
laktasi.  Yang terakhir ini karena pengaruh hormon laktogenik dari kelenjar
hipofisis terhadap kelenjar-kelenjar mamma.

F. PERUBAHAN MASA NIFAS

Selama menjalani masa nifas, ibu mengalami perubahan yang bersifat fisiologis
yang meliputi perubahan fisik dan psikologik, yaitu:
1. Perubahan fisik
a. Involusi
Involusi adalah perubahan yang merupakan proses kembalinya alat
kandungan atau uterus dan jalan lahir setelah bayi dilahirkan hingga
mencapai keadaan seperti sebelum hamil.
Proses involusi terjadi karena adanya:
1. Autolysis yaitu penghancuran jaringan otot-otot uterus yang tumbuh
karena  adanya hiperplasi, dan jaringan otot yang membesar menjadi
lebih panjang sepuluh kali dan menjadi lima kali lebih tebal dari
sewaktu masa hamil akan susut kembali mencapai keadaan semula.
Penghancuran jaringan tersebut akan diserap oleh darah kemudian
dikeluarkan oleh ginjal yang menyebabkan ibu mengalami beser
kencing setelah melahirkan.
2. Aktifitas otot-otot yaitu adanya kontrasi dan retraksi dari otot-otot
setelah anak lahir yang diperlukan untuk menjepit pembuluh darah
yang pecah karena adanya pelepasan plasenta dan berguna untuk
mengeluarkan isi uterus yang tidak berguna. Karena kontraksi dan

51
 retraksi menyebabkan terganggunya peredaran darah uterus yang
mengakibatkan jaringan otot kurang zat yang diperlukan sehingga
ukuran jaringan otot menjadi lebih kecil.
3. Ischemia yaitu kekurangan darah pada uterus yang menyebabkan
atropi pada jaringan otot uterus.
Involusi pada alat kandungan meliputi: 
1. Uterus
Setelah plasenta lahir uterus merupakan alat yang keras, karena
kontraksi dan retraksi otot-ototnya. Perubahan uterus setelah
melahirkan dapat dilihat pada tabel dibawah ini.

Tabel Perubahan Uterus Setelah melahirkan

Diameter
Berat
Involusi TFU Bekas Melekat Keadaan Cervix
Uterus
Plasenta
Setelah Sepusat 1000 gr 12,5 Lembik
plasenta Pertengahan 500 gr 7,5 cm Dapat dilalui 2 jari
lahir pusat 350 gr
1 minggu symphisis 50 gr 5 cm Dapat dimasuki 1 jari
2 minggu Tak teraba 30 gr
6 minggu Sebesar hamil 2,5 cm
8 minggu 2 minggu
Normal

2. Involusi tempat plasenta

Pada permulaan nifas bekas plasenta mengandung banyak pembuluh
darah besar yang tersumbat oleh trombus. Luka bekas implantasi

52
 plasenta tidak meninggalkan parut karena dilepaskan dari dasarnya
dengan pertumbuhan endometrium baru dibawah permukaan luka.
Endometrium ini tumbuh dari pinggir luka dan juga sisa-sisa kelenjar
pada dasar luka. (Sulaiman S, 1983l: 121).
3. Perubahan pembuluh darah rahim
Dalam kehamilan, uterus mempunyai banyak pembuluh darah yang
besar, tetapi karena setelah persalinan tidak diperlukan lagi peredaran
darah yang banyak maka arteri harus mengecil lagi dalam masa nifas
4. Perubahan pada cervix dan vagina
Beberapa hari setelah persalinan ostium eksternum dapat dilalui oleh 2
jari, pada akhir minggu pertama dapat dilalui oleh  1 jari saja. Karena
hiperplasi ini dan karena karena retraksi dari cervix, robekan cervix
jadi sembuh. Vagina yang  sangat diregang waktu persalinan, lambat
laun mencapai ukuran yang normal. Pada minggu ke 3 post partum
ruggae mulai nampak kembali.
b. After pains/ Rasa sakit (meriang atau mules-mules)
disebabkan koktraksi rahim biasanya berlangsung 3 – 4 hari pasca
persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu mengenai hal ini dan bila
terlalu mengganggu analgesik.( Cunningham, 430)      
c. Lochia
Lochia adalah cairan yang dikeluarkan dari uterus melalui vagina dalam
masa nifas. Lochia bersifat alkalis, jumlahnya lebih banyak dari darah
menstruasi. Lochia ini berbau anyir dalam keadaan normal, tetapi tidak
busuk.
Pengeluaran lochia dapat dibagi berdasarkan  jumlah dan warnanya
yaitu lokia rubra berwarna merah dan hitam terdiri dari sel desidua,
verniks kaseosa, rambut lanugo, sisa mekonium, sisa darah dan keluar
mulai hari pertama sampai hari ketiga.
1. Lochea rubra (cruenta)
Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, vernik
caseosa, lanugo, mekonium. Selama 2 hari pasca persalinan.

53
 2. Lochea sanguinolenta
Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari 3–7 pasca
persalinan.
3. Lochea serosa
Berwarna kuning cairan tidak berdarah lagi. Pada hari ke 2–4 pasca
persalinan.
4. Lochea alba
Cairan putih setelah 2 minggu.
5. Lochea purulenta
Terjadi infeksi keluar cairan seperti nanah, berbau busuk.
6. Lacheostatis
Lochea tidak lancar keluarnya.
d. Dinding perut dan peritonium
Setelah persalinan dinding perut longgar karena diregang begitu lama,
biasanya akan pulih dalam 6 minggu. Ligamen fascia dan diafragma pelvis
yang meregang pada waktu partus setelah bayi lahir berangsur angsur
mengecil dan pulih kembali.Tidak jarang uterus jatuh ke belakang 
menjadi retrofleksi karena ligamentum rotundum jadi kendor. Untuk
memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan pasca persalinan.
( Rustam M, 1998: 130)
e. Sistem Kardiovasculer
Selama kehamilan secara normal volume darah  untuk
mengakomodasi   penambahan aliran darah yang diperlukan oleh placenta
dan pembuluh darah uterus. Penurunan dari estrogen mengakibatkan 
diuresis yang menyebabkan  volume plasma menurun secara cepat pada
kondisi normal. Keadaan ini terjadi pada  24 sampai 48 jam pertama
setelah kelahiran. Selama ini klien mengalami sering kencing. Penurunan
progesteron membantu  mengurangi retensi cairan sehubungan dengan
penambahan vaskularisasi jaringan selama kehamilan   (V Ruth B, 1996:
230).
f. Ginjal

54
 Aktifitas ginjal bertambah pada masa nifas karena reduksi dari volume
darah dan ekskresi produk sampah dari autolysis. Puncak dari aktifitas ini
terjadi pada hari pertama post partum.( V Ruth B, 1996: 230).
g. System Hormonal
1. Oxytoxin
Oxytoxin disekresi oleh kelenjar hipofise posterior dan bereaksi
pada otot uterus dan jaringan payudara. Selama kala tiga persalinan
aksi oxytoxin menyebabkan pelepasan plasenta. Setelah itu oxytoxin
beraksi untuk kestabilan kontraksi uterus, memperkecil bekas tempat
perlekatan plasenta dan mencegah perdarahan. Pada wanita yang
memilih untuk menyusui bayinya, isapan bayi menstimulasi ekskresi
oxytoxin diamna keadaan ini membantu kelanjutan involusi uterus dan
pengeluaran susu. Setelah placenta lahir, sirkulasi HCG, estrogen, 
progesteron dan hormon laktogen placenta menurun cepat, keadaan ini
menyebabkan perubahan fisiologis pada ibu nifas.
2. Prolaktin
Penurunan estrogen menyebabkan prolaktin yang disekresi oleh
glandula  hipofise  anterior bereaksi pada alveolus payudara dan
merangsang produksi susu. Pada wanita yang menyusui kadar
prolaktin terus tinggi dan pengeluaran FSH di ovarium ditekan. Pada
wanita yang tidak menyusui kadar prolaktin turun pada hari ke 14
sampai 21 post partum dan penurunan ini mengakibatkan FSH
disekresi kelenjar hipofise anterior  untuk bereaksi pada ovarium yang
menyebabkan pengeluaran estrogen dan progesteron dalam kadar
normal, perkembangan normal folikel de graaf, ovulasi dan
menstruasi.( V Ruth B, 1996: 231)
3. Laktasi
Laktasi dapat diartikan dengan pembentukan dan pengeluaran air
susu ibu. Air susu ibu ini merupakan makanan pokok , makanan yang
terbaik dan bersifat alamiah bagi bayi yang disediakan oleh ibu yamg

