Anda di halaman 1dari 27

MAKALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN TRAUMA KEPALA

Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat


Dosen Pengampu : Kunaryanti, S.Kep., Ns., M.K.M

Disusun Oleh Kelompok 1:

1) Cindi Permatasari (20003)


2) Dimas Nurfajar (20006)
3) Kharisma Ismi S (20012)
4) Bagas Trianggono (20022)

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN


TAHUN 2021/2022

1
KATA PENGANTAR

Puji Syukur kami panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa, karena atas
Rahmat dan Berkatnya kami dapat menyelesaikan Makalah ini.dibuat sebagai tugas
Mata Kuliah Keperawatan Gawat Darurat. Penulis banyak mengucapkan terimakasih
kepada pihak-pihak yang telah membantu menyusun makalah ini.

Penulis menyadari dalam penyusunan proposal ini masih banyak kekurangan


didalamnya karena itu penulis mengharapkan kritikan dan saran bagi pembaca yang
sekiranya dapat membangun dan memotivasi penulisan ini. Untuk berkarya lebih baik
lagi dimasa mendatang. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada dosen Mata
Kuliah Keperawatan Gawat Darurat Ibu Kunaryanti, S.Kep., Ns., M.K.M yang telah
memberikan kesempatan kepada kami untuk menyusun makalah ini dengan baik.

Jumat, 3 Desember 2021

Penulis

2
BAB I

PENDAHULUAN

A.Latar belakang

Cedera kepala adalah penyebab kematian dan kecacatan utama pada


kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi karena kecelakaan lalu lintas
(Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih
dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah
sakit, dua pertiga berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak
dibandingkan jumlah wanita, lebih dari setengah semua pasien cedera kepala
mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya. (Smeltzer and Bare,
2012 ).
Terdapat jenis-jenis cedera kepala antara lain cedera kepala ringan, kepala
sedang, dan kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cedera
kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus
ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem
syaraf pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu
dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari
cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke
rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan
penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan
pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Tingkat
keparahan orang terkena cedera kepala akan menjadi ringan dan bisa segera
ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit. (Sjahrir, 2014).

3
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengetahui tentang Asuhan Keperawatan Trauma Kepala
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian pada Pasien dengan Trauma Kepala
b. Merumuskan diagnosa keperawata Trauma Kepala
c. Merencanakan tindakan asuhan keperawatan Trauma Kepala
d. Melaksanakan implementasi
e. Melakukan evaluasi pada pasien dengan Trauma Kepala

C.Manfaat Penulisan
1. Bagi Pembaca
Dapat memberikan informasi dan pikiran dalam pelaksanaan Asuhan
keperawatan gawat darurat pada Pasien dengan gangguan sistem neorologi.
2. Bagi Penulis
a. Penulis memahami tentang cedera kepala berat baik secara teoritis
maupun secara klinis
b. Penulis dapat memperluas ilmu pengetahuan dan menambah wawasan
tentang cedera kepala berat
c. Penulis dapat mengaplikasikan kemampuan tindakan kegawatdaruratan
terhadap pasien dengan cedera kepala berat

4
BAB II

PEMBAHASAN

Asuhan Keperawatan Teori Trauma Kepala

A. Pengertian Trauma Kepala

Cedera kepala adalah salah satu penyebab kematian dan kecacatan paling
utama pada usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas,
(Mansjoer, 2007).
Cedera kepala merupakan suatu gangguan trauma dari otak disertai atau tanpa
perdarahan intestinal dalam substansi otak yang dimana ini tidak diikuti terputusnya
kontinuitas dari otak.(Nugroho, 2011)
Cidera otak didefinisikan menyebabkan perubahan fungsi otak seperti nyeri
kepala, penurunan kesadaran, kejang, penurunan fungsi neurologi sebagai dampak
trauma tumpul atau tajam pada kepala (Maharaj, David. 2016)

B. Etiologi
Penyebab dari trauma kepala adalah adanya trauma pada kepala meliputi
trauma oleh benda atau serpihan tulang yang menembus jaringan otak, efek dari
kekuatan atau energi yang diteruskan ke otak dan efek percepatan dan perlambatan
(akselerasi-deselerasi) pada otak. Berikut adalah beberapa contoh dari trauma
kepala dan penyebabnya, yakni :
1. Coup dan countrecoup ; yaitu objek dengan kecepatan rendah membentur
bagian depan (coup) dan atau bagian belakang kepala (countrecoup).
2. Hematom Ekstradural ; diakibatkan oleh kecelakaan lalu-lintas, terjatuh,
kecelakaan saat berolahraga.
3. Hematom subdural ; akibat kepala menghantam objek yang diam biasanya
pada orang tua yang terjatuh.

5
4. Pendarahan Intracerebral kontusio ; akibat gaya dengan kekuatan yang lebih
besar, biasanya akibat cedera kecelakaan lalu lintas atau terjatuh dari jarak
yang jauh.
5. Fraktur Campuran ; yaitu akibat objek dengan kekuatan yang besar mengenai
kepala, atau kepala yang membentur onjek yang sangat kuat, menyebabkan
fraktur tulang temporal, fraktur tulang oksipital.
6. Cedera Penetrasi ; yaitu trauma tembus, seperti misil (peluru), atau proyektil
tajam (pisau, kapak, pemecah es, baut).
7. Cedera Aksonal Difus ; diakibatkan oleh objek yang bergerak membentur
kepala yang dalam kondisi diam, atau sebaliknya.

