Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H DENGAN
GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN DIARE DI RUANG TERATAI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARANGASEM

Disusun Oleh:

1. Kharisma Ismi Sabilla (20012)


2. Muhammad Nur Hidayat (20013)

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN TAHUN


2021
A. PENGKAJIAN
Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 14 Juli 2014 pukul 09.00 WITA,
di Ruang Teratai RSUD Karangasem dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan
fisik, dan dokumentasi (rekam medis).

1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien

Pasien Penanggung

(Anak) JKBM

Nama : Tn. H S

Umur : 53 tahun 25 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin

Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia Bali/


Indonesia

Agama : Islam Islam

Pendidikan : SMP SMA

Pekerjaan : Petani Pelaut

Alamat : Segarakaton, Karangasem Segarakaton,


Karangasem

Alamat Terdekat : Segarakaton, Karangasem Segarakaton,


Karangasem

Nomor Telepon : - 081936315526

Nomor Register : 144894 -


Tanggal MRS : 12 Juli 2014 -

b. Riwayat Kesehatan

1) Keluhan utama masuk rumah sakit


Pasien mengeluh diare
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengeluh mencret
3) Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 8 Juli 2014, pasien mengatakan sempat melakukan
perjalanan ke Lombok.Pasien mengatakan kembali ke Bali tanggal 10 Juli
2014.Selama perjalanan pasien mengatakan perutnya terasa mulas.Pada
saat sampai di rumah, pasien mengatakan perutnya terasa mulas dan
mengalami mencret dengan konsistensi encer. Pasien mengatakan
melakukan BAB 6x sehari tanpa darah. Pada tanggal 12 Juli pasien
memutuskan untuk pergi ke IRD Karangasem. Di IRD pasien mendapat
penanganan dan diperiksa oleh dokter. Dari hasil pemeriksaan tanda-tanda
vital didapatkan hasil tekanan darah: 100/70 mmHg, suhu: 36,5 oC , nadi:
80 x/ menit, respirasi: 24 x/ menit. Di IRD pasien mendapat terapi:
IVFD RL 20 tetes/ menit
Cefotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena
Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena
Di IRD pasien didiognosa medis GEA (Gastroenteritis Akut).
Pasien disarankan untuk dirawat inap di Ruang Teratai RSUD
Karangasem.
Dirawat inap pasien mendapatkan terapi:
IVFD RL 25 tetes/ menit
Cepotaxime 1 gram, 3x1 vial melalui intravena
Ranitidin 25 ml, 3x1 ampul melalui intravena
Oralit 200 gram, melalui oral
Norit 3x 4 tablet melalui oral
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan
yang sama
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
riwayat penyakit yang sama, tidak ada yang mempunyai penyakit
keturunan seperti: hipertensi, diabetes mellitus, kanker, serta tidak ada
yang mempunyai penyakit menular seperti: HIV/AIDS, hepatitis, dan
TBC.