55
 baru saja melahirkan bayi akan tersedia makanan bagi bayinya dan
ibunya sendiri.
Selama kehamilan hormon estrogen dan progestron merangsang
pertumbuhan kelenjar susu sedangkan progesteron merangsang
pertumbuhan saluran kelenjar , kedua hormon ini mengerem LTH.
Setelah plasenta lahir maka LTH dengan bebas dapat merangsang
laktasi.
Lobus prosterior hypofise mengeluarkan oxtoxin yang merangsang
pengeluaran air susu. Pengeluaran air susu adalah reflek yang
ditimbulkan oleh rangsangan penghisapan puting susu oleh bayi.
Rangsang ini  menuju ke hypofise dan menghasilkan oxtocin yang
menyebabkan buah dada mengeluarkan air susunya.
Pada hari ke 3 postpartum, buah dada menjadi besar, keras dan
nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu, dan kalau areola
mammae dipijat, keluarlah cairan puting dari puting susu.
Air susu ibu kurang lebih mengandung Protein 1-2 %, lemak 3-5
%, gula 6,5-8 %, garam 0,1 – 0,2 %.  
Hal yang mempengaruhi susunan air susu adalah diit, gerak badan.
Benyaknya air susu sangat tergantung pada banyaknya cairan serta
makanan yang dikonsumsi ibu.( Obstetri Fisiologi UNPAD, 1983: 318
)

h. Tanda-tanda vital
Perubahan tanda-tanda vital pada massa nifas meliputi:  

Tabel perubahan Tanda-tanda Vital

Parameter Penemuan normal Penemuan abnormal
Tanda-tanda vital Tekanan darah < 140 / 90 Tekanan darah > 140 / 90
mmHg, mungkin bisa naik mmHg
dari tingkat disaat
persalinan 1 – 3 hari post

56
 partum. Suhu > 380 C
Suhu tubuh < 38 0 C Denyut nadi: > 100 X / menit
Denyut nadi: 60-100 X / menit

1. Vital Sign  sebelum kelahiran bayi :

a. Suhu  :
 saat partus lebih 37, 20C
 sesudah partus naik + 0,50C
 12 jam pertama suhu kembali normal
b. Nadi :
 60 – 80 x/mnt
 Segera setelah partus bradikardi
c. Tekanan darah :
TD meningkat karena upaya keletihan dan persalinan, hal ini akan
normal kembali dalam waktu 1 jam
2. Vital sign setelah kelahiran anak :
a. Temperatur :
Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 380C (100,
40F) disebabkan oleh efek dehidrasi dari persalinan.  Kerja otot
yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormon setelah 24
jam wanita keluar dari febris.
b. Nadi :
Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiacc output. Nadi naik
pada jam pertama. Dalam 8 – 10 minggu setelah kelahiran anak,
harus turun ke rata-rata sebelum hamil.
c. Pernapasan :
Pernapasan akan jatuh ke keadaan normal wanita sebelum
persalinan.
d. Tekanan darah :

57
 Tekanan darah berubah rendah semua, ortistatik hipotensi adalah
indikasi   merasa pusing atau pusing tiba-tiba setelah terbangun,
dapat terjadi 48 jam pertama.
Penyimpangan dari kondisi dan penyebab masalah :
 Diagnosa sepsis puerpuralis adalah jika kenaikan pada
maternal suhu menjadi 380C (100,4F0 ).
 Kecepatan rata-rata nadi adalah satu yang bertambah mungkin
indikasi hipovolemik akibat perdarahan.
 Hipoventilasi mungkin mengikuti keadaan luar biasanya
karena tingginya sub arachnoid (spinal) blok.
 Tekanan darah rendah mungkin karena refleksi dari
hipovolemik sekunder dari perdarahan, bagaimana tanda
 terlambat dan gejala lain dari perdarahan kadang-kadang
merupakan sinyal tenaga medis

2. Perubahan Psikologi
Perubahan psikologi masa nifas menurut Reva- Rubin terbagi menjadi dalam
3 tahap yaitu:
a. Periode Taking In
Periode ini terjadi setelah 1-2 hari dari persalinan.Dalam masa ini terjadi 
interaksi dan kontak yang lama antara ayah, ibu dan bayi. Hal ini dapat
dikatakan sebagai psikis honey moon yang tidak memerlukan hal-hal yang
romantis, masing-masing saling memperhatikan bayinya dan menciptakan
hubungan yang baru.
b. Periode Taking Hold
Berlangsung pada hari ke – 3 sampai ke- 4 post partum. Ibu berusaha
bertanggung jawab terhadap bayinya dengan berusaha untuk menguasai
ketrampilan perawatan bayi. Pada periode ini ibu berkosentrasi pada
pengontrolan fungsi tubuhnya, misalnya buang air kecil atau buang air
besar.
c. Periode Letting Go

58
 Terjadi setelah ibu pulang ke rumah. Pada masa ini ibu mengambil
tanggung jawab terhadap bayi. ( Persis Mary H, 1995:)
Sedangkan stres  emosional pada ibu nifas kadang-kadang 
dikarenakan kekecewaan yang berkaitan dengan mudah tersinggung dan
terluka sehingga nafsu makan dan pola tidur terganggu. Manifestasi ini
disebut dengan post partum blues dimana terjadi pada hari ke 3-5 post
partum

G. KOMPLIKASI
1. Perdarahan post pastum (keadaan kehilangan darah lebih dari 500 mL
selama 24 jam pertama sesudah kelahiran bayi)
2. Infeksi
a. Endometritis (radang edometrium)
b. Miometritis atau metritis (radang otot-otot uterus)
c. Perimetritis (radang peritoneum disekitar uterus)
d. Caked breast / bendungan asi (payudara mengalami distensi, menjdi
keras dan berbenjol-benjol)
e. Mastitis (Mamae membesar dan nyeri dan pada suatu tempat, kulit
merah, membengkak sedikit, dan nyeri pada perabaan ;  Jika tidak ada
pengobatan bisa terjadi abses)
f. Trombophlebitis (terbentuknya pembekuan darah dalam vena varicose
superficial yang menyebabkan stasis dan hiperkoagulasi pada kehamilan
dan nifas, yang ditandai dengan kemerahan atau nyeri.)
g. Luka perineum (Ditandai dengan : nyeri local, disuria, temperatur naik
38,3 °C, nadi < 100x/ menit, edema, peradangan dan kemerahan pada tepi,
pus atau nanah warna kehijauan, luka kecoklatan atau lembab, lukanya
meluas)
3. Gangguan psikologis
a. Depresi post partum
b. Post partum Blues
c. Post partum Psikosa

