Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Arnesen dkk. Onkologi Radiasi (2016) 11:39DOI

10.1186/s13014-016-0612-z

RISET Akses terbuka

Peningkatan terintegrasi simultan berbasis PET

jangka pendek untuk kanker serviks stadium
lanjut secara lokal
Marius Røthe Arnesen1,2* , Bernt Louni Rekstad1, Caroline Stokke3,4, Kjersti Bruheim5, Ayca Muftuler Løndalen6, Taran
Paulsen Hellebust1,2 dan Eirik Malinen1,2

Abstrak
Latar belakang: Pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal (LACC) yang besar sulit untuk diobati. Tujuan dari pekerjaan ini
adalah untuk menggunakan PET 18F-FDG sebagai dasar perencanaan untuk short-course simultan integrated boost (SIB) dalam
radioterapi sinar eksternal LACC untuk meningkatkan penyusutan tumor dan kemungkinan kontrol lokal.
Metode: Sepuluh pasien yang sebelumnya dirawat dengan LACC dimasukkan, semuanya dengan gambar FDG PET/CT pra-
perawatan tersedia. Volume tumor avid FDG, MTV50, dosis dinaikkan secara in silico dengan radioterapi termodulasi
intensitas dari standar 1,8 Gy menjadi 2,8 Gy per fraksi untuk 10 fraksi pertama; SIB kursus singkat. Untuk 18 fraksi
eksternal yang tersisa, perawatan panggul standar diikuti dengan PTV dan MTV total50 dosis masing-masing 50,4 Gy dan
60,4 Gy. Perawatan foton dan proton dipertimbangkan menggunakan perawatan busur termodulasi volumetrik (VMAT)
dan terapi proton termodulasi intensitas (IMPT), masing-masing. Semua rencana perawatan dibuat menggunakan Eclipse
Treatment Planning System (TPS). Dampak penyusutan tumor pada dosis ke organ berisiko (OARs) disimulasikan dalam
TPS untuk rencana SIB.
Hasil: Peningkatan dosis dapat diimplementasikan menggunakan VMAT dan IMPT, dengan D98 ≥ 95% untuk MTV50 dicapai dalam
semua kasus. Jumlah dari 10 fraksi SIB short-course dan 18 fraksi standar selanjutnya dibandingkan dengan pendekatan non-SIB
standar dengan analisis dosis volume histogram (DVH). Hanya sedikit peningkatan dosis terhadap OAR yang ditemukan untuk kedua
modalitas dan peningkatan kecil lebih lanjut yang diperkirakan dari penyusutan tumor. Sebagian besar parameter DVH
menunjukkan perbedaan rata-rata di bawah 2%. IMPT telah, dibandingkan dengan VMAT, mengurangi dosis OAR dalam kisaran
dosis rendah hingga menengah, tetapi tidak menunjukkan keuntungan tambahan dalam peningkatan dosis.
Kesimpulan: Perencanaan peningkatan dosis berdasarkan FDG avid boost volume di sini terbukti layak. Konsep ini memungkinkan
waktu untuk meningkatkan penyusutan tumor sebelum brachytherapy. Dengan demikian, strategi ini mungkin terbukti
bermanfaat secara klinis, khususnya untuk pasien dengan tumor besar.

Kata kunci: Kanker serviks, Radioterapi, Pengecatan dosis, PET, SIB, Peningkatan dosis, Brachytherapy

Latar belakang
Kanker serviks merupakan salah satu kanker yang paling umum di
kalangan wanita di seluruh dunia [1]. Perawatan standar untuk
pasien dengan penyakit lanjut lokal adalah radioterapi sinar
eksternal (EBRT) dengan kemoterapi bersamaan diikuti dengan
brakiterapi (BT). Hasil klinis yang baik tercapai,
* Korespondensi: mariua@ous-hf.no
1Departemen Fisika Medis, Rumah Sakit Radium Norwegia, Rumah Sakit
tetapi masih ada sekitar satu dari sepuluh pasien yang menderita
kegagalan lokal dan biasanya dua dari sepuluh mengalami efek
samping sedang sampai berat [2-4]. Untuk BT, resonansi magnetik
(MR) berbasis gambar dipandu brachytherapy adaptif (IGABT)
direkomendasikan sebagai praktik terbaik [5, 6]. Pasien dengan
tumor besar pada saat brachytherapy tetap sulit untuk diobati,
terutama tanpa menggabungkan implan intracavitary dan
interstitial dan dengan kemampuan pencitraan yang terbatas.
Penggunaan implan interstisial bersifat invasif dan banyak pusat

Universitas Oslo, PO Box 4953Nydalen, N-0424 Oslo, Norwegia di seluruh dunia tidak menawarkan teknik ini. Selain itu, ada
2Departemen Fisika, Universitas Oslo, Oslo, Norwegia banyak pusat yang
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel

© 2016 Arnesen dkk. Akses terbuka Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative Commons
Attribution 4.0 (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa
batas dalam media apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai ke penulis asli dan sumbernya, berikan tautan ke lisensi
Creative Commons, dan tunjukkan jika ada perubahan. Pengabaian Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://
creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) berlaku untuk data yang disediakan dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.