c. Pola Kebiasaan
1. Bernafas
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas
maupun menghembuskan nafas.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, baik saat menarik nafas,
maupun menghembuskan nafas.
2. Makan dan minum
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dengan pola makan. Biasa makan 3x
sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk. Makan habis 1 porsi sebelum
sakit.Pasien mengatakan biasa minum 2 botol air mineral (3 liter) setiap hari
sebelum sakit.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan makan 3x sehari dengan jenis makanan bubur, lauk pauk
dan sayur yang didapatkan dari rumah sakit.Pasien mengatakan makannya
hanya habis ½ porsi karena merasa mual.Pasien mengatakan dapat minum 7-8
gelas/ hari.
Pasien memiliki alergi makanan yaitu ikan laut dan memiliki makanan
pantangan seperti: ayam dan telur.
3. Eliminasi
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan BAB 2x/ sehari pada pagi dan sore hari, dengan
konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, bau khas feses tana ada darah
maupun lender.BAK 3-4 x/ sehari dengan warna kuning, bau khas urine tanpa
darah.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan sudah BAB 6x sejak jam 3 sore, dengan konsistensi encer
warna kuning, bau khas feses tanpa darah maupun lender. Pasien mengatakan
sudah BAK 3x sejak jam 3 pagi (600 ml) dengan warna kuning dan bau khas
urine tanpa darah.
4. Gerak dan aktivitas
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan bisa makan sendiri tanpa batuan orang lain. Pasien
mengatakan bisa BAB dan BAK sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien
mengatakan bisa mandi sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan
bisa berpakaian sendiri tanpa bantuan orang lain. Pasien mengatakan bisa
berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain sendiri tanpa bantuan orang
lain.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak bisa mandi sendiri karena lemas dan dibantu oleh
keluarganya hanya dilap saja.Pasien terlihat berbaring dan sewaktu-waktu
dapat duduk di tempat tidurnya.Pasien mengatakan bisa makan dan minum
sendiri tanpa bantuan keluarga. Pasien mengatakan tidak bisa mengganti
pakaian sendiri karena lemas.
5. Istirahat dan tidur
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan biasanya tidur 7 jam saat malam hari. Pasien mengatakan
biasanya tidur dari jam 11 malam sampai jam 6 pagi. Pasien mengatakan tidak
dapat tidur siang karena sering bekerja, namun ketika bulan puasa pasien
mengatakan dapat tidur siang sekitar 2 jam dari pukul 13.00 sampai 15.00
Wita.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidurnya tidak nyenyak, sering terjaga karena ingin BAB
dan BAK.Pasien mengatakan saat malam tidurnya mulai pukul 10.00 sampai
jam 05.30 Wita namun sering terbangun untuk BAB dan BAK. Pasien
mengatakan dapat tidur siang selama 2 jam dari pukul 11.00 sampai 13.00
Wita.
6. Kebersihan diri
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan biasanya mandi 2x sehari menggunakan sabun, sikat gigi
1x pada pagui hari dengan menggunakan pasta gigi, pasien mengatakan
keramas 1x dalam seminggu dengan menggunakan shampoo.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan belum dapat mandi, hanya dapat dilap saja tanpa memakai
sabun oleh keluarganya 1x sehari ada pagi hari.Pasien mengatakan belum
pernah sikat gigi selama dirawat inap. Pasien mengatakan belum pernah
keramas selama dirawat inap.Pasien mengatakan hanya dapat berganti pakaian
1x sehari pada pagi hari.
7. Pengaturan suhu tubuh
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tidak merasa panas dan tidak ada peningkatan suhu tubuh.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak merasa panas dan pasien tidak teraba hangat.
8. Rasa aman
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan merasa baik baik tanpa mencemaskan suatu hal sebelum
sakit.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan merasa cemas karena memikirkan pekerjaannya yang
tidak diurus.
9. Rasa nyaman
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan nyaman terhadap dirinya tanpa ada keluhan saat sebelum
sakit.
b) Saat pengkajian.
Pasien mengatakan sakit perut mulas - mulas saat pasien berbaring terlentang
di bagian atas perut
10. Data sosial
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan tetangga dan keluarganya.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya harmonis dan hubungan
dengan pasien lainnya baik. Pasien terlihat ditemani keluarganya.
11. Prestasi dan produktivitas
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan bekerja sebagai petani dan merasa bangga dengan
pekerjaannya.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tidak dapat bekerja lagi karena sakit dan tidak ada yang
dibanggakan lagi.
12. Rekreasi
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan kadang kadang pergi ke Lombok.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan hanya bisa berjalan disekitar ruangan.
13. Belajar
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan tau tentang pengnyakitnya.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan tau tentang penyakit diarenya.
14. Ibadah
a) Sebelum pengkajian
Pasien mengatakan menganut keyakinan Islam dan biasa sembahyang 5 kali
sehari dan biasa berpuasa.
b) Saat pengkajian
Pasien mengatakan menganut keyakinan islam,pasien mengatakan tidak bisa
sembahyang dan berpuasa karena sakit.
C. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien
a) Kesadaran : Compos mentis, GCS ( E : 4 M : 6 V: 5 )
b) Bangun tubuh : Kurus
c) Postur tubuh : Tegak
d) Cara berjalan : Lancar terkoordinir
e) Gerak motorik : Terkoordinir
f) Keadaan kulit :
- Warna : Sawo matang tanpa ikterus tanpa sianosis dan tidak pucat
- Turgor : Kurang elastis
- Kebersihan : Kotor
- Luka : Tidak terdapat luka
g) Gejala kardinal
TD : 100/80 mmHG
N : 60x/ menit
S : 36°C
RR : 20x/ menit
h) Ukuran lain
BB : - Sebelum sakit : 45 kg
-Setelah sakit : 45 kg