59
 4. Gangguan involusi uterus

H. PROGRAM PERENCANAAN DAN PELAKSANAAN

Kjgn Waktu Tujuan
1 6-8 jam post   Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri
partum   Mendetaksi dan merawat penyebab lain perdarahan, Rujuk bila
perdarahan berlanjut.
  Memberikan konseling pada ibu atau salah satu anggota keluarga
bagaimana mencegah perdarahan karena atonia uteri.
  Pemberian ASI awal
  Membina hubungan antara ibu dan bayinya.
  Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermia.
  Jika petugas kesehatan menolong persalinan, ia harus tinggal dengan ibu
dan BBL untuk 2 jam pertama setelah kelahiran/ sampai ibu dan bayi dalam
keadaan stabil
2 6 hari post   Memastikan involusi uteri berjalan normal: uterus berkontraksi, fundus di
partum bawah pusat, tak ada perdarahan abnormal,  tak ada bau.
  Menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.
  Memastikan ibu mendapatkan makanan, cairan dan cukup istirahat.
  Memastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-
tanda penyulit.
   Memberikan konseling pada ibu mengenai asuhan bayi, tali pusat,
menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.
3 2 minggu Sama seperti di atas ( 6 hari post partum)
post partum
4 6 minggu   Menanyakan kepada ibu tentang penyulit-penyulit yang dialami pada ibu
post partum maupun pada bayinya.
  Menberikan konseling untuk KB

60
 TINDAKAN DISKRIPSI DAN KETERANGAN

1.Kebersihan   Anjurkan kebersihan seluruh tubuh. Menganjurkan ibu tentang

diri bagaimana membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air.
  Sarabkan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut
setidaknya 2 kali dalam sehari.
  Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan sabun dan air  sebelum
dan sesudah membersihkan daerah kelaminnya.
  Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu
menghindari menyentuh daerah luka.
2.Istirahat    Anjurkan ibu untuk istirahat cukup untuk mencegah kelelahan
berlebihan
   Sarankan untuk kembali kegiatan-kegiatan rumah tangga secara
perlahan-lahan, serta tidur siang atau beristirahat saat bayinya tidur
   Apabila kurang istirahat dapat mempengaruhi: Jumlah produksi ASI,
memperlambat proses involusi uterus dan memperbanyak perdarahan, 
menyebabkan depresi dan ketidakmampuan merawat bayi dan dirinya.

3.Latihan   Diskusikan tentang pentingnya latihan beberapa menit setiap hari akan
sangat membantu. Dengan tidur terlentang lengan di samping, menarik
otot perut selagi menarik napas, tahan napas ke dalam dan angkat dagu
ke dada tahan satu hitungan sampai 5, rileks dan ulangi sampai 10 kali.
   Untuk memperkuat tonus otot vagina dengan latihan Kegel.
   Berdiri dengan tungkai dirapatkan, kencangkan  otot-otot pantat dan
pinggul tahan sampai hitungan 5, kendurkan dan ulangi latihan
sebanyak 5 kali.
4. Gizi    Ibu menyusui harus:

61
    Mengkonsumsi tambahan kalori tiap hari
   Diit berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vit
yang cukup.
   Minum sedikitnya 3 liter / hari
   Tablet zat besi setidaknya selama 40 hari post partum
   Kapsul vitamin A (200.000 Ui) agar bisa memberikan vitamin A
kepada bayinya melalui ASI.
5.Perawatan    Menjaga payudara tetap bersih dan kering
Payudara    Memakai BH yang benar-benar menyokong  buah dada, tidak boleh
terlalu ketat atau kendor.
  Apabila putting susu lecet oleskan colostrom atau ASI yang keluar
pada sekitar putting susu setiap kali menyusui.
   Apabila lecet lebih parah dapat diistirahatkan selama 24 jam. ASI
dikeluarkan dan diminumkan dengan memakai sendok.
   Untuk menghilangkan nyeri minum Paracetamol 1 tablet setiap
4 – 6 jam.
  Apabila payudara bengkak lakukan:
  Kompres payudara dengan kain basah dan hangat kira-kira  5
menit
  Urut payudara ( seperti  Breast Care).
  Keluarkan ASI sebagian di bagian depan payudara.
  Susukan bayi setiap 2 – 3 jam sekali
  Letakkan kain dingin pada payudara setelah menyusui.
  Payudara dikeringkan.
6.Hubungan   Secara fisik aman untuk melakukan hubungan seksual begitu darah
perkawinan atau merah berhenti dan ibu dapat menilai dengan memasukkan 1 – 2 jarinya
Rumah Tangga ke dalam vagina tanpa  rasa nyeri.
 Tetapi ada tradisi dan aturan agama tertentu baru boleh  melakukan
hubungan seksual setelah 40  hari.
7.Keluarga    KB dilakukan sebelum haid pertama setelah persalinan. Penjelasan
Berencana tentang KB adalah sebagai berikut:

62
    Bagaimana metode KB dapat mencegah kehamilan dan
efektifitasnya.
   Kelebihan dan keuntungan KB
   Efek samping
   Bagaimana memakai metode yang benar
   Kapan metode itu dapat dimulai dipakai untuk wanita post partum.
I. TINDAKAN PADA BAYI PERSALINAN NORMAL

TINDAKAN DISKRIPSI DAN KETERANGAN

1.Kebersihan  Basuh bayi dengan kain/ busa setiap hari

 Bayi yang baru lahir tidak boleh dimandikan sepenuhnya  sampai
tali pusatnya kering dan  pangkalnya telah sembuh.
 Setiap kali bayi BAB atau BAK  bersihkan bagian perianal dengan
air dan sabun serta kering dengan baik.

2.Menyusui  Menyusui dilakukan dalam 2 jam pertama

 Bayi disusui ASI selama 4 bulan.
 ASI merupakan makanan yang terbaik bagi bayi.
3.Tidur Baringkan bayi ke samping atau terlentang ( jangan pakai bantal).

4.Ujung Tali  Ujung talu pusat dijaga bersih dan kering.

Pusat  Mencuci sekitar tali pusat setiap hari
 Mengompres alkohol 70%  1-2 kali sehari.
 Bila  telah pulang di rumah, anjurkan agar ibu melaporkan ke
petugas kesehatan bila tali pusat berbau, ada kemerahan di sekitarnya
atau mengeluarkan cairan.
5.Imunisasi Dalam waktu 1 minggu pertama berikan imunisasi BCG, vaksin Polio
oral dan Hepatitis B.

63
J. PERAWATAN MASA NIFAS
Setelah melahirkan, ibu membutuhkan  perawatan yang intensif untuk pemulihan
kondisinya          setelah proses persalinan yang melelahkan. Dimana perawatan
post partum meliputi:
1. Mobilisasi Dini
Karena lelah sehabis melahirkan , ibu harus istirahat tidur telentang
selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring kekanan kekiri untuk
mencegah terjadinya trombosis dan trombo emboli. Pada hari kedua
diperbolehkan duduk, hari ketiga jalan-jalan dan hari keempat atau kelima
sudah diperbolehkan pulang. Mobilisasi diatas memiliki variasi tergantung
pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.
Keuntungan dari mobilisasi dini adalah melancarkan pengeluaran lochia,
mengurangi infeksi purperium, mempercepat involusi alat kandungan,
melancarkan fungsi alat gastrointestinal dan alat perkemihan, meningkatkan
kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan
pengeluaran sisa metabolisme. ( Manuaba, 1998: 193)
2. Rawat Gabung
Perawatan ibu dan bayi dalan satu ruangan bersama-sama sehingga ibulebih
banyak memperhatikan bayinya, segera dapat memberikan ASI sehingga
kelancaran pengeluaran ASI lebih terjamin. ( Manuaba, 1998: 193)
3. Pemeriksaan Umum
Pada ibu nifas pemeriksaan umum yang perlu dilakukan antara lain adalah 
kesadaran penderita, keluhan yang terjadi setelah persalinan.
4. Pemeriksaan Khusus
Pemeriksaan khusus pada ibu nifas meliputi:
a. Fisik                   : tekanan darah, nadi dan suhu
b. Fundus uteri       :  tinggi fundus uteri, kontraksi uterus.
c. Payudara           :  puting susu, pembengkakan, pengeluaran ASI
d. Patrun lochia     : Locia rubra, lochia sanginolenta, lochia serosa, lochia     
alba

