LAMPIRAN - LAMPIRAN

Lampiran I : SK TIM Keamanan Pangan Sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PELAYANAN PAUD DAN DIKDAS
KECAMATAN PRAYA TENGAH
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 JONTLAK
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH NEGERI 1 JONTLAK
NOMOR : 421.2/09/08/SD.13/2020

TENTANG
TIM KEAMANAN PANGAN SEKOLAH (TKPS )
SDN 1 JONTLAK

Menimbang : Program Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia

melalui Deputi Bidang Pengawasan Pangan Olahan dalam bentuk
Piagam Bintang Keamanan Pangan Jajanan Anak Sekolah.
Mengingat : Untuk menindaklanjuti program tersebut, maka perlu dibentuk Tim
Keamanan Pangan Sekolah (TKPS) di SDN 1 Jontlak
Memperhatikan : Surat Kepala Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan Makanan di SDN
1 Jontlak tentang Program Prioritas Nasional Intervensi Keamanan
Pangan Jajanan Anak Sekolah (PJAS)

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Susunan Tim Keamanan Pangan SDN 1 Jontlak.

Pertama : Menugaskan guru dan siswa untuk melaksanakan tugas seperti
tersebut diatas sesuai dengan data pada lampiran keputusan ini.
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan kegiatan surat
keputusan ini dibebankan pada anggaran yang sesuai.
Ketiga : Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan ditinjau
kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal di tetapkan
Ditetapkan di : Praya Tengah
Pada Tanggal : 2 September 2021
Kepala Sekolah,
SDN 1 Jontlak

SUUB,S.PdI, M.Pd
NIP. 197312312008011070
Lampiran : Lampiran susunan keamanan pangan sekolah (TKPS) SDN 1 Jontlak
Nomor : 421.2/11/SD.07/2021
Tanggal : 02 September 2021

SUSUNAN TIM KEAMANAN PANGAN SEKOLAH (TKPS)

SDN 1 JONTLAK

1. Ketua Tim (Guru UKS) : Marwiyah, S. Pd

2. Anggota Senior (Guru, Pengelola Kantin) :

1. Suhaibatul Islamiyah, S. Pd
2. Hariruw Wara’, S. Pd
3. Hj Sulhiyah, S.Pd
4. Baiq Candra Husnu, S.Pd
5. Baiq Yuli Hartini,,S.Pd
6. Sinasah,S.PdI
7. Lalu Wire Mambal, S.Pd

3. Anggota Junior (Siswa) :

1. Isma Daniel
2. Asnul Holik
3. Khairunnizam
4. Maisya Dianisa
5. Ahmad Farisi
6. Bq. Sakira Gina
7. Ardiyansyah
8. M.Tegus Setiwan

Ditetapkan di : Praya Tengah

Pada Tanggal : 2 September 2021
Kepala Sekolah,
SDN 1 Jontlak

SUUB,S.PdI, M.Pd
NIP. 197312312008011070
Lampiran II. Surat Pernyataan Komitmen Kepala Sekolah untuk menjaga keamanan
pangan jajanan di sekolah

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

UPTD PELAYANAN PAUD DAN DIKDAS
KECAMATAN PRAYA TENGAH
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 JONTLAK

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SUUB, S.PdI, M.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Sekolah : SDN 1 Jontlak
Alamat : Pengadang Desa Pengadang Kecamatan Praya Tenagah
Kab/Kota : Lombok Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat

Dengan ini menyatakan berkomitmen untuk :

1. Menjaga keamanan Pangan Jajanan Anak Sekolah (PJAS) di lingkungan

sekolah
2. Melaksanakan program keamanan pangan secara berkelanjutan dengan
melibatkan komunitas sekolah.
3. Mewujudkan keamanan pangan di sekolah

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Praya Tengah

Pada Tanggal : 2 September 2021
Kepala Sekolah,
SDN 1 Jontlak

SUUB,S.PdI, M.Pd
NIP. 197312312008011070
Lampiran III. Dokumen Rencana Aksi Program Keamanan Pangan Sekolah