Konten milik Springer Nature, syarat penggunaan berlaku. Hak dilindungi undang-undang.
Arnesen dkk. Onkologi Radiasi (2016) 11:39
masih mengandalkan pencitraan 2D untuk perencanaan BT [7, 8]. Oleh
karena itu menarik untuk mengeksplorasi strategi EBRT baru yang
dapat memfasilitasi peningkatan brakiterapi dengan mengurangi
kompleksitas dan dengan demikian berpotensi meningkatkan hasil
untuk pasien kanker serviks yang sulit diobati saat ini.
18F-fluorodeoxyglucose (FDG) adalah pelacak yang paling
banyak digunakan untuk positron emission tomography (PET),
terutama dalam pencitraan onkologis. FDG PET menggambarkan
metabolisme glukosa, yang meningkat pada sebagian besar
tumor ganas [9]. FDG PET telah terbukti berharga dalam penilaian
pra-perawatan kanker serviks, baik sebagai volume metabolik [10]
dan nilai serapan standar maksimum (SUVmaksimal) [11] adalah
prediksi respon pengobatan. Selanjutnya, dalam mengevaluasi
respon pengobatan, pengambilan FDG tinggi yang berkelanjutan
selama dan setelah pengobatan dapat menunjukkan adanya sel
tumor yang terus hidup dan prognosis yang buruk [12, 13].
Saat ini, gambar PET/CT dari pasien dengan kanker serviks terutama
digunakan untuk mendeteksi penyakit metastasis [14] yang sering
ditemukan di kelenjar getah bening panggul dan para-aorta dengan
potensi dampak besar pada strategi pengobatan. Namun, seseorang
dapat mempertimbangkan untuk mengeksploitasi informasi lebih
lanjut dari gambar PET tentang tumor primer untuk memandu
radioterapi bagi pasien ini. Dalam pekerjaan saat ini kami mengusulkan
untuk meningkatkan dosis ke volume target metabolik berbasis PET
selama dua minggu pertama terapi sinar eksternal. Dalam pendekatan
jangka pendek ini, teknik dorongan terintegrasi simultan (SIB)
menggunakan modulasi intensitas diusulkan untuk peningkatan dosis.
Konsep pengobatan diselidiki untuk pasien dengan kanker serviks
stadium lanjut lokal yang mengeksplorasi radioterapi termodulasi
intensitas foton dan proton. Konsep baru untuk eskalasi dosis sinar
eksternal ini di awal kursus pengobatan dapat meningkatkan
brachytherapy berikutnya dengan meningkatkan penyusutan tumor.
Konsep pengobatan mungkin memiliki potensi untuk meningkatkan
hasil bagi pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal.
Metode
Populasi pasien
Sepuluh pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal
dipilih secara retrospektif untuk penelitian ini, semuanya
sebelumnya diobati dengan tujuan kuratif sesuai dengan
praktik klinis standar di institusi kami. Pasien dengan
tumor primer menengah hingga besar dipilih dengan
volume yang ditentukan PET mulai dari 34 cm3 sampai 128
cm3. Kohort memiliki usia rata-rata 46 tahun mulai dari 37
hingga 71 tahun dengan tahapan FIGO mulai dari 2b
hingga 3b. Penelitian ini telah disetujui oleh komite etik
penelitian regional (Komite Regional untuk Etika Penelitian
Medis dan Kesehatan, Norwegia Tenggara) dan informed
consent diperoleh dari semua pasien.
Perawatan dan pencitraan standar
Perlakuan standar terdiri dari 50,4 Gy untuk volume target
perencanaan (PTV) dengan 28 fraksi sinar eksternal
Konten milik Springer Nature, syarat penggunaan berlaku. Hak dilindungi undang-undang.
Halaman 2 dari 8
1,8 Gy, diberikan 5 kali seminggu. Setelah sekitar tiga minggu,
gambar tambahan dipandu tingkat dosis tinggi (HDR) BT ke
tumor primer disampaikan dalam empat fraksi menggunakan
implan intrakaviter saja, atau dalam kombinasi dengan implan
interstisial. Tujuan perencanaan selama brachytherapy,
termasuk dosis EBRT, adalah D90 (dosis minimum hingga 90%
dari volume) 85 Gy untuk CTV risiko tinggi [5] (HR-CTV) dan D98
dari 95 Gy untuk volume target kotor (GTV), dalam dosis
setara 2 Gy (EQD2) dengan asumsi
3
/β = 10. Untuk organ yang berisiko (OARs) secara keseluruhan D2cm menipu-
strain (dosis minimum untuk 2 cm3 volume menerima dosis
tertinggi) adalah 70 Gy untuk rektum, sigmoid dan usus kecil
dan 80 Gy untuk kandung kemih (EQD2, dengan asumsi /β =
3). Pasien juga menerima kemoterapi bersamaan dengan
cisplatin (40 mg per m2) seminggu sekali hingga total 4-6
siklus tergantung toleransi.
Sebuah perencanaan pengobatan FDG PET/CT scan (Biograph,
Siemens, Erlangen, Jerman) di atas panggul dan perut telah dilakukan
sebagai bagian dari praktek klinis untuk semua pasien yang termasuk
dalam penelitian ini. Pemindaian PET FDG diperoleh 60–70 menit
setelah injeksi aktivitas 350 MBq (±20 %). Algoritma rekonstruksi OSEM
(8 iterasi dan 4 himpunan bagian) digunakan bersama dengan
pemulusan Gaussian 5 mm. Gambar PET yang dihasilkan memiliki
ketebalan irisan dan ukuran piksel masing-masing 2,0 mm dan 2,7 mm,
sedangkan gambar CT memiliki
2,0 mm dan 1,0 mm, masing-masing. Gambar medis
diimpor ke Sistem Perencanaan Perawatan Oncentra (Versi
4.3, Nucletron, perusahaan Elekta, Veenendaal, Belanda)
untuk perencanaan perawatan. Volume target dan organ
yang berisiko digambarkan oleh ahli onkologi radiasi dan
tumor primer pada gambar PET oleh spesialis kedokteran
nuklir. Gambar MR juga secara rutin digunakan dalam
definisi tumor primer dan kelenjar getah bening patologis
untuk pasien ini, tetapi tidak dipertimbangkan dalam
penelitian berbasis PET ini.
Konsep studi
Untuk mengeksplorasi potensi peningkatan dosis EBRT
berbasis PET, konsep pengobatan baru disarankan. Volume
target metabolik, MTV50 dalam tumor primer ditentukan oleh
segmentasi otomatis menggunakan 50% SUVmaksimal sebagai
ambang batas. MTV50 adalah dosis yang ditingkatkan dengan
radioterapi termodulasi intensitas dari dosis rata-rata standar
1,8 Gy menjadi 2,8 Gy per fraksi untuk 10 fraksi pertama; SIB
kursus singkat. Untuk 18 fraksi EBRT yang tersisa, pengobatan
standar untuk area panggul berikut (Gbr. 1). Dengan konsep
yang disarankan, dosis untuk MTV50 meningkat dari EQD2 49,6
Gy menjadi 61,7 Gy selama EBRT. Akibatnya, dengan asumsi
bahwa MTV50 sepenuhnya dicakup oleh GTV dan tujuan
perencanaan terpenuhi selama BT, total EQD2 D98 dari 107,1
Gy dapat dicapai untuk MTV50. Kelayakan pendekatan short-
course diuji in silico menggunakan teknik foton dan proton
untuk modulasi intensitas.
Arnesen dkk. Onkologi Radiasi (2016) 11:39
Gambar 1 Garis waktu yang menggambarkan dosis ke MTV50 dan PTVPersatuan selama pengobatan fraksinasi mengikuti konsep pengobatan yang diusulkan. Dalam
contoh ini dengan jadwal 5 pecahan per minggu, kursus singkat SIB selesai setelah 11 hari, 12 hari sebelum dimulainya brachyterapy
Perencanaan perawatan untuk foton dan proton
dilakukan menggunakan Sistem Perencanaan Perawatan
Eclipse (v.11, Varian Medical Systems, Palo Alto, CA),
setelah mengimpor FDG PET/CT scan dan struktur RT.
Volume target klinis sentral (CTV .)pusat) termasuk ekspansi
isotropik 5 mm dari tumor primer (GTVtumor, didefinisikan
dari gambar PET), rahim, baik parametria dan proksimal 3
cm vagina. Volume target perencanaan pusat (PTVpusat)
dibuat dari CTVpusat dengan margin masing-masing 7, 10
dan 10 mm di kiri/kanan, anterior/posterior dan superior/
inferior. Dalam penelitian ini, hanya perawatan panggul
yang diselidiki termasuk elektif (CTVE) dan ganas (CTVn)
kelenjar getah bening panggul. Volume target
perencanaan kelenjar getah bening (PTVID) dibuat oleh
ekspansi isotropik 5 mm dari CTV kelenjar getah bening.
Tidak ada margin tambahan yang dibuat untuk MTV50.
Kandung kemih, rektum, sigmoid, cauda equina dan usus
kecil (termasuk seluruh ruang potensial hingga tingkat
atas vertebra L4) didefinisikan sebagai OARs.
Paket standar non-SIB dinormalisasi menjadi a
Dosis rata-rata 1,8 Gy untuk PTVPersatuan (persatuan PTVpusat
dan PTVID) per pecahan. Untuk peningkatan dosis lokal, MTV50
secara bersamaan ditingkatkan menjadi 2,8 Gy per fraksi.
Untuk menghindari penurunan volume target di sekitarnya,
PTVPersatuan dikurangi dengan ekspansi isotropik 10 mm dari
GTVtumor digunakan untuk normalisasi dalam rencana SIB.
Semua rencana harus memenuhi kriteria PTVPersatuan memiliki D
98 ≥ 95% dari dosis yang ditentukan. MTV50 D98 juga dievaluasi
dalam rencana SIB. Dalam optimasi, untuk mengurangi dosis
OAR, batasan satu dosis volume histogram (DVH) diterapkan
untuk membatasi dosis maksimum dan batasan tambahan
yang disesuaikan secara individual digunakan untuk
mengurangi dosis menengah. Untuk setiap pasien, rencana
homogen standar dibuat sebelum rencana peningkatan dosis
SIB, di mana rencana terakhir dioptimalkan dengan batasan
DVH standar yang diskalakan menurut 10 fraksi. Untuk OAR
yang relevan, parameter DVH V30Gy, V45Gy
3
dan D 2cm dihitung untuk semua 28 fraksi dan
digunakan bersama dengan D98 kriteria untuk PTV
Persatuan dalam evaluasi rencana. DVH berbasis populasi
(termasuk deviasi standar) dibuat untuk
membandingkan dosis total dari SIB jangka pendek
dengan pendekatan standar untuk VMAT dan IMPT.
Konten milik Springer Nature, syarat penggunaan berlaku. Hak dilindungi undang-undang.
Halaman 3 dari 8
Semua rencana foton dibuat dengan teknik terapi busur
termodulasi intensitas volumetrik (VMAT) Rapid-Arc (Varian
Medical Systems, Palo Alto, CA). Setiap denah terdiri dari
dua busur penuh dengan sudut kolimator 30° dan 330°
dan satu isocenter. Sinar foton 6 MV dari Varian Clinac iX
dengan Millenium MLC 120 daun (masing-masing resolusi
5 mm dan 10 mm pusat dan luar) digunakan dengan kisi
perhitungan dosis 2,5 mm.
Untuk terapi proton, terapi proton termodulasi intensitas
(IMPT) dianggap menggunakan dua bidang lateral yang
berlawanan dan satu bidang posterior. Dalam penelitian ini,
optimasi multifield (MFO) diterapkan, mengoptimalkan titik
dari ketiga bidang secara bersamaan. Data jalur sinar dengan
kisaran energi nominal 70 hingga 250 MeV tersedia untuk
perencanaan perawatan. Distribusi dosis dihitung
menggunakan grid dosis 2,5 mm dan dengan asumsi
efektivitas biologis relatif generik (RBE) 1,1 [15]. Selanjutnya,
jarak spot 5 mm digunakan bersama dengan margin lateral
melingkar 5 mm dan margin proksimal dan distal 5 mm untuk
memperhitungkan ketidakpastian jangkauan.
Studi saat ini didasarkan pada gambar PET/CT pra-
perawatan dan perubahan anatomi pasien dapat
mempengaruhi dosis yang diterima oleh volume target dan
OAR. Untuk mempelajari dampak dosimetrik dari penyusutan
tumor, OAR (kandung kemih, rektum, dan sigmoid) digeser
secara sistematis ke arah tumor sebagai perluasan satu arah
dari masing-masing volume organ dalam sistem perencanaan
dosis. Diasumsikan bahwa tumor berbentuk bola dan
menyusut secara isotropik, dengan hubungan satu-ke-satu
antara pengurangan radius tumor dan pergeseran OAR.
Berdasarkan volume tumor rata-rata yang ditemukan untuk
pasien yang termasuk dalam penelitian ini dan potensi regresi
tumor sebesar 30 dan 50% [16, 17] pergeseran OAR 3 mm dan
5 mm, masing-masing disimulasikan.
Analisis statistik
Siswa berpasangan T-tes digunakan untuk evaluasi statistik
parameter DVH dalam membandingkan pendekatan SIB
jangka pendek dengan terapi standar dan VMAT dengan IMPT.
Dalam semua evaluasi statistik,P-nilai di bawah 0,05 dianggap
signifikan secara statistik dan P-nilai di bawah 0,001 terpotong
dan ditampilkan sebagai p < 0,001.
Arnesen dkk. Onkologi Radiasi (2016) 11:39 Halaman 4 dari 8