64
 e. Luka jahitan episiotomi  : Apakah baik atau terbuka, apakah ada tanda-
tanda infeksi.
5. Nasehat Yang Perlu diberikan saat pulang adalah
a. Diit
Masalah diit perlu diperhatikan karena dapat berpengaruh pada
pemulihan kesehatan ibu dan pengeluaran ASI. Makanan harus
mengandung gizi seimbang yaitu cukup kalori, protein, cairan, sayuran
dan buah-buahan.
b. Pakaian
Pakaian agak longgar terutama didaerah dada sehingga payudara tidak
tertekan. Daerah perut tidak perlu diikat terlalu kencang karena tidak akan
mempengaruhi involusi. Pakaian dalam sebaiknya yang menyerap,
sehingga lochia tidak menimbulkan iritasi pada daerah sekitarnya. Kasa
pembalut sebaiknya dibuang setiap saat terasa penuh dengan lochia,saat
buang air kecil ataupun setiap buang air besar.
c. Perawatan vulva
Pada tiap klien masa nifas dilakukan perawatan vulva dengan tujuan
untuk mencegah terjadinya inveksi di daerah vulva, perineum maupun
didalam uterus. Perawatan vulva dilakukan pada pagi dan sore hari
sebelum mandi, sesudah buang air kemih atau buang air besar dan bila
klien merasa tidak nyaman karena lochia berbau atau ada keluhan rasa
nyeri. Cara perawatan vulva adalah cuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan perawatan luka, setelah BAK cebok ke arah depan dan setelah
BAB cebok kearah belakang, ganti pembalut stiap kali basah atau setelah
BAB atau BAK , setiap kali cebok memakai sabun dan luka bisa diberi
betadin.
d. Miksi
Kencing secara spontan sudah harus dapat dilakukan dalam 8 jam post
partum. Kadang kadang wanita sulit kencing, karena spincter uretra
mengalami tekanan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi musculus

65
 spincter ani selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit
kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi.( Persis H, 1995: 288)
e. Defekasi
Buang air besar harus terjadi pada 2-3 hari post partum. Bila belum
terjadi dapat mengakibatkan obstipasi maka dapat diberikan obat laksans
per oral atau perektal atau bila belum berhasil lakukan klisma.( Persis
H,1995: 288)
f. Perawatan Payudara
Perawatan payudara telah mulai sejak wanita hamil supaya puting susu
lemas, tidak keras dan kering, sebagai persiapan untuk menyusui bayinya.
Dianjurkan sekali supaya ibu mau menyusui bayinya karena sangat
berguna untuk kesehatan bayi.Dan segera setelah lahir ibu sebaiknya
menyusui bayinya karena dapat membantu proses involusi serta
colostrum  mengandung zat antibody yang berguna untuk kekebalan tubuh
bayi. ( Mac. Donald, 1991: 430)
g. Kembalinya Datang Bulan atau Menstruasi
Dengan memberi ASI kembalinya menstruasi sulit diperhitungkan dan
bersifat indifidu. Sebagian besar kembalinya menstruasi  setelah 4-6
bulan.
h. Cuti Hamil dan Bersalin
Bagi wanita pekerja menurut undang-undang berhak mengambil cuti
hamil dan bersalin selama 3 bulan yaitu 1 bulan sebelum bersalin dan 2
bulan setelah melahirkan.
i. Mempersiapkan untuk Metode KB
Pemeriksaan post partum merupakan waktu yang tepat untuk
membicarakan metode KB untuk menjarangkan atau menghentikan
kehamilan. Oleh karena itu penggunaan metode KB dibutuhkan sebelum
haid pertama kembali untuk mencegah kehamilan baru. Pada umumnya
metode KB dapat dimulai 2 minggu setelah melahirkan.

66
K. PENATALAKSANAAN
Pada post partum normal dengan bayi normal tidak ada penatalaksanaan
khusus. Pemberian obat obatan hanya diberikan pada ibu yang melahirkan dengan
penyulit, terutama pada ibu anemia dan resiko infeksi dengan pemberian anti
biotic dan obat-obat roboransia seperti suplemen vitamin, demikian juga pada
bayi obat-obatan biasanya diberikan untuk tindakan profolatif, misalnya vit K
untuk mencegah perdarahan, antibiotic untuk mencegah infeksi.

Pemeriksaan Diagnostik Hasil:

1.   Kondisi uterus: palpasi fundus, Kontraksi miometrium, tingkat
kontraksi, TFU. involusi uteri.
2.   Jumlah perdarahan: inspeksi Bentuk insisi, edema.
perineum, laserasi, hematoma.
3.   Pengeluaran lochea. Rubra, serosa dan alba.
4.   Kandung kemih: distensi bladder. Hematuri, proteinuria, acetonuria.
5.   Tanda-tanda vital: Suhu 1 jam 24 jam pertama ³ 380C.
pertama setelah partus, TD dan Nadi Kompensasi kardiovaskuler TD
terhadap penyimpangan sistolik menurun 20 mmHg.
cardiovaskuler. Bradikardi: 50-70 x/mnt.

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (trauma jalan lahir, epiostomi)
2. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.
3. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang
tidak seimbang; trauma persalinan.
4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi;
involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.
5. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum.
6. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan;
diuresis; keringat berlebihan.
7. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.

67
8. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara
merawat bayi.
9.   Resiko infeksi b.d. episiotomi, laserasi jalan lahir, bantuan pertolongan
persalinan

68
L. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan Rencana Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut b/d NOC : Pain Management
agen injuri fisik   Pain Level,   Lakukan   Mengetahui tingkat
(peregangan   Pain control, pengkajian nyeri pengalaman nyeri klien
perineum; luka   Comfort secara dan tindakan
episiotomi; level komprehensif keperawatan yang akan
involusi uteri; Setelah termasuk lokasi, dilakukan untuk
hemoroid; dilakukan askep karakteristik, mengurangi nyeri
pembengkakan selama …x 24 durasi, frekuensi,   Reaksi terhadap
payudara). jam, diharapkan kualitas dan faktor nyeri biasanya
nyeri berkurang presipitasi ditunjukkan dengan
(PQRST) reaksi non verbal tanpa
Kriteria Hasil :   Observasi disengaja.
 Mampu reaksi nonverbal   Mengetahui
mengontrol nyeri dari pengalaman nyeri
(tahu penyebab ketidaknyamanan
nyeri, mampu   Gunakan teknik
menggunakan komunikasi
tehnik terapeutik untuk   Penanganan nyeri
nonfarmakologi mengetahui tidak selamanya
untuk pengalaman nyeri diberikan obat. Nafas
mengurangi pasien dalam dapat membantu
nyeri, mencari   Ajarkan mengurangi tingkat
bantuan) tentang teknik non nyeri
 Melaporkan farmakologi Mengetahui
bahwa nyeri Evaluasi keefektifan control

69
berkurang keefektifan kontrol nyeri
dengan nyeri      Mengurangi rasa
menggunakan   Motivasi untuk nyeri Menentukan
manajemen nyeri meningkatkan intervensi keperawatan
Mampu asupan nutrisi yang sesuai skala nyeri.
mengenali nyeri bergizi. Mengidentifikasi
(skala, intensitas, Tingkatkan penyimpangan dan
frekuensi dan istirahat kemajuan berdasarkan
tanda nyeri)   Latih involusi uteri.
 Menyatakan mobilisasi miring
rasa nyaman kanan miring kiri Mengurangi
setelah nyeri jika kondisi klien ketegangan pada luka
berkurang mulai membaik perineum.
 Tanda vital    Kaji kontraksi
dalam rentang uterus, proses
normal involusi uteri.    Melatih ibu
TD : 120-140 /80    Anjurkan mengurangi bendungan
– 90 mmHg pasien untuk ASI dan memperlancar
RR : 16 – 24 membasahi pengeluaran ASI.
x/mnt perineum dengan   Mencegah infeksi
N   : 80- 100 x air hangat sebelum dan kontrol nyeri pada
mnt berkemih. luka perineum.
T    : 36,5o C –     Anjurkan dan
37,5 o C latih pasien cara
merawat payudara
secara teratur.
    Jelaskan pada  Mengurangi
ibu tetang teknik intensitas nyeri denagn