RENCANA
SASARAN WAKTU SUMBER
NO RENCANA KEGIATAN1) PELAKSANA5)
KEGIATAN2) PELAKSANAAN ANGGARAN4)
(TIMELINE)3)
1 Sosialisasi 5 Kunsi Semua Minggu I Buln Dana BOS Kader yang
keamanan pangan warga September telah dilatih,

sekolah kepada Kader sekolah 2021 dibantu dari

Badan POM
KPS oleh tim senior

2 Sosialisasi kesehatan Semua Minggu II Buln Dana BOS Kader yang

oleh tim yunior warga September telah dilatih

kepada warga sekolah sekolah 2021

dan pedagang kantin

3 Sosialisasi tentang Semua 3 Bulan sekali Dana Pembina

Gizi dan kesehatan diri warga Partisipasi UKS
sekolah
4 Memberikan Semua Terintegrasi - Semua guru
pengetahuan dan siswa dalam

wawasan tentang pembelajaran

kesehatan dan
kebersihan pangan
melalui pembelajaran
di kelas
( intrakurikuler )

5 Menanamkan Semua Terintegrasi Semua guru

kesadaran akan siswa dalam

pentingnya kesehatan pembelajaran

pangan melalui
kegiatan ko dan ekstra
Kurikuler.

6 Pembinaan oleh Tim Semua Minggu I Bulan Dana BOS Petugas

Kesehatan kepada para warga Oktober 2021 kesehatan

kader kesehatan, sekolah Puskesmas

Batunyala
bekerja sama dengan
Puskemas.
7 Menjaga kebersihan Lingkungan Setiap saat - Petugas piket
dan kesehatan kantin sekolah

sekolah.

8 Memantau kebersihan Lingkungan Setiap saat Petugas piket

kantin dan sarana yang sekolah

dipakai

9 Menjaga kebersihan Lingkungan Setiap saat Petugas piket

sarana dan prasarana sekolah

sanitasi sekolah
seperti :Kamar mandi
dan WC, selokan/got,
penampungan limbah
dan sarana-sarana yang
lain yang ada.

10 Mengadakan Semua Satu minggu - Guru kelas

pemeriksaan siswa sekali

kebersihan badan siswa

seperti ; kuku, gigi,
rambut,

Pengadaan/penambahan
kran cuci tangan
( washtafel )
11 Pengadaan alat Kantin Menyesuaikan Dana BOS Petugas
kebersihan dan alat sekolah sesuai dan

pembersih kebutuhan Partisipatif

12 Memantau makanan Kantin Setiap saat - Petugas piket

yang tersedia di kantin sekolah
agar terbebas dari 6 P
yaitu Pewarna, Pemanis
Buatan, Pengawet,
Plastik, Perasa, dan
Pengenyal.

13 Memberikan makanan Semua 3 bulan sekali Partisipatif Kader Yunior

tambahan yang bergizi siswa dan dan senior
 kepada siswa – siswi warga
secara berkala sekolah

Lampiran VII. Rekapitulasi Nilai pre test dan post test siswa dan pedagang kantin
sekolah.
Nama sekolah : SDN 1 Jontlak
Alamat : Jalan Raya Praya – Praya Kopang km 7, Kelurahan Jontlak, Kecamatan Praya Tengah
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
 NO NAMA SISWA KELAS NILAI PRE TEST NILAI POST TEST
1 Ima V 60 80
2 Salsa V 50 60

3 Nurul V 10 30

4 Suhada V 10 40

5 M.Fauzan V 20 40

6 Adila V 20 60

7 Nismara V 10 40

8 Nanda V 40 40

9 Sidik V 10 80

10 Irzan V 20 30

11 Teguh V 60 70

12 Fahri V 10 70

13 Ziana V 50 60

14 Rizkika V 60 90

15 Asrul V 20 60

16 Nizam V 60 60

17 Salwa V 30 40

18 Hamzani V 50 70

19 Salsabila V 20 50

20 Yana V 40 70

21 Ambira V 20 60

22 Zulaika V 60 70

23 Milna V 40 60

24 Marsya V 30 70

25 Ahmad V 60 90

26 Isma V 20 50

27 Ilham V 40 50

Rekapitulasi Nilai pre test dan post test Orang Tua dan pedagang kantin sekolah.

Nama sekolah : SDN 1 Jontlak

NO NAMA SISWA ORANGTUA NILAI PRE TEST NILAI POST TEST
SISWA/KOMITE
SEKOLAH
1 Husnul Hotimah Orang Tua 60 100
2 Warni Juita Orang Tua 60 90

3 Sulhakiyah Orang Tua 40 60

4 Erni Hariyani Orang Tua 50 70

5 Muhani Orang Tua 50 90

6 Nur Asiah Pedagang 40 70