Hasil standar, 28 fraksi pendekatan non-SIB. Untuk GTVtumor

Untuk pasien yang disertakan, MTV50 memiliki volume rata-rata 35
± 6 cm3 dibandingkan dengan volume rata-rata untuk GTVtumor dan
PTVPersatuan dari 69 ± 9 cm3 dan 1474 ± 42 cm3, masing-masing.
SUVmaksimal berkisar antara 12 hingga 31 dengan nilai median 23.
Gambar 2 menunjukkan gambar aksial dan sagital dan distribusi
dosis untuk satu kasus, membandingkan 10 fraksi SIB dengan 10
fraksi non-SIB standar untuk VMAT dan IMPT. Untuk kasus ini,
peningkatan dosis hanya memiliki efek kecil pada volume sekitar
untuk kedua modalitas, juga untuk OAR yang terletak dekat
dengan volume boost. Secara umum, peningkatan dosis mudah
diterapkan untuk VMAT dan IMPT, dengan D98 ≥ 95% untuk MTV50
dicapai dalam semua rencana SIB. Ini berarti bahwa MTV50
berhasil dosis meningkat dari 18 Gy menjadi 28 Gy selama
10 fraksi pertama terlepas dari modalitas. Statistik
pasangan bijak menunjukkan MTV50 D98 lebih tinggi dalam
paket IMPT daripada paket VMAT (p < 0,05), tetapi nilai
rata-rata berdasarkan populasi sangat mirip; 27,3 Gy dan
26,9 Gy, masing-masing.
Gambar 3 menunjukkan DVH berbasis populasi untuk
volume target dan OAR untuk terapi foton dan proton.
Jumlah SIB jangka pendek (10 pecahan) dan 18
pecahan standar berikutnya dibandingkan dengan a
dan PTVPersatuan, variasi antar pasien kecil dalam pendekatan
standar dengan cakupan yang memadai untuk VMAT dan
IMPT. Dalam pendekatan baru, variasi antar-pasien lebih
besar terutama untuk GTVtumor, karena ukuran relatif dari
volume dorongan bervariasi antara pasien. Cakupan volume
target, bagaimanapun, tetap baik ketika dosis meningkat.
Melihat OAR, semua distribusi dosis hampir identik ketika
membandingkan pendekatan SIB dengan pendekatan
standar. Namun untuk kandung kemih, sedikit perbedaan
terlihat pada rentang dosis rendah hingga menengah dengan
peningkatan sekitar 1 Gy untuk SIB dibandingkan dengan
fraksinasi standar untuk VMAT. Namun secara umum, variasi
pasien ke pasien dalam dosis OAR karena perbedaan anatomi
mencapai sekitar 10 Gy (Gbr. 3), yang jauh lebih besar
daripada peningkatan dari peningkatan dosis. Ringkasan OAR
DVH
3
parameter V30Gy, V45Gy dan D 2cm disajikan dalam
Tabel 1, di mana pengobatan total mengikuti pendekatan
shortcourse dibandingkan dengan fraksinasi standar untuk kedua
modalitas. Statistik berpasangan menunjukkan nilai yang jauh
lebih tinggi untuk banyak parameter, tetapi dengan perbedaan
rata-rata kurang dari 2% dalam semua kasus kecuali untuk V30Gy
kandung kemih menggunakan VMAT (peningkatan 3%).