70
 merawat luka menekan rangsnag
perineum dan nyeri pada nosiseptor.
mengganti PAD
secara teratur
setiap 3 kali sehari
atau setiap kali
lochea keluar
banyak.
   Kolaborasi
dokter tentang
pemberian
analgesik
Resiko   Fluid Fluid   Mengidentifikasi
defisit balance manageme penyimpangan
volume   nt indikasi kemajuan
cairan Hydration    Obs Tanda- atau penyimpangan
b/d Setelah tanda vital dari hasil yang
pengelua dilakukan setiap 4 jam. diharapkan.
ran yang askep selama    Obs   Memenuhi
berlebih …x 24 jam, Warna kebutuhan cairan
an; Pasien dapat urine. tubuh klien
perdarah mendemostra    Status umum    Menjaga status
an; sikan status setiap 8 jam. balance cairan klien
diuresis; cairan   Pertahankan
keringat membaik. catatan intake    Memenuhi
berlebih Kriteria dan output yang kebutuhan cairan
an. evaluasi: tak akurat tubuh klien
ada   Monitor status   Memenuhi
manifestasi hidrasi kebutuhan cairan

71
dehidrasi, ( kelembaban tubuh klien
resolusi membran
oedema, mukosa, nadi    Temuan-temuan
haluaran adekuat, ini menandakan
urine di atas tekanan darah hipovolemia dan
30 ml/jam, ortostatik ), jika perlunya
kulit diperlukan peningkatan cairan.
kenyal/turgor    Monitor
kulit baik. masukan    Mencegah pasien
makanan / jatuh ke dalam
cairan dan kondisi kelebihan
hitung intake cairan yang beresiko
kalori harian terjadinya oedem
  Lakukan terapi paru.
IV      
  Berikan Mengidentifika
cairan si
   Dorong keseimbangan
masukan oral cairan pasien
   Beritahu secara adekuat
dokter bila: dan teratur.
haluaran urine <
30 ml/jam,
haus, takikardia,
gelisah, TD di
bawah rentang
normal, urine
gelap atau encer

72
 gelap.
   Konsultasi
dokter bila
manifestasi
kelebihan cairan
terjadi.
  Pantau: cairan
masuk dan
cairan keluar
setiap 8 jam.
Perubahan Setelah   Kaji haluaran    Mengidentifikasi
pola dilakukan urine, keluhan penyimpangan
eleminas askep serta dalam pola
i BAK selama … keteraturan pola berkemih pasien.
(disuria) x 24 jam, berkemih.    Ambulasi dini
b/d Pola   Anjurkan memberikan
trauma eleminasi pasien rangsangan untuk
perineu (BAK) melakukan pengeluaran urine
m dan pasien ambulasi dini. dan pengosongan
saluran teratur.   Anjurkan bladder.
kemih. Kriteria hasil: pasien untuk    Membasahi
eleminasi membasahi bladder dengan air
BAK perineum hangat dapat
lancar, dengan air mengurangi
disuria hangat sebelum ketegangan akibat
tidak ada, berkemih. adanya luka pada
bladder   Anjurkan bladder.
kosong, pasien untuk    Menerapkan pola
keluhan berkemih secara berkemih secara

73
 kencing teratur. teratur akan melatih
tidak ada.    Anjurkan pengosongan
pasien untuk bladder secara
minum 2500- teratur.
3000 ml/24 jam.    Minum banyak
  Kolaborasi mempercepat filtrasi
untuk pada glomerolus dan
melakukan mempercepat
kateterisasi bila pengeluaran urine.
pasien kesulitan    Kateterisasi
berkemih. memabnatu
pengeluaran urine
untuk mencegah
stasis urine.
Perubahan Setelah   Kaji pola BAB,    Mengidentifikasi
pola dilakukan kesulitan BAB, penyimpangan serta
eleminas askep warna, bau, kemajuan dalam
i BAB selama … konsistensi dan pola eleminasi
(konstip x 24 jam, jumlah. (BAB).
asi) b/d Pola   Anjurkan    Ambulasi dini
kurangn eleminasi ambulasi dini. merangsang
ya (BAB)   Anjurkan pengosongan rektum
mobilisa teratur. pasien untuk secara lebih cepat.
si; diet Kriteria hasil: minum banyak    Cairan dalam
yang pola 2500-3000 jumlah cukup
tidak eleminasi ml/24 jam. mencegah terjadinya
seimban teratur, penyerapan cairan
g; feses   Kaji bising dalam rektum yang
trauma lunak dan usus setiap 8 dapat menyebabkan

74
 persalina warna jam. feses menjadi keras.
n. khas    Pantau berat    Bising usus
feses, bau badan setiap mengidentifikasikan
khas hari. pencernaan dalam
feses,   Anjurkan kondisi baik.
tidak ada pasien makan    Mengidentifiakis
kesulitan banyak serat adanya penurunan
BAB, seperti buah- BB secara dini.
tidak ada buahan dan    Meningkatkan
feses sayur-sayuran pengosongan feses
bercampu hijau. dalam rektum.
r darah
dan
lendir,
konstipasi
tidak ada.
Gangguan Setelah    Kaji toleransi   Parameter
pemenu dilakukan pasien terhadap menunjukkan respon
han askep aktifitas fisiologis pasien
ADL b/d selama … menggunakan terhadap stres
immobil x 24 jam, parameter aktifitas dan
isasi; ADL dan berikut: nadi indikator derajat
kelemah kebutuha 20/mnt di atas penagruh kelebihan
an. n frek nadi kerja jnatung.
beraktifit istirahat, catat
as pasien peningaktan
terpenuhi TD, dispnea,   Menurunkan kerja
secara nyeri dada, miokard/komsumsi
adekuat. kelelahan berat, oksigen ,

75
Kriteria hasil: kelemahan, menurunkan resiko
-   berkeringat, komplikasi.
Menunju pusing atau
kkan pinsan.   Stabilitas fisiologis
peningkat    Tingkatkan pada istirahat
an dalam istirahat, batasi penting untuk
beraktifit aktifitas pada menunjukkan
as. dasar tingkat aktifitas
-   nyeri/respon individu.
Kelemaha hemodinamik,
n dan berikan aktifitas
kelelahan senggang yang   Komsumsi oksigen
berkurang tidak berat. miokardia selama
.    Kaji kesiapan berbagai aktifitas
-   untuk dapat meningkatkan
Kebutuha meningkatkan jumlah oksigen yang
n ADL aktifitas contoh: ada. Kemajuan
terpenuhi penurunan aktifitas bertahap
secara kelemahan/kelel mencegah
mandiri ahan, TD peningkatan tiba-
atau stabil/frek nadi, tiba pada kerja
dengan peningaktan jantung.
bantuan. perhatian pada   Teknik
-   frekuensi aktifitas dan penghematan energi
jantung/ir perawatan diri. menurunkan
ama dan    Dorong penggunaan energi
Td dalam memajukan dan membantu
batas aktifitas/toleran keseimbangan suplai

76
 normal. si perawatan dan kebutuhan
-   kulit diri. oksigen.
hangat,  Aktifitas yang maju
merah   Anjurkan memberikan kontrol
muda dan keluarga untuk jantung,
kering membantu meningaktkan
pemenuhan regangan dan
kebutuhan ADL mencegah aktifitas
pasien. berlebihan.
 Jelaskan pola
peningkatan
bertahap dari
aktifitas,
contoh: posisi
duduk ditempat
tidur bila tidak
pusing dan tidak
ada nyeri,
bangun dari
tempat tidur,
belajar berdiri
dst.

