Mangupura, ………….

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan
Perihal : Informasi Tata Ruang Penataan Ruang Kabupaten Badung

di –
Mangupura

Yang bertanda tangan dibawah

ini: Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Telepon/WA :

e-mail :
Dengan ini mengajukan permohonan Informasi Tata Ruang di lokasi tanah dengan data-data seperti
berikut:

Jalan :

Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

No, Sertifikat/SPPT :

NIB (Nomor Induk Bidang) :

No. Surat Ukur :

Dimohonkan untuk :

Sebagai Kelengkapan permohonan ini kami lampirkan fotocopy Surat Bukti Hak Atas
Tanah/ Sertifikat/ (Akta/Surat Perjanjian Sewa, Surat Perjanjian Pinjam Pakai, Surat Kuasa, Surat
Keterangan Waris bila pemohon bukan pemilik hak atas tanah), fotocopy KTP, dan gambar lokasi
Persil Peta Google/Google Map (untuk memudahkan pencarian lokasi).

Demikian disampaikan untuk maklum dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

Materai
Rp 10.000

Keterangan :

- Fotocopy berkas tidak buram dan dapat dibaca dengan jelas

- Permohonan diketik ulang dan di print (cetak) dengan jelas
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon/WA :
Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)

Dengan ini memberikan kuasa

kepada: Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Telepon/WA :
Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

Dalam hal ini Pihak I (Pertama) memberi kuasa kepada Pihak II (Kedua) untuk mengurus
Informasi Tata Ruang (ITR) berdasarkan Sertifikat Hak Milik Nomor … , atas nama … , dengan
luas … m2 yang terletak di …

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada tekanan atau paksaan dari pihak lain.

Mangupura, ………..
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa
Pihak II Pihak I

Materai
10.000

(………………) (………………)