Gambar 2. A Tampilan aksial dan sagital dari FDG PET/CT scan untuk satu pasien (GTVtumor volume 66 cm3, MTV50 volume 31 cm3 dan SUVmaksimal 31). Target volume PTV
Persatuan (biru), GTVtumor (Merah Jambu) dan MTV50 (hijau) dan kandung kemih OAR (kuning), rektum (biru muda) dan usus (alisn) diuraikan. B Pandangan aksial dan
sagital dari distribusi dosis yang diperoleh. Pecahan 1–10 ditampilkan untuk rencana VMAT dan IMPT, membandingkan rencana homogen standar (atas) ke SIB jangka
pendek yang sesuai dengan tambahan 1,0 Gy per fraksi ke MTV50 (bawah)

Konten milik Springer Nature, syarat penggunaan berlaku. Hak dilindungi undang-undang.
Arnesen dkk. Onkologi Radiasi (2016) 11:39 Halaman 5 dari 8

Gambar 3 DVH berbasis populasi untuk semua 10 pasien untuk volume target dan OAR (rata-rata dalam garis padat dan rata-rata +/− 1 SD dalam garis putus-putus). Terapi sinar
eksternal standar dengan 28 fraksi 1,8 Gy hingga PTVPersatuan dibandingkan dengan dosis total menggunakan pendekatan short-course approach (SIB) dengan 10 fraksi dengan 2,8 Gy
terhadap MTV50 diikuti oleh 18 pecahan standar untuk VMAT dan IMPT

Tabel 1 Parameter histogram volume dosis keseluruhan untuk OARs

Kandung kemih Dubur Sigmoid Usus*

Rencana/Param V30Gy [%] V45Gy [%] D2cc [Gy] V30Gy [%] V45Gy [%] D2cc [Gy] V30Gy [%] V45Gy [%] D2cc [Gy] V30Gy V45Gy D2cc [Gy]
[cm3] [cm3]

VMAT Berdiri. 81,3 ± 2,2 48,0 ± 2,2 51,2 ± 0,1 90,8 ± 1,5 72,1 ± 1,9 50,9 ± 0,1 96,0 ± 1,3 75.0 ± 4.4 51,0 ± 0,1 448 ± 56 218 ± 31 51,7 ± 0,1

SAUDARA 83,5±2,3kan 48,7 ± 2,3 51,9±0,3kan 91,1 ± 1,5 73,1±2,0kan 51,4±0,2kan 96,6 ± 1,4 75,3 ± 4,4 51,1 ± 0,1 452 ± 59 220 ± 31 51,8 ± 0,2

IMPT Berdiri. 60,1 ± 2,4 44,3 ± 2,3 51,0 ± 0,1 84,7 ± 1,7 70,3 ± 1,7 50,9 ± 0,1 87,7 ± 3,6 74,1 ± 4,0 50,8 ± 0,1 313 ± 44 206 ± 30 51,3 ± 0,1

SAUDARA 60.8±2.4kan 45.1±2.3kan 51,2±0,2kan 85.2±1.7kan 71,0±1,8kan 51,2±0,2kan 88,2 ± 3,5 74,4 ± 4,0 50,9 ± 0,1 316 ± 45kan 208 ± 31kan 51,6 ± 0,3

Parameter histogram volume dosis membandingkan pengobatan keseluruhan mengikuti konsep jangka pendek dengan jadwal
fraksinasi standar Nilai mean ± standar deviasi mean
Singkatan: Berdiri paket standar 1,8Gy X 28, SAUDARA penjumlahan 10 pecahan SIB dan 18 pecahan standar denah
*
Seluruh ruang potensial di dalam area iradiasi,
kanPerbedaan bijak pasangan yang signifikan antara parameter Stand dan SIB