TB : 169 cm

2. Kepala
Kulit kepala kotor, terdapat ketombe, rambut tebal berwarna hitam, tidak ada
rambut rontok dan tidak ada nyeri tekan.
3. Mata
Mata simetris, terdapat lingkar hitam dibawah kelopak mata, sclera putih
konjungtiva merah muda, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan.
4. Hidung
Bentuk hidung simetris, keaadaan bersih tanpa darah dan secret, penciuman baik,
tidak ada polip atau masa dan tidak ada luka. Tidak ada nyeri tekan dan sinusitis.
5. Telinga
Telinga simetris, keadaan telinga bersih tanpa darah tidak ada secret dan ada sedikit
serumen. Tidak ada nyeri tekan.Pendengaran baik.
6. Mulut
Mukosa bibir kering, gusi tidak berdarah, gigi lengkap dan tidak ada lubang, lidah
bersih, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa.
7. Leher
Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
kaku kuduk, tidak teraba masa dan tidak ada nyeri tekan.
8. Thorax
Bentuk thorax simetris , letak payudara simetris, gerakan dada simetris tidak ada
pembengkakan di daerah dada, tidak ada luka maupun nyeri tekan. Suara jantung
S1-S2 tunggal regular, suara paru vesikuler.
9. Abdomen
Tidk ada luka abdomen, bissing usus 20x/ menit, terdapat nyeri tekan pada kuadran
atas abdomen, tidak ada distensi dan asites, suara perkursi abdomen thympani.
10. Genetalia
Tidak terkaji.

11.Anus

Tidak terkaji.
11. Ekstremitas
a) Ekstremitas atas
Tidak terdapat edema, terpasang infuse pada tangan kiri pasien. Tidak ada nyeri
tekan.
b) Ekstremitas bawah
Tidak terdapat luka, ujungkuku tidak sianosis, tidak ada nyeri tekan.
c) Kekuatan otot

444 555

555 555

2. Data Fokus

Data Subjektif Data Objektif


1. Pasien mengatakan sudah BAB 6 1. Bising usus pasien 20x/ menit
kali sejak jam 3 sore dengan 2. Turgor kulit elastis
konsistensi encer 3. Mukosa bibir kering
2. Pasien mengatakan sakit perut 4. Nyeri tekan pada abdomen
mulas-mulas sebelah kanan atas
3. Sering terjaga kareba ingin BAB 5. Kulit kepala pasien kotor
dan BAK 6. Terdapat ketombe di kepala
4. Pasien mengatakan belum dapat
sikat gigi sejak di rumah sakit
5. Pasien mengatakan belum pernah
keramas selama di rumah sakit
6. Pasien dilap saja tanpa memakai
sabun oleh keluarganya
3. Analisa Data
Analisa Data Pasien Tn. H dengan Diare
Di Ruang Teratai RSUD Karangasem
Tanggal 14-15 Juli 2014

No Data Subjektif Data Objektif Masalah


1 -Pasien mengatakan sudah -Bising usus pasien 20x / Diare
BAB 6 kali sejak jam 3 sore menit
dengan konsistensi encer -Turgor kulit kurang elastic
-Pasien mengatakan sering -Mukosa bibir kering
terjaga karena ingin BAB -Nyeri tekan pada abdomen
dan BAK sebelah kanan atas
-Pasien mengatakan sakit
perut mulas-mulas

2 -Pasien mengatakan belum -Keadaan kulit pasien kotor Difisit Perawatan


dapat sikat gigi sejak di -Kulit kepala pasien kotor Diri
rumah sakit. -Terdapat ketombe di kepala
-Pasien mengatakan belum -Pasien mandi hanya dilap
pernah keramas selama di tanpa sabun oleh keluarga
rumah sakit
- pasien dilap saja tanpa
memakai sabun oleh
keluarganya

4. Rumusan Masalah Keperawatan


a. Diare
b. Defisit perawatan diri

5. Analisa Masalah
a) P : Diare
E : Infeksi bakteri
S : Pasien mengatakan sudah BAB 6 kali sejak jam 3 sore dengan konsistensi encer,
pasien mengatakan sering terjaga karena ingin BAB dan BAK, pasien
mengatakan sakit perut mulas-mulas, bising usus pasien 20x / menit, turgor kulit
kurang elastis, mukosa bibir kering, nyeri tekan pada abdomen sebelah kanan
atas.