Resiko Setelah  Pantau:    Mengidentifikasi

infeksi dilakukan vital sign, penyimpangan dan
b/d askep tanda kemajuan sesuai
trauma selama … infeksi. intervensi yang
jalan x 24 jam, dilakukan.
lahir. Infeksi  Kaji    Mengidentifikasi

77
 tidak pengeluara kelainan
terjadi. n lochea, pengeluaran lochea
Kriteria hasil: warna, bau secara dini.
tanda dan      Keadaan luka
infeksi jumlah. perineum berdekatan
tidak ada,  Kaji luka dengan daerah basah
luka perineum, mengakibatkan
episiotom keadaan kecenderunagn luka
i kering jahitan. untuk selalu kotor
dan dan mudah terkena
bersih, infeksi.
takut  Anjurkan    Mencegah infeksi
berkemih pasien secara dini.
dan BAB membasuh vulva
tidak ada. setiap habis
berkemih dengan
cara yang benar
dan mengganti    Mencegah
PAD setiap 3 kontaminasi silang
kali perhari atau terhadap infeksi.
setiap kali
pengeluaran
lochea banyak.

Pertahnaka
n teknik
septik
aseptik

78
 dalam
merawat
pasien
(merawat
luka
perineum,
merawat
payudara,
merawat
bayi).
Resiko Setelah  Beri    Meningkatkan
ganggua dilakukan kesempatan ibu kemandirian ibu
n proses askep untuk melakuakn dalam perawatan
parentin selama … perawatan bayi bayi.
g b/d x 24 jam, secara mandiri.    Keterlibatan
kurangn Ganggua   Libatkan bapak/suami dalam
ya n proses suami dalam perawatan bayi akan
pengetah parenting perawatan bayi. membantu
uan tidak ada. meningkatkan
tentang Kriteria hasil: keterikatan batih ibu
cara ibu dapat   Latih ibu untuk dengan bayi.
merawat merawat perawatan    Perawatan
bayi. bayi payudara secara payudara secara
secara mandiri dan teratur akan
mandiri teratur. mempertahankan
(memandi produksi ASI secara
kan,   Motivasi ibu kontinyu sehingga
menyusui untuk kebutuhan bayi akan
). meningkatkan ASI tercukupi.

79
 intake cairan   Mneingkatkan
dan diet TKTP. produksi ASI.
   Lakukan rawat
gabung sesegera    Meningkatkan
mungkin bila hubungan ibu dan
tidak terdapat bayi sedini mungkin.
komplikasi pada
ibu atau bayi.

80
 BAB V
INTRANATAL CARE (INC)

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai
secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir),
beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala pada
usia kehamilan antara 37  42 minggu setelah persalinan ibu maupun bayi
berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput
ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya
terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa
disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus
berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan
menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu
dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan
perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).
Intranatal adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan
selaput janin dari tubuh ibu.
2. Teori-teori Intranatal
Persalinan merujuk pada serangkaian proses pengeluaran hasil
konsepsi dalam uterus melalui jalan lahir. Uterus ibu hamil tumbuh oleh
karena hipertrofi ( Pembesaran sel-sel otot dan sedikit hiperlasia
( Produksi serat otot dan jaringan fibroelastis yang baru). Selama
persalinan setiap sel ini diaktifkan oleh serangkaian reaksi kimia untuk
memulai kontraksi uterus yang berirama, sangat terkoordinasi, sangat kuat

81
 ( Involunter). Kondisi ini menyebabkan penipisan dan dilatasi serviks dan
upaya mengejan secara volunter dan akhirnya mengeluarkan bayi. Masih
belum diketahui apa yang menstumulasi sel uterus untuk memulai
kontraksi persalinan. berbagai teori telah diajukan, tetapi penemuan hasil
penelitian menyatakan bahwa kombinasi beberapa mekanisme maternal
dan janin dilibatkan memulai awitam persalinan dan mendukung
persalinan ( Goff, 1993).

3. Teori Awitan Persalinan

Awitan persalinan terjadi ketika janin telah cukup matang menghadapi
kondisi ekstrauteri tetapi tidak cukup besar untuk menyebabkan masalah
mekanis dalam persalinan. akan tetapi sebagian besar penelitian
mempertanyakan alasan mulainnya persalinan, menfokuskna
keseimbangan antara kadar hormone yang tampaknya menstimulasi
kontraksi persalinan dan kadar hormone yang cenderung merelaksasikan
otot uterus. Teori berikut merupakan beberapa teori yang paling banyak
diterima sebagai penjelasan terjadinya awitan persalinan
a. Teori penurunan hormon progesterone
Teori ini menyatakan bahwa rasio estrogen-prongesteron penting
dalam mempertahankan kehamilan dan memulai proses persalinan.
kadar kedua hormone tersebut mengatur perubahan konsentrasi reseptor
oksitosin dalam uterus. Diyakini bahwa awitan persalinan dihasilkan
dari penurunan prongesteron pada saat estrogen relative mendominasi,
namun bukti penting tidk menunjukkan bahwa penurunan prongesteron
terjadi saat persalinan dimulai (Cunningham, dkk,1995).
b. Teori oxytocin.
Teori oksitosin menyatakan bahwa oksitosin menstimulasi
kontraksi uterus dengan bekerja secara langsung pada myometrium dan
secara tidak langsung meningkatkan produksi prostaglandin di dalam
desidua. Uterus menjadi semakin sensitive terhadap oksitosin seiring
dengan pertambahan usia kehamilan. Konsentrasi tertinggi dalam

82
 aktivitas oksitosin di dalam diarah telah ditemukan pada kala dua
persalinan . oleh karenanya manusia dan mamalia lainnya mengalami
proses persalinan secara normal meskipun hipifisis, yang menyekresi
oksitosin telah diangkat atau mengalami kerusakan, tampaknya tidak
mungkin bahwa hormong oksitosin ini secara tunggal memulai proses
persalinan.
c. Teori endokrin janin
Teori control endokrin janin mengajukan bahwa pada waktu
maturitas janin yang tepat, kelenjar adrenal janin menyekresi
kortikosteroid yang memicu mekanisme persalinan. steroid janin
mestimulasi pelepasan prekusor ke prostaglandin, yang ada akhirnya
menghasilkan kontraksi persalinan pada uterus. Sesaat sebelum
persalinan, sentivitas kelenjar adrenal janin terhadap hormone
adrenokortikotropik yang dihasilkan oleh hipofisis mengalami
peningkatan. Hal in menyebabkam peningkatan produksi kortisol.
Pelepasan kortikosteroid selam periode stress telah diajukan sebagai
sebuah penyebab persalinan premature. Hal ini dapat terjadi jika janin
dalam kondisi membahayakan, seperti preeklamsia atau overdistensi
uterus kibat kehamilan multiple atau hidramnion.
d. Teori prostaglandin.
Hipotesis teori prostaglandin menyatakan bahwa persalina dimulai
oelh serangkaian kejadian, termasuk pelepasan prekusor lipid, yang
kemungkinan dipicu oleh kerja steroid, pelepasan asam arakidonat dari
prekusor ini mungkin pada sisi membram janin, peningkatan sintesis
prostaglandin dari asam arakidonat , dan peningkatan kontraksi uterus
sebagai akbait dari kerja prostaglandin pada otot uterus. Prostaglandin
dihasilkan oleh desidua uteri, tali pusat, dan amnion. Kadar
prostaglandin terus meningkat selama dan sesudah persalinan
e. Pengaruh janin.
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada
anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.