Konten milik Springer Nature, syarat penggunaan berlaku. Hak dilindungi undang-undang.
Arnesen dkk. Onkologi Radiasi (2016) 11:39
Meja 2 Sensitivitas dosimetri dosis maksimum klinis OAR, D2cm
Kandung Kemih [Gy]
Param/Rencana VMAT IMPT
Standar 1,77 ± 0,00 1,75 ± 0,00
SAUDARA 1,92 ± 0,04 1,80 ± 0,01
Pergeseran SIB 3 mm 2.11 ± 0,08 2,02 ± 0,06
Pergeseran SIB 5 mm 2.23 ± 0.10 2,20 ± 0,09
3
Analisis sensitivitas dosimetrik memperkirakan peningkatan D2cm untuk OARs dari pergeseran menuju area dosis tinggi yang berpotensi disebabkan oleh penyusutan
tumor Nilainya adalah EQD2 per fraksi (α/β = 3) dan dalam mean ± standar deviasi dari mean
Dalam analisis sensitivitas dosimetrik, pergeseran
OAR 3 mm dan 5 mm ke arah tumor primer adalah sim-
3
diatur. D yang dihasilkan
2cm per pecahan (EQD2) dalam
Rencana SIB untuk OARS yang digeser dibandingkan dengan nilai
yang sesuai untuk situasi statis yang direncanakan (Tabel 2).
3
Untuk kandung kemih dan rektum, pergeseran seperti itu memberi nilai Ddi dalam-
2cm
lipatan per fraksi dari sekitar 0,2 Gy menjadi 0,4 Gy dibandingkan
dengan SIB asli yang direncanakan.
Diskusi
Dalam penelitian ini pendekatan jangka pendek berbasis PET
untuk peningkatan dosis dalam pengobatan kanker serviks
stadium lanjut lokal telah disajikan. Hasilnya menunjukkan
bahwa terapi foton dan proton memungkinkan peningkatan
dosis 10 Gy dari volume boost selama 10 fraksi pertama
dengan hanya sedikit peningkatan dosis OAR.
Membandingkan VMAT dengan IMPT untuk rencana homogen
standar, hasil kami sejalan dengan studi perencanaan
sebelumnya untuk kanker serviks dengan pengurangan dosis
OAR rendah hingga menengah menggunakan proton [18-20].
Namun dalam peningkatan dosis, IMPT tidak menunjukkan
keuntungan tambahan dibandingkan VMAT. Ini mengikuti
karena kedua modalitas berhasil meningkatkan dosis ke sub-
volume tumor avid FDG tanpa peningkatan dosis OAR yang
signifikan dibandingkan dengan rencana homogen standar.
Meskipun tumor serviks menyusut selama pengobatan [16,
17], sejumlah besar pasien masih datang dengan tumor besar
atau asimetris pada saat brachytherapy. Ini tetap menjadi
tantangan karena pasien ini diharapkan mendapat manfaat
dari dosis target yang lebih tinggi [21]. Pada saat yang sama,
lebih sulit untuk mencapai cakupan target penuh untuk tumor
besar. Oleh karena itu, peningkatan remisi tumor sebelum
brakiterapi diinginkan, terutama karena banyak pusat di
seluruh dunia tidak menawarkan kemungkinan implan
interstisial. Peningkatan dosis yang diberikan 2-3 minggu
sebelum brachytherapy dapat memberikan penyusutan tumor
tambahan, menjadi insentif penting untuk pendekatan jangka
pendek. Peningkatan dosis sub-volume avid FDG diselidiki
dalam penelitian ini, tetapi definisi volume boost lainnya juga
dapat dipertimbangkan. Dengan peningkatan marjinal dalam
3
OAR D2cm
dari peningkatan dosis EBRT, hanya perubahan kecil pada
batasan dosis standar yang diharapkan untuk brachytherapy.
Konten milik Springer Nature, syarat penggunaan berlaku. Hak dilindungi undang-undang.
Halaman 6 dari 8
3
Rektum [Gy] Sigmoid [Gy]
VMAT IMPT VMAT IMPT
1,75 ± 0,00 1,75 ± 0,01 1,75 ± 0,01 1,74 ± 0,00
1,85 ± 0,02 1,82 ± 0,02 1,81 ± 0,02 1,78 ± 0,01
2,04 ± 0,04 2,00 ± 0,05 1,93 ± 0,05 1,88 ± 0,05
2,16 ± 0,06 2,15 ± 0,06 2,02 ± 0,08 1,97 ± 0,08
Oleh karena itu, konsep yang disarankan untuk eskalasi dosis
sinar eksternal mungkin layak, berpotensi memfasilitasi
peningkatan brakiterapi.
Perubahan anatomi terjadi selama pengobatan kanker serviks
dan menjadi perhatian khusus ketika menerapkan SIB dengan
dosis fraksi tinggi dan gradien dosis yang curam. Meskipun serviks
menunjukkan gerakan yang lebih sedikit daripada uterus [22],
panduan gambar harian dengan kontras jaringan lunak akan
sangat penting untuk implementasi klinis dari setiap peningkatan
dosis. Pencitraan CT sinar kerucut (CBCT) dengan koreksi sofa
berikutnya dapat digunakan untuk menghindari tumpang tindih
antara area dosis tinggi dan OAR. Namun demikian, ini dapat
menjadi sesi perawatan di mana koreksi sofa yang memadai tidak
mungkin dilakukan dan dalam kasus ini, rencana standar dapat
berfungsi sebagai rencana cadangan yang kuat yang serupa
dengan konsep rencana hari ini [23]. Protokol minum dan
penanda untuk penargetan volume boost [23] mungkin juga
diperlukan untuk mengurangi ketidakpastian geometrik. Gerakan
intra fraksi umumnya ditemukan lebih kecil dari gerakan antar
fraksi [22] dengan perpindahan serviks ditemukan kurang dari 5
mm dalam banyak kasus [24]. Namun gerakan ini saat ini tidak
dapat dikoreksi dan mungkin juga sedikit meningkat dengan
waktu perawatan [22], sehingga berpotensi menjadi lebih besar
selama IMPT daripada VMAT.
Efek dosimetrik dari perubahan anatomi akan lebih besar untuk
IMPT daripada VMAT karena daya henti proton lebih sensitif
terhadap perubahan jaringan daripada koefisien interaksi foton
yang sesuai. Efek ini sebelumnya telah diselidiki untuk standar dan
dosis meningkat intensitas radioterapi termodulasi (IMRT) kanker
serviks [25, 26] dan untuk IMPT dengan SIB untuk kanker prostat
[27]. Herrera dkk. [26] menganalisis peningkatan dosis volume
target pusat termasuk rahim lebih dari 28 fraksi menggunakan
registrasi deformable gambar CBCT mingguan. Mereka
menemukan, dibandingkan dengan nilai yang direncanakan,
overdosis OAR yang berdekatan berhubungan dengan
penyusutan tumor dan merekomendasikan adaptasi rencana yang
sering. Namun dalam pendekatan kami, volume berbasis PET yang
lebih kecil yang dibatasi dengan baik di dalam GTV harus
ditingkatkan dosisnya. Jarak yang lebih jauh antara area dosis
tinggi dan OAR memberikan dosis OAR yang lebih rendah, dan
strategi kami diharapkan kurang sensitif terhadap gerakan organ
acak. Juga, peningkatan dosis terbatas pada 10 fraksi pertama,
Arnesen dkk. Onkologi Radiasi (2016) 11:39
menyisakan lebih sedikit waktu untuk perubahan anatomi
sistematis. Karena tumor dapat mengalami regresi selama
pengobatan, OAR yang berdekatan mungkin mengalami
pergeseran sistematis menuju area dosis tinggi selain variasi
acak dari hari ke hari. Namun, karena penyusutan tumor
diperkirakan akan terbatas dalam dua minggu pertama
pengobatan [16, 17, 26], dosis OAR ekstra yang diperkirakan
dari efek ini (Tabel 2) mungkin hanya berpotensi dicapai untuk
beberapa fraksi menjelang akhir pengobatan. eskalasi dosis.
Namun, setelah peningkatan dosis selesai, pencitraan
berulang harus dipertimbangkan untuk kemungkinan
adaptasi dari rencana standar non-SIB berikut. Waktu tersebut
juga akan konsisten dengan uji klinis sebelumnya dalam
pengecatan dosis berbasis PET adaptif kanker kepala dan
leher di mana adaptasi rencana dilaksanakan setelah 10 fraksi
pengobatan [28, 29].
Dalam lukisan dosis, pencitraan biologis yang
mencerminkan distribusi spasial sifat radiobiologis digunakan
untuk menentukan distribusi dosis yang tidak homogen ke
tumor [30]. Ini dapat dilakukan sebagai dosis lukisan dengan
angka (DPBN) [31], di mana dosis voxel ditentukan oleh nilai
voxel biologis yang sesuai, atau sebagai lukisan dosis dengan
kontur (DPBC), di mana volume target biologis berbasis
gambar dosis meningkat . Teknik ini telah terbukti layak dan
ada beberapa studi fase 1 dan 2 yang sedang berlangsung
dan diselesaikan yang menerapkan pengecatan dosis berbasis
FDG PET untuk kanker paru-paru kepala dan leher dan non-sel
kecil (NSCLC) [32]. Pendekatan DPBC dua tingkat yang
disajikan di sini adalah untuk pengetahuan kita penyelidikan
pertama dari lukisan dosis berbasis PET untuk kanker serviks.
Pilihan 50% SUVmaksimal sebagai ambang dalam segmentasi
volume boost konsisten dengan implementasi klinis
sebelumnya dari DPBC untuk NSCLC dan kanker kepala dan
leher [29, 33]. Penyelidikan lebih lanjut dari konsep jangka
pendek untuk eskalasi dosis berbasis PET juga dapat
mencakup DPBN karena, dibandingkan dengan DPBC,
disarankan kurang sensitif terhadap parameter rekonstruksi
PET [34].
Penggunaan SIB selama EBRT kanker serviks stadium lanjut
lokal tidak jarang, tetapi tujuannya biasanya untuk mengobati
penyakit parah di parametria atau kelenjar getah bening
metastatik [35, 36]. Motivasinya adalah untuk mengurangi total
waktu perawatan [37] dibandingkan dengan pendekatan
konvensional dengan peningkatan kelenjar getah bening secara
berurutan. Toksisitas akut yang dapat diterima dan pengendalian
tumor yang menjanjikan dilaporkan [35, 36], menunjukkan bahwa
SIB adalah pendekatan yang layak dalam pengobatan kanker
serviks. Ada penelitian lain yang menyelidiki dosis fraksi eksternal
yang tinggi untuk tumor primer menggunakan foton dan proton,
tetapi kemudian sebagai pengganti dan tidak selain brachytherapy
[38, 39]. Sebuah analisis baru-baru ini meninjau hasil pengobatan
untuk modalitas dorongan yang berbeda, namun menemukan
peningkatan risiko kematian yang signifikan pada pasien yang
hanya menerima dorongan eksternal [40].
Konten milik Springer Nature, syarat penggunaan berlaku. Hak dilindungi undang-undang.
Halaman 7 dari 8
disarankan di sini karena itu tidak dimaksudkan untuk menggantikan
brachytherapy. Ini lebih dimaksudkan untuk memfasilitasi peningkatan
brachytherapy dengan kemungkinan meningkatkan penyusutan tumor.
Kesimpulan
Pendekatan jangka pendek untuk eskalasi dosis berbasis PET
telah disajikan dan ditemukan layak. Implementasi klinis dari
konsep ini akan membutuhkan penggunaan teknik panduan
gambar yang tersedia saat ini. Selain peningkatan kontrol
tumor yang diharapkan, pendekatan ini dapat meningkatkan
penyusutan tumor sebelum brakiterapi. Dengan demikian,
konsep pengobatan baru ini mungkin terbukti bermanfaat
secara klinis, khususnya untuk pasien dengan tumor besar
atau asimetris.
Singkatan
tt: brakiterapi; CBCT: pencitraan CT balok kerucut; CT: tomografi komputer; CTV:
volume target klinis; DPBC: lukisan dosis dengan kontur; DPBN: pengecatan dosis
dengan angka; DVH: histogram volume dosis; EBRT: radioterapi sinar eksternal;
EQD2: Dosis setara 2 Gy; FDG: 18F-fluorodeoxyglucose; GTV: volume target kotor;
HDR: tingkat dosis tinggi; HR-CTV: CTV risiko tinggi; IGABT: brachytherapy adaptif
dipandu gambar; IMPT: terapi proton termodulasi intensitas; IMRT: radioterapi
termodulasi intensitas; LACC: kanker serviks stadium lanjut lokal; MFO: optimasi
multifield; MR: resonansi magnetik; MTV: volume target metabolik; NSCLC: kanker
paru-paru non-sel kecil; OAR: organ berisiko; OSEM: maksimisasi ekspektasi
subset yang dipesan; PET: tomografi emisi positron; PTV: volume target
perencanaan; SIB: dorongan terintegrasi simultan; SUV: nilai serapan standar;
TPS:
VMAT: terapi busur termodulasi intensitas volumetrik.
Kepentingan bersaing
Para penulis tidak memiliki kepentingan yang bersaing untuk dilaporkan.
Kontribusi penulis
MRA melakukan DVH, sensitivitas dosimetrik dan analisis statistik, menyusun
naskah dan berpartisipasi dalam perencanaan dan evaluasi dosis, dan dalam
konsepsi dan desain penelitian. BLR berpartisipasi dalam perencanaan dan
evaluasi dosis dan dalam revisi kritis naskah. CS mengembangkan protokol