Proses terjadinya : Adanya bakteri yang masuk ke dalam tubuh menyebabkan bising

usus meningkat. Meningkatnya bising usus menyebabkan

terjadinya sakit perut dan diare.

Akibat jika tidak ditanggulangi : kejang, syok hipovolemik, gagal ginjal.

b) P : Defisit perawatan diri


E : Kelemahan fisik
S : Pasien mengatakan belum dapat sikat gigi sejak di rumah sakit, pasien
mengatakan belum pernah keramas selama di rumah sakit, pasien mengatakan
tidak bisa mandi sendiri karena lemas, keadaan kulit pasien kotor, kulit kepala
pasien kotor, pasien terlihat lemas, terdapat ketombe di kepala, pasien mandi
hanya dilap tanpa sabun oleh keluarga

Proses terjadinya : Karena ada kelemahan fisik menyebabkan ketidakmampuan

pasien untuk melakukan aktivitasnya sendiri tanpa bantuan orang

lain.

Akibat jika tidak ditanggulangi : risiko infeksi akibat perkembangan bakteri.


6. Diagnosa Keperawatan
Nama pasien : Tn. H No. RM : 144894
Umur : 53 tahun Ruang rawat : R. Teratai
Jenis Kelamin : Laki-laki Diagnosa medis : GEA

Tanggal
No Diagnosa Keperawatan Paraf/ Nama
Ditemukan Teratasi
1 Diare berhubungan dengan 14 Juli 2014 15 Juli 2014 (Paraf)
infeksi bakteri ditandai Perawat
dengan Pasien mengatakan
sudah BAB 6 kali sejak jam 3
sore dengan konsistensi
encer, pasien mengatakan
sering terjaga karena ingin
BAB dan BAK, pasien
mengatakan sakit perut
mulas-mulas, bising usus
pasien 20x / menit, turgor
kulit kurang elastis, mukosa
bibir kering, nyeri tekan pada
abdomen sebelah kanan atas.
2 Defisit perawatan diri 14 Juli 2014 (Paraf)
berhubungan dengan Perawat
kelamahan fisik ditandai
dengan Pasien mengatakan
belum dapat sikat gigi sejak di
rumah sakit,
pasienmengatakan belum
pernah keramas selama di
rumah sakit, pasien
mengatakan tidak bisa mandi
sendiri karena lemas, keadaan
kulit pasien kotor, kulit kepala
pasien kotor, pasien terlihat
lemas, terdapat ketombe di
kepala, pasien mandi hanya
dilap tanpa sabun oleh
keluarga.

B. Perencanaan
1) Prioritas masalah Keperawatan
a) Diare
b) Defisit perawatan diri
2) Rencana Keperawatan

Hari/
Diagnosa Tujuan &
No tgl/ Intervensi Rasional Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil
jam
1. Senin, Diare Setelah Mandiri : (Paraf)
14 Juli berhubungan diberikan 1. Monitoring 1. Mengetahui Perawat
dengan infeksi tindakan TTV perkembanga
bakteri asuhan n kondisi
ditandai keperawatan pasien
dengan Pasien selama 1x24 2. Monitoring 2. Mengetahui
mengatakan jam diharapkan bising usus peristaltik
sudah BAB 6 masalah diare usus pasien
kali sejak jam teratasi dengan
3 sore dengan kriteria hasil: 3. Berikan 3. Mengganti
konsistensi 1. Pasien pasien oralit cairan
encer, pasien BAB 2x 200 mg elektrolit
mengatakan sehari yang kelar
sering terjaga dengan
karena ingin konsistensi 4. Anjurkan 4. Mengganti
BAB dan lembek pasien banyak cairan yang
BAK, pasien 2. Pasien minum ±6-8 keluar
mengatakan tidak sakit gelas
sakit perut perut mulas-
mulas-mulas, mulas 5. Delegatif 5. Mempercepat
bising usus 3. Bising dalam penyembuha
pasien 20x / usus pasien pemberian n pasien
menit, turgor 10-15 cefotaxime
kulit kurang x/menit 3x1 gr
elastis, mukosa 4. Turgor melalui IV
bibir kering, kulit elastic dan ranitidine
nyeri tekan 5. Mukos 3x 25 ml
pada abdomen a bibir melalui IV
sebelah kanan lembab Norit 3x4
atas. 6. Tidak tablet melali
ada nyeri oral
tekan pada
abdomen
sebelah
kanan atas
C. Pelaksanaan