83
 f. Teori distensi rahim.
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia
otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini
digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan
menimbulkan his.

4. Jenis - Jenis Persalinan

Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan yaitu :
a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu,
berat janin di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu,
berat janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42
minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari 3
jam.
Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan sebagai berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri dan melalui jalan lahir.
b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi
section caecarea.
c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah
cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan kadang-
kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi baru bisa
berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan ketuban atau
dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau prostaglandin.

84
5. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan
a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum
persalinan adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis
minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap setelah
lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi
sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:
 Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga
ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
 Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh,
yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-
menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
 Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen
ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
 Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen akibat
tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat aliran
balik darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya
selama masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan
lunak, sekarang serviks masih lunak dengan konsistensi seperti
pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan
kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan
tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada
masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal mengalami
pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal
serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan
instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama
periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks
mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.

85
c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri,
yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada
persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton
Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu
kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan
bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan.
Apabila terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban
Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil.
Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan
dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka
pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi,
biasanya dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan
merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina
sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang
bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil
terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut
dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain bahwa
hal tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita memperoleh
energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan. Wanita harus
diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi ini untuk
menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk
persalinan.

86
 g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan
mencerna, mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala menjelang
persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk kali ini. Beberapa
wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut (Varney, 2007).

6. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin
untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan
posisi dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex
sefalik. Gerakan tersebut, sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu atas
panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena itu
keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan mekanisme
lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui
penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil
digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan fleksi
sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak dalam
keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai sejajar
dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa terjadi adalah
oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk
mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan

87
 dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior, alis,
orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perineum.

f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada arah
dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter
bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu bawah
panggul. Hal ini menyebabkan kepala melakukan rotasi eksteral lain
sebesar 450 ke posisi LOT atau ROT, bergantung arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu
Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis. Bahu
anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang
menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian
menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah bahu
lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan segera
lahir (Varney, 2007).

7. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan
dan pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks
membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama,
makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran
darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.
Berakhir pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada
periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput
ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :

88
 Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar
8 jam.
 Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4 cm.
 Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm
sampai 9 cm.
 Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai
lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement) pada primigravida dan multipara :
 Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu
sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks
telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung
terjadi proses penipisan dan pembukaan.
 Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu
daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara,
ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo
ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
 Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam)
dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan pelunakan
serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu
lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
 Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30
detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus
meningkat.
 Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.

89
 Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60
mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks
terbuka sampai lengkap (+10cm).

Peristiwa penting Kala 1 :

 Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat
mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di
kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan
akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam
uterus.
 Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks
menipis dan mendatar.
 Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan
menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan
ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
a. Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
 Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi
dan durasi.
 Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam
selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau
ada disebelah kiri garis waspada).
 Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
b. Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
 Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
 Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah
kanan garis waspada).
 Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.

90
 c. Kemajuan pada kondisi ibu.
 Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam
keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup
melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
 Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
 Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi
yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
d. Kemajuan pada kondisi janin.
 Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari
180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
 Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek
fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau
malpresentasi.

b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir
pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih
kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga sudah
pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata waktu untuk
keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam, dan multipara
± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks
mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah
janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan
rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot
dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.
Peristiwa penting pada Kala II:
a. Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun
sampai dasar panggul.
b. Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.

91
c. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
d. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan.
e. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang
kepala) :
a. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak
lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /
membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus
anterior / posterior).
b. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan
langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2)
tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan
diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan
menegang.
c. Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi
diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
d. Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya
kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis
pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan
diameter biparietalis.
e. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir
berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
f. Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali
sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul
dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian
dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.

92
 g. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan
dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan
(toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.

c. KALA III
 Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
 Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding
uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
 Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal
(Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin
juga serempak sentral dan marginal.
 Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding
uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah
lepas dan berdarah.
 Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus
setinggi sekitar / di atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas
uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini,
namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan
aktif (manual aid).

d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1 jam
setelahnya.

93
 Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
 Kontraksi uterus harus baik
 Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
 Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
 Kandung kencing harus kosong
 Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
 Resume keadaan umum ibu dan bayi.

8. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang
dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan
memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu
disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi
mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma)
digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh
otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan
sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin
yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala
janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau
amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan
tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya.

94
 Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan
kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

9. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal

a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning
sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral
atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi
sakit. Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur
sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum sehingga
tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala
untuk mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan
hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan
putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam
kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk
melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr
untuk melahirkan sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan
menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan
nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
 Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah
berkembang dengan sempurna
 Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi
yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc

95
  Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga
darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk
mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
 Kateterisasi kandung kemih
 Menjahit luka spontan atau luka episiotomy

B. KONSEP KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda
kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
 Risiko infeksi maternal
 Risiko kekurangan volume cairan
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN

96
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien
situasional akibat asuhan keperawatan pada lingkungan, staf
proses persalinan selama dan prosedur
……..diharapkan 2. Berikan informasi
ansietas pasien tentang perubahan
berkurang dengan psikologis dan
criteria hasil: fisiologis pada
 TTV dbn persalinan.
 Pasien dapat 3. Kaji tingkat dan
mengungkapkan penyebab ansietas.
perasaan cemasnya. 4. Pantau tekanan darah
 Lingkungan sekitar dan nadi sesuai
pasien tenang dan indikasi.
kondusif 5. Anjurkan klien
mengungkapkan
perasaannya.
6. Berikan lingkungan
yang tenang dan
nyaman untuk pasien

2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat

pengetahuan asuhan pengetahuan dan
tentang kemajuan keperawatan harapan klien
persalinan b.d selama….,pen 2. Beri informasi dan
kurang mengingat getahuan kemajuan persalinan
informasi yang pasien tentang normal.
diberikan, persalinan 3. Demonstrasikan teknik
kesalahan meningkat pernapasan atau
interpretasi dengan kriteria relaksasi dengan tepat
informasi. hasil: untuk setiap fase
 Pasien dapat persalinan

97
 mendemonstrasikan
teknik pernafasan 
dan posisi yang
tepat untuk fase
persalinan
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang
infeksi maternal asuhan budaya klien.
b.d pemeriksaan keperawatan 2.  Kaji sekresi vagina,
vagina berulang selama….dihar pantau   tanda-tanda
dan kontaminasi apkan infeksi vital.
fekal. maternal dapat 3. Tekankan pentingnya
terkontrol mencuci tangan yang
dengan criteria baik.
hasil: 4. Gunakan teknik
 TTV dbn aseptic saat
 Tidak terdapat pemeriksaan vagina.
tanda-tanda infeksi 5.  Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.