gambar PET/CT dan berpartisipasi dalam menganalisis gambar PET/CT, dan dalam
penyusunan dan revisi kritis naskah. KB mengumpulkan data pasien,
menggambarkan volume target dan OAR dan berpartisipasi dalam revisi kritis
naskah. AML berpartisipasi dalam delineasi volume target dan dalam menganalisis
gambar PET/CT, dan dalam revisi kritis naskah. TPH berpartisipasi dalam konsepsi,
desain dan koordinasi penelitian, membantu penyusunan naskah dan
berpartisipasi dalam revisi kritis naskah. EM memahami penelitian dan
berpartisipasi dalam koordinasi dan desainnya, membantu penyusunan naskah
dan berpartisipasi dalam revisi kritis naskah. Semua penulis membaca dan
menyetujui naskah akhir.
Ucapan Terima Kasih
Pekerjaan ini didukung oleh hibah dari South-Eastern Norway Regional Health Authority.
Perangkat lunak perencanaan proton untuk tujuan penelitian disediakan oleh Varian
Medical Systems.
Detail penulis
1Departemen Fisika Medis, Rumah Sakit Radium Norwegia, Rumah Sakit
Universitas Oslo, PO Box 4953Nydalen, N-0424 Oslo, Norwegia. 2Departemen
Fisika, Universitas Oslo, Oslo, Norwegia. 3Pusat Intervensi, Rumah Sakit
Universitas Oslo, Oslo, Norwegia. 4Fakultas Ilmu Kesehatan, Sekolah Tinggi Ilmu
Terapan Universitas Oslo dan Akershus, Oslo, Norwegia. 5Departemen Onkologi,
Rumah Sakit Universitas Oslo, Oslo, Norwegia. 6Departemen Radiologi dan
Kedokteran Nuklir, Rumah Sakit Universitas Oslo, Oslo, Norwegia.
Diterima: 2 Oktober 2015 Diterima: 26 Februari 2016
Arnesen dkk. Onkologi Radiasi (2016) 11:39
Referensi
1. Siegel R, Ma JM, Zou ZH, Jemal A. Statistik Kanker, 2014. Ca Kanker J Clin.
2014;64:9–29.
2. Potter R, Georg P, Dimopoulos JCA, Grimm M, Berger D, Nesvacil N, dkk. Hasil klinis
dari brachytherapy adaptif terpandu protokol berbasis gambar (MRI)
dikombinasikan dengan radioterapi konformal 3D dengan atau tanpa kemoterapi
pada pasien dengan kanker serviks stadium lanjut lokal. Radiother Oncol.
2011;100:116–23.
3. Hasselle MD, Rose BS, Kochanski JD, Nath SK, Bafana R, Yashar CM, dkk.
Hasil klinis terapi radiasi panggul intensitas-termodulasi untuk
karsinoma serviks. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011;80:1436–45.
4. Kidd EA, Siegel BA, Dehdashti F, Rader JS, Mutic S, Mutch DG, dkk. Hasil klinis
terapi radiasi termodulasi intensitas definitif dengan simulasi tomografi
emisi fluorodeoxyglucose-positron pada pasien dengan kanker serviks
stadium lanjut lokal. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;77:1085–91.
5. Haie-Meder C, Potter R, Van Limbergen E, Briot E, De Brabandere M, Dimopoulos J,
dkk. Rekomendasi dari Kelompok Kerja GEC-ESTRO Ginekologi (GYN)* (I): konsep
dan istilah dalam perencanaan perawatan 3D berbasis gambar 3D pada
brakiterapi kanker serviks dengan penekanan pada penilaian MRI pada GTV dan
CTV. Radiother Oncol. 2005;74:235–45.
6. Potter R, Haie-Meder C, Van Limbergen E, Barillot I, De Brabandere M,
Dimpoulos J, dkk. Rekomendasi dari ginekologi (GYN) kelompok kerja
GEC ESTRO (II): Konsep dan istilah dalam perencanaan perawatan
berbasis gambar 3D pada brakiterapi kanker serviks - Parameter volume
dosis 3D dan aspek anatomi berbasis gambar 3D, fisika radiasi,
radiobiotogi. Radiother Oncol. 2006;78:67–77.
7. Viswanathan AN, Creutzberg CL, Craighead P, McCormack M, Toita T, Narayan K,
dkk. Pola praktik brakiterapi internasional: survei Intergroup Kanker
Ginekologi (gcig). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;82:250–5.
8. Guedea F, Venselaar J, Hoskin P, Hellebust TP, Peiffert D, Londres B, dkk. Pola
perawatan untuk brachytherapy di Eropa: Hasil yang diperbarui. Radiother
Oncol. 2010;97:514–20.
9. Tennant DA, Duran RV, Boulahbel H, Gottlieb E. Transformasi metabolik pada
kanker. Karsinogenesis. 2009;30:1269–80.
10. Chung HH, Kim JW, Han KH, Eo JS, Kang KW, Park NH, dkk. Nilai prognostik
volume tumor metabolik diukur dengan FDG-PET/CT pada pasien kanker
serviks. Ginkol Onkol. 2011;120:270–4.
11. Zhao QY, Feng Y, Mao XY, Qie MR. Nilai Prognostik Fluorine-18- Fluorodeoxyglucose
Positron Emission Tomography atau PET-Computed Tomography pada Kanker
Serviks Sebuah Meta-Analysis. Kanker Ginjal Int J. 2013; 23:1184–90.
12. Kidd EA, Thomas M, Siegel BA, Dehdashti F, Grigsby PW. Perubahan
Penyerapan FDG Kanker Serviks Selama Kemoradiasi dan Asosiasi Dengan
Respon. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;85:116–22.
13. Schwarz JK, Siegel BA, Dehdashti F, Grigsby PW. Respon Metabolik Pasca
Terapi FDG-PET Memprediksi Pola Kegagalan Pasca Radioterapi untuk
Kanker Serviks. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83:185–90.
14. Haie-Meder C, Mazeron R, Magne N. Bukti klinis pada PET-CT untuk perencanaan
terapi radiasi pada kanker serviks dan endometrium. Radiother Oncol.
2010;96:351–5.
15. Laporan ICRU 78. Peresepan, pencatatan, dan pelaporan terapi sinar proton
(Laporan ICRU 78). Bethesda: Komisi Internasional untuk Unit dan
Pengukuran Radiasi; 2007.
16. Wang JAZ, Mayr NA, Zhang DQ, Li K, Grecula JC, Montebello JF, dkk.
Pencitraan Resonansi Magnetik Sekuensial Kanker Serviks. Kanker. 2010;
116:5093-101.
17. Lim K, Chan P, Dinniwell R, Fyles A, Haider M, Cho YB, dkk. Regresi kanker serviks
diukur menggunakan pencitraan resonansi magnetik mingguan selama
radioterapi fraksinasi: Pemodelan radiobiologis dan korelasi dengan hipoksia
tumor. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70:126–33.
18. Georg D, Georg P, Hillbrand M, Potter R, Penilaian Mock U. Peningkatan
Organ Beresiko Hemat untuk Karsinoma Serviks Lanjutan Memanfaatkan
Teknik Radioterapi Presisi. Strallenther Onkol. 2008;184:586–91.
19. Milby AB, Keduanya S, Ingram M, Lin LL. Perbandingan Dosimetri dari Combined
Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT) dan Terapi Proton Versus IMRT Saja untuk
Radioterapi Pelvis dan Para-Aorta pada Keganasan Ginekologi.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;82:E477–84.
20. Marnitz S, Wlodarczyk W, Neumann O, Koehler C, Weihrauch M, Budach V, dkk. Teknik
radiasi manakah yang paling bermanfaat bagi pasien dengan kanker serviks stadium
lanjut lokal? Terapi proton termodulasi intensitas versus perawatan foton
termodulasi intensitas, tomoterapi heliks, dan volumetrik
Konten milik Springer Nature, syarat penggunaan berlaku. Hak dilindungi undang-undang.
Halaman 8 dari 8
terapi busur untuk radiasi primer - perbandingan intraindividual. Radiat Onkol.
2015;10:91.
21. Dimopoulos JCA, Potter R, Lang S, Fidarova E, Georg P, Dorr W, dkk. Hubungan
dosis-efek untuk kontrol lokal kanker serviks dengan brachytherapy dipandu
gambar resonansi magnetik. Radiother Oncol. 2009;93:311–5.
22. Jadon R, Pembroke CA, Hanna CL, Palaniappan N, Evans M, Cleves AE, dkk. Tinjauan
Sistematis tentang Gerakan Organ dan Strategi yang Dipandu Gambar di
Radioterapi Sinar Eksternal untuk Kanker Serviks. Klinik Onkol. 2014;26:185–96.
23. Heijkoop ST, Langerak TR, Quint S, Bondar L, Mens JWM, Heijmen BJM, dkk.
Implementasi Klinis dari Protokol Harian Adaptif Online untuk Manajemen
Gerakan Nonrigid di IMRT Kanker Serviks Tingkat Lanjut Lokal.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014;90:673–9.
24. Chan P, Dinniwell R, Haider MA, Cho YB, Jaffray D, Lockwood G, dkk. Tumor inter dan
intrafractional dan pergerakan organ pada pasien dengan kanker serviks yang
menjalani radioterapi: Sebuah studi point-of-interest sinematik-MRI. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;70:1507–15.
25. Lim K, Kelly V, Stewart J, Xie J, Cho YB, Moseley J, dkk. Radioterapi panggul untuk
kanker serviks: apakah yang Anda rencanakan sebenarnya yang Anda berikan? Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;74:304–12.
26. Herrera FG, Callaway S, Delikgoz-Soykut E, Coskun M, Porta L, Meuwly JY, dkk. Studi
kelayakan retrospektif dari dorongan terintegrasi simultan pada kanker serviks
menggunakan tomoterapi: dampak gerakan organ dan regresi tumor. Radiat
Onkol. 2013;8:5.
27. Thornqvist S, Muren LP, Bentzen L, Hysing LB, Hoyer M, Grau C, dkk.
Degradasi cakupan target karena gerakan antar-fraksi selama terapi
proton termodulasi intensitas prostat dan target elektif. Akta Onkol.
2013;52:521–7.
28. Berwouts D, Olteanu LAM, Duprez F, Vercauteren T, De Gersem W, De Neve W,
dkk. Dosis-lukisan-dengan-angka adaptif tiga fase untuk kanker kepala dan
leher: hasil awal uji klinis fase I. Radiother Oncol. 2013;107:310–6.
29. Heukelom J, Hamming O, Bartelink H, Hoebers F, Giralt J, Herlestam T, dkk. Perawatan
Radiasi yang adaptif dan inovatif UNTUK meningkatkan hasil pengobatan Kanker
(ARTFORCE); uji coba fase II terkontrol secara acak untuk pengobatan individual
kanker kepala dan leher. Kanker BMC. 2013;13:84.
30. Ling CC, Humm J, Larson S, Amols H, Fuks Z, Leibel S, dkk. Menuju radioterapi
multidimensi (MD-CRT): Pencitraan biologis dan kesesuaian biologis. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47:551–60.
31. Bentzen SM. Pencitraan terapeutik untuk onkologi radiasi: lukisan dosis
dengan angka. Lancet Oncol. 2005;6:112–7.
32. Shi XR, Meng X, Sun XD, Xing LG, Yu JM. Lukisan dosis dipandu pencitraan PET /
CT dalam terapi radiasi. Kanker Lett. 2014;355:169–75.
33. van Elmpt W, De Ruysscher D, van der Salm A, Lakeman A, van der Stoep J, Emans D,
dkk. Uji coba peningkatan dosis acak fase II yang ditingkatkan PET pada kanker
paru-paru non-sel kecil. Radiother Oncol. 2012;104:67–71.
34. Knudtsen IS, van Elmpt W, Ollers M, Malinen E. Dampak algoritma rekonstruksi PET
dan ambang batas pada pengecatan dosis kanker paru-paru sel non-kecil. Radiother
Oncol. 2014;113:210–4.
35. Boyle J, Craciunescu O, Steffey B, Cai J, Chino J. Metode, keamanan, dan hasil klinis
awal dari peningkatan dosis menggunakan peningkatan terintegrasi dan
berurutan secara simultan pada pasien dengan keganasan ginekologi lanjut lokal.
Ginkol Onkol. 2014;135:239–43.
36. Cihoric N, Tapia C, Kruger K, Aebersold DM, Klaeser B, Lossl K. IMRT dengan
(18) FDG-PET\CT berbasis dorongan terintegrasi simultan untuk pengobatan
kanker serviks nodal positif. Radiat Onkol. 2014;9:83.
37. Fyles A, Keane TJ, Barton M, Simm J. Pengaruh durasi pengobatan di lokal-
kontrol kanker serviks. Radiother Oncol. 1992;25:273–9.
38. Georg D, Kirisits C, Hillbrand M, Dimopoulos J, Potter R. Radioterapi yang dipandu
gambar untuk kanker serviks: Terapi sinar eksternal berteknologi tinggi versus
brakiterapi berteknologi tinggi. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;71:1272–8.
39. Clivio A, Kluge A, Cozzi L, Kohler C, Neumann O, Vanetti E, dkk. Intensitas
Modulated Proton Beam Radiation untuk Brachytherapy pada Pasien Dengan
Karsinoma Serviks. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013;87:897–903.
40. Gill BS, Lin JF, Krivak TC, Sukumvanich P, Laskey RA, Ross MS, dkk.
Analisis Basis Data Kanker Nasional Modalitas Konsolidasi Terapi
Radiasi untuk Kanker Serviks: Dampak Kemajuan Teknologi Baru. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2014;90:1083–90.
Syarat dan ketentuan