Pelaksaaan Keperawatan pada Pasien Tn. H

Dengan Diare di Ruang Teratai

RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014

Hari/ tgl/ Diagnosa


No Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf
jam Keperawatan
1 Senin, 14 Dx 1 1. Mengobservasi TTV DS : pasien (Paraf)
Juli 2014, mengatakan masih Perawat
pukul lemas
11.00 Wita DO : TD= 110/ 80
mmHg, S= 36oC,
N= 70 x/ menit,
RR= 20 x/ menit

Dx 1 2. Monitoring bising DS : pasien (Paraf)


usus mengatakan Perawat
perutnya masih
mulas
DO : bising usus
pasien 18 x/ menit

(Paraf)
Pukul Dx 1 3. Memberikan cairan DO : pasien Perawat
13.00 Wita oralit 200 mg meminum cairan
oralit yang
diberikan
Pukul Dx 1 4. Menganjurkan DS : pasien (Paraf)
13.15 Wita pasien untuk banyak mengatakan sudah Perawat
minum air mineral minum 4 gelas
atau 750 c
DO : pasien
kooperatif dan
mau menuruti
anjuran untuk
banyak minum air
mineral

Pukul Dx 1 5. Mendelegasikan (Paraf)


14.00 Wita dalam pemberian DS : pasien Perawat
cefotaxime 1 gr mengatakan obat
melalui IV dan injeksi yang
ranitidine 25 ml dimasukan sedikit
melalui IV perih
Norit 1x4 tablet DO : obat telah
melali oral masuk, tidak ada
reaksi alergi

2 Selasa, 15 Dx 1 6. Mengobservasi TTV DO : TD= 100/ 70 (Paraf)


Juli 2014, mmHg, S= 36,5oC, Perawat
pukul N= 64 x/ menit,
05.00 Wita RR= 20 x/ menit

Pukul Dx 1 7. Mendelegasikan DS : pasien (Paraf)


06.00 Wita dalam pemberian mengatakan obat Perawat
cefotaxime 1 gr injeksi yang
melalui IV dan dimasukan sedikit
ranitidine 25 ml perih
melalui IV, DO : obat telah
Norit 1x4 tablet masuk, tidak ada
melalui oral reaksi alergi

Pukul Dx 1 8. Monitoring bising DS : pasien (Paraf)


11.00 Wita usus mengatakan Perawat
perutnya sudah
tidak mulas lagi
DO : bising usus
pasien 10 x/ menit
D. Evaluasi

Evaluasi Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. H

Dengan Diare di Ruang Teratai

RSUD Karangasem Tanggal 14-15 Juli 2014

Hari/ tgl/
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
jam
1 Selasa, 15 Diare berhubungan dengan infeksi S : pasien mengatakan (Paraf)
Juli 2014, bakteri ditandai dengan Pasien sudah tidak lemas lagi, Perawat
pukul 12.00 mengatakan sudah BAB 6 kali pasien mengatakan BAB
Wita sejak jam 3 sore dengan 2x sehari, bau khas feses
konsistensi encer, pasien warna kuning, konsistensi
mengatakan sering terjaga karena lembek.
ingin BAB dan BAK, pasien
mengatakan sakit perut mulas- O : bising usus pasien
mulas, bising usus pasien 20x / 10x/ menit.
menit, turgor kulit kurang elastis,
mukosa bibir kering, nyeri tekan A : tujuan no 1, 2, 3, 4, 5,
pada abdomen sebelah kanan atas. 6 tercapai, masalah diare
teratasi.

P : pertahankan kondisi
pasien
DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2008. Tehnik Prosedural Keperawatan: Konsep Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien.
Jakarta : Salemba Medika.

Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Definisi dan
Klasifikasi. Jakarta : EGC.

Doengoes, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.

Herlman, T. Heather.2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan : Definisi dan


Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.