2. KALA I (fase aktif)

a. Pengkajian
 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
 Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan

98
 Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/
jam pada primipara).
b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
 Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Risiko cidera maternal
 Risiko kerusakan gas janin
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan secara
berhubungan keperawatan verbal dan nonverbal    
dengan tekanan selama…..,diharapkan nyeri 2. Pantau dilatasi servik
mekanik dari bagian terkontrol dengan criteria 3. Pantau tanda vital dan DJJ     
presentasi. hasil: 4. Bantu penggunaan teknik pernapasan
 TTV dbn 5. dan relaksasi
 Pasien dapat 6. Bantu tindakan kenyamanan spt.
mendemonstrasikan kontrol 7. Gosok punggung, kaki
nyeri 8. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam
9. Berikan informasi tentang ketersediaan
analgesic
10. Dukung keputusan klien
11. menggunakan obat-obatan/tidak
12.  Berikan  lingkungan yang tenang

99
2. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan asuhan 1. Palpasi di atas simpisis pubis
urin b.d keperawatan 2. Monitor  masukan dan haluaran
perubahan selama….,diharapkan 3. Anjurkan upaya berkemih sedikitnya
masukan dan eliminasi urine pasien 1-2 jam
kompresi normal dengan kriteria 4. Posisikan klien tegak dan cucurkan air ha
mekanik hasil: di atas perineum
kandung kemih.  Cairan seimbang 5. Ukur suhu dan nadi, kaji adanya peningk
 Berkemih teratur 6. Kaji kekeringan kulit dan membrane muk
3 Keletihan  b.d Setelah diberikan asuhan 1. Kaji tanda – tanda vital yaitu nadi dan tek
peningkatan keperawatan selama darah
kebutuhan … diharapkan ibu 2. Anjurkan untuk relaksasi dan istirahat di
energi akibat tidak mengalami kontraksi
peningkatan keletihan dengan 3. Sarankan suami atau keluarga untuk
metabolisme kriteria hasili: nadi:60- mendampingi ibu
sekunder akibat 80x/menit(saat tidak 4. Sarankan keluarga untuk menawarkan da
nyeri selama ada his), ibu memberikan minuman atau makanan kep
persalinan menyatakan masih ibu
memiliki cukup tenaga
4. Risiko cidera Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau aktivitas uterus secara manual
maternal keperawatan 2. Lakukan tirah baring saat persalinan men
selama….,diharapkan intensif
cidera terkontrol 3. Hindari meninggikan klien tanpa perhatia
dengan kriteria hasil: 4. Tempatkan klien pada posisi tegak, mirin
 TTV dbn kiri
 Aktivitas uterus baik 5. Berikan perawatan perineal selama 4 jam

 Posisi pasien nyaman 6. Pantau suhu dan nadi

7. Kolaborasi pemberian antibiotik (IV)
6 Risiko kerusakan gas Setelah asuhan keperawatan 1. Kaji adanya kondisi yang menurunkan
janin selama….,diharapkan janin situasi uteri plasenta
dalam kondisi baik dengan 2. Pantau DJJ dengan segera bila pecah
criteria hasil: ketuban 
o   DJJ dbn 3. Instuksikan untuk tirah baring bila

100
 o   Presentasi kepala (+) presentasi tidak masuk pelvis
o   Kontraksi uterus 4. Pantau turunnya janin pada jalan lahir
teratur 5. Kaji perubahan DJJ selama kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh

101
  Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d tekanan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
presentasi selama….,diharapkan nyeri 2. Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan kriteria kenyamanan seperti perawatan
hasil: kulit, mulut, perineal dan alat-alat
 TTV dbn tenun yang kering
 Pasien dapat 3. Bantu pasien memilik
mendemostrasikan nafas posisi yang nyaman untuk
dalam dan teknik mengedan mengedan
4. Pantau tanda vital ibu dan
DJJ
5. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi
2. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan asuhan 1. Pantau tekanan darah dan nadi
b.d fluktuasi aliran balik keperawatan tiap 5 – 15 menit
vena selama…..,diharapkan kondisi 2. Anjurkan pasien untuk inhalasi
cardiovaskuler pasien dan ekhalasi selama upaya
membaik dengan kriteria mengedan
hasil: 3. Anjurkan klien / pasangan
 TD dan nadi dbn memilih posisi persalinan yang
 Suplay O2 tersedia mengoptimalkan sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan keperawatan 1. Bantu klien dan pasangan
integritas kulit selama….,diharapkan pada posisi tepat

102
 integritas kulit terkontrol 2. Bantu klien sesuai kebutuhan
dengan kriteria hasil: 3. Kolaborasi epiostomi garis
 Luka perineum tengah atau medic lateral
tertutup (epiostomi) 4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi

4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal    dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko kekurangan volume cairan
3. Risiko cidera maternal
c. Intervensi

103
 DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Bantu
trauma jaringan asuhan keperawatan penggunaan teknik
setelah selama…,diharapkan pernapasan
melahirkan nyeri terkontrol 2. Berikan kompres
dengan criteria hasil: es pada perineum setelah
 Pasien dapat melahirkan
control nyeri 3. Ganti pakaian dan
liner basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi
perbaikan episiotomy
2. Risiko Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien
kekurangan asuhan keperawatan untuk mendorong pada
volume cairan selama….,diharapkan kontraksi
cairan seimbang 2. Kaji tanda vital
denngan criteria hasil: setelah pemberian
 TTV dbn oksitosin
 Darah yang 3. Palpasi uterus
keluar ± 200 – 300 cc 4. Kaji tanda dan
gejala shock
5. Massase uterus
dengan perlahan setelah
pengeluaran plasenta
6. Kolaborasi
pemberian cairan
parentral

3. Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus

104
 maternal asuhan keperawatan uteri dan massase dengan
selama….,diharapkan perlahan
cidera terkontrol 2. Kaji irama
dengan criteria hasil: pernafasan
 Plasenta keluar 3. Bersihkan vulva
utuh dan perineum dengan air
  TTV dbn dan larutan antiseptic
4. Kaji perilaku
klien dan perubahan
system saraf pusat
5. Dapatkan sampel
darah tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi
pemberian cairan
parenteral

5. KALA IV
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria

105
 3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas.
2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota
keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d efek Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan

106
 hormone, trauma,edema tindakan keperawatan derajat ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik selama … diharapkan 2. Beri informasi
dan psikologis, ansietas pasien dapat yang tepat tentang
mengontrol nyeri, nyeri perawatan selama periode
berkurang dengan pascapartum
Kriteria hasil : 3. Lakukan tindakan
 Pasien kenyamanan
melaporkan nyeri 4. Anjurkan
berkurang penggunaan teknik
 Menunjukkan relaksasi
postur dan ekspresi 5. Beri analgesic
wajah rileks sesuai kemampuan
 Pasien
merasakan nyeri
berkurang pada skala
nyeri (0-2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien
keluarga b.d asuhan keperawatan untuk menggendong,
transisi/peningkatan selama…..,diharapkan menyentuh bayi
anggota keluarga proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
dengan kriteria hasil: interaksi bayi
o  Ada kedekatan 3.  Anjurkan dan
ibu dengan bayi bantu pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien
2. Resiko kekurangan Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien
volume cairan asuhan keperawatan pada posisi rekumben
selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang
cairan simbang dengan memperberat kejadian
criteria hasil: intrapartal
 TD dbn 3. Kaji masukan dan

107
  Jumlah dan haluaran
warna lokhea dbn 4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah
dan nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila lunak
7. Kaji jumlah, warna
dan sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi
pemberian cairan parentral

Pustaka Baru Press. Asuhan Keperawatan Maternitas. PT PUSTAKA BARU.

Yogyakarta.
LAPORAN PENDAHULUAN ANTE NATAL CARE (ANC)
https://www.academia.edu/33687635/LAPORAN_PENDAHULUAN_ANTE_N
ATAL_CARE_ANC (Diunduh 23 Desember 2018)

108
 LAPORAN PENDAHULUAN PADA BAYI BARU LAHIR NORMAL
https://www.academia.edu/23847376/LAPORAN_PENDAHULUAN_PADA_B
AYI_BARU_LAHIR_NORMAL (Diunduh 23 Desember 2018)
LAPORAN PENDAHULUAN MASA NIFAS / POSTPARTUM
(PEURPERIUM)
https://www.academia.edu/8381941/LAPORAN_PENDAHULUAN_MASA_NIF
AS_POST_PARTUM_PUERPERIUM (Diunduh 23 Desember 2018)
LAPORAN PENDAHULUAN INTRANATAL CARE (INC)
https://www.academia.edu/33721437/LAPORAN_PENDAHULUAN_ASUHAN
_KEPERAWATAN_INTRANATAL_CARE_INC (Diunduh 25 Desember 2018)
VULVA HYGIENE https://www.academia.edu/10967682/VULVA_HYGIENE
(Diunduh 23 Desember 2018)

109