Konten jurnal Springer Nature, dipersembahkan untuk Anda atas izin Pusat Layanan Pelanggan Springer Nature GmbH (“Springer Nature”).
Springer Nature mendukung pembagian makalah penelitian dalam jumlah yang wajar oleh penulis, pelanggan, dan pengguna resmi (“Pengguna”), untuk penggunaan
pribadi dan non-komersial skala kecil asalkan semua hak cipta, merek dagang dan layanan serta pemberitahuan kepemilikan lainnya dipertahankan. Dengan mengakses,
berbagi, menerima atau menggunakan konten jurnal Springer Nature, Anda menyetujui persyaratan penggunaan ini (“Ketentuan”). Untuk tujuan ini, Springer Nature
menganggap penggunaan akademis (oleh peneliti dan mahasiswa) sebagai non-komersial.
Ketentuan ini bersifat tambahan dan akan berlaku sebagai tambahan terhadap syarat dan ketentuan situs web yang berlaku, lisensi situs yang relevan, atau
langganan pribadi. Ketentuan ini akan menang atas konflik atau ambiguitas apa pun sehubungan dengan persyaratan yang relevan, lisensi situs, atau
langganan pribadi (sejauh konflik atau ambiguitas saja). Untuk artikel berlisensi Creative Commons, persyaratan lisensi Creative Commons yang digunakan
akan berlaku.
Kami mengumpulkan dan menggunakan data pribadi untuk menyediakan akses ke konten jurnal Springer Nature. Kami juga dapat menggunakan data pribadi ini secara
internal dalam ResearchGate dan Springer Nature dan sebagaimana disepakati, membagikannya, secara anonim, untuk tujuan pelacakan, analisis, dan pelaporan. Kami
tidak akan mengungkapkan data pribadi Anda di luar ResearchGate atau grup perusahaan Springer Nature kecuali kami memiliki izin Anda sebagaimana dirinci dalam
Kebijakan Privasi.
Meskipun Pengguna dapat menggunakan konten jurnal Springer Nature untuk skala kecil, penggunaan pribadi non-komersial, penting untuk dicatat bahwa Pengguna tidak boleh:

1. menggunakan konten tersebut untuk tujuan memberikan akses kepada pengguna lain secara reguler atau skala besar atau sebagai sarana untuk menghindari kontrol akses;

2. menggunakan konten tersebut di mana untuk melakukannya akan dianggap sebagai pelanggaran pidana atau undang-undang di yurisdiksi mana pun, atau menimbulkan tanggung jawab perdata, atau melanggar

hukum;

3. secara salah atau menyesatkan menyiratkan atau menyarankan pengesahan, persetujuan, sponsor, atau asosiasi kecuali secara eksplisit disetujui oleh Springer Nature secara

tertulis;

4. gunakan bot atau metode otomatis lainnya untuk mengakses konten atau mengalihkan pesan

5. mengesampingkan fitur keamanan atau protokol eksklusif; atau

6. berbagi konten untuk membuat produk atau layanan pengganti Springer Nature atau database sistematis konten jurnal Springer Nature.

Sejalan dengan pembatasan penggunaan komersial, Springer Nature tidak mengizinkan pembuatan produk atau layanan yang menghasilkan pendapatan, royalti, sewa
atau pendapatan dari konten kami atau penyertaannya sebagai bagian dari layanan berbayar atau untuk keuntungan komersial lainnya. Konten jurnal Springer Nature
tidak dapat digunakan untuk pinjaman antar perpustakaan dan pustakawan tidak boleh mengunggah konten jurnal Springer Nature dalam skala besar ke dalam repositori
institusi mereka, atau lainnya.
Ketentuan penggunaan ini ditinjau secara berkala dan dapat diubah setiap saat. Springer Nature tidak berkewajiban untuk mempublikasikan informasi atau konten apa
pun di situs web ini dan dapat menghapusnya atau fitur atau fungsi atas kebijakan kami sendiri, kapan saja dengan atau tanpa pemberitahuan. Springer Nature dapat
mencabut lisensi ini untuk Anda kapan saja dan menghapus akses ke salinan konten jurnal Springer Nature yang telah disimpan.
Sejauh diizinkan oleh hukum, Springer Nature tidak memberikan jaminan, pernyataan atau jaminan kepada Pengguna, baik tersurat maupun tersirat sehubungan dengan
konten jurnal Springer Nature dan semua pihak menyangkal dan mengesampingkan jaminan atau jaminan tersirat yang diberlakukan oleh hukum, termasuk dapat
diperjualbelikan atau kebugaran untuk tujuan tertentu.
Harap dicatat bahwa hak-hak ini tidak secara otomatis mencakup konten, data, atau materi lain yang diterbitkan oleh Springer Nature yang mungkin dilisensikan dari pihak
ketiga.
Jika Anda ingin menggunakan atau mendistribusikan konten jurnal Springer Nature kami ke khalayak yang lebih luas atau secara teratur atau dengan cara lain yang tidak
diizinkan secara tegas oleh Ketentuan ini, silakan hubungi Springer Nature di

onlineservice@springernature.com