C. Patofisiologi
Patofisiologi cedera kepala dapat dijelaskan sebagai berikut :
1. Cedera Primer
Kerusakan karena secara langsung mengalami trauma, antara lain adalah
fraktur tulang tengkorak, robek pembuluh darah (hematoma), kerusakan
jaringan otak (termasuk robeknya duramater, laserasi, dan kontusio).

2. Cedera Sekunder
 Kerusakan lanjutan oleh karena cedera primer yang ada berlanjut
melampaui batas kompensasi ruang tengkorak.
 Hukum Monroe Kellie mengatakan bahwa ruang tengkorak tertutup dan
volumenya tetap. Volume dipengaruhi 3 kompartemen : darah, liquor,
dan parenkim otak.
 Cedera Sekunder dan Tekanan Perfusi :

6
CPP = MAP - ICP
CPP : Cerebral Perfusion Pressure
MAP : Mean Arterial Pressure
ICP : Intra Cranial Pressure
(Ket : Penurunan CPP kurang dari 70 mmHg menyebabkan iskemia
otak)
3. Edema Sitotoksik
Kerusakan jaringan pada otak mengakibatkan pelepasan yang berlebih seperti
sejenis Neurotransmitter yang mengakibatkan Eksitasi.
4. Kerusakan Membran Sel
Kerusakan membran sel dipengaruhi Ca influks yang menjalankan enzim
degradatif yang dimanaini dapat mengakibatkan kerusakan pada DNA, protein, dan
membran fosfolipid sel dari rendahnya CDP cholin yang dimana CDP cholin ini
berfungsi sebagai prekusor yang banyak digunakan pada sintesa fosfolipid untuk
menjaga integritas dan memperbaiki membran.

5. Apoptosis
Apopotosi merupakan jaringan sel yang mati diteruskan ke Nukleus dari
membran bound apoptotic bodies sehingga terjadi kondensasi kromatin dan
plenotik nuclei yang mengalami fragmentasi DNA dan akhirnya sel tersebut
akan mengecilatau shrinkage.

7
8
Ketidakefektif pola Penumpukan cairan
napas /sekret

Defusi O2 terhambat

Ketidakefektif bersihan
jalan napas

TD:
PD: penumpukan
1. CT -Scan sputum,ortopnea,
defusi o2
2. Pemeriksaan terhambat
Laboratorium

9
E. Manifestasi Klinis

Manifestasi dari cedera kepala secara umum yaitu:


 Gangguan tingkat kesadaran

 Perubahan ukuran pupil

 Perubahan tanda-tanda vital

 Perubahan fungsi motoric

 Pusing kepala

 Terdapat hematoma

 Hilangnya kesadaran kurang lebih dari 30 menit

 Sukar untuk dibangunkan

 Bila fraktur, mungkin adanya ciran serebrospinal yang keluar dari


hidung (rhinorrohea) dan telinga (otorrhea) bila fraktur tulang temporal.

Manifestasi cedera kepala ringan:

 Pasien sadar dan menuruti perintag pemeriksa


 Tidak ada penurunan kesadaran atau kehilangan kesadaran <20 menit
 Tidak ada gangguan saraf
 Tidak ada muntah
 Pasien dapat mengeluh nyeri kepala atau pusing.

Manifestasi cedera kepala sedang:

 Pasien tidak dapat atau dapat menuruti perintah pemeriksa, namun


respon yang diberikan tidak sesuai
 Kehilangan kesadaran >20 menit dan <36 jam
 Amnesia post traumatik < 24 jam dan < 7 hari
 Muntah menyemprot
 Kejang

10
Manifestasi cedera kepala berat:

 Pasien mengalami penurunan kesadaran yang progresif atau kehilangan


kesadaran > 36 jam
 Amnesia post traumatik > 7 hari
 Tanda kerusakan saraf lokal (sesuai lokasi otak yang mengalami
kerusakan, misalnya gangguan penglihatan, gangguan nafas dan
kelumpuhan.

F. Komplikasi
 Perdarahan intra cranial
 Kejang
 Parese saraf cranial
 Meningitis atau abses otak
 Infeksi pada luka atau sepsis
 Edema cerebri
 Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK
 Kebocoran cairan serobospinal
 Nyeri kepala setelah penderita sadar

G. Klasifikasi
Jika dilihat dari ringan sampai berat :
1. Cedera kepala ringan atau CKR terjadi jika GCS pasien diantara 13-15, pada
GCS ini pasien dapat kehilangan kesadaran kurang dari 30 menit, tetapi ada
juga yang mengatakan kurang dari 2 jamjika pasien ada cedera lain seperti
fraktur tengkorak, kontusio atau temotom yang nilainya sekitar 55%.
2. Cedera kepala kepala sedang atau CKS terjadi jika GCS pasien antara 9-12,
pada GCS ini pasien dapat hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit
sampai 24 jam pasien dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan
atau bingung.

11
3. Cedera kepala berat atau CKB terjadi jika GCS pasien 3-8, pasien
dapatkehilangan kesadaran lebih dari 24 jam, cedera ini juga meliputi contusio
cerebral, laserasi atau edema.

Selain itu juga ada istilah-istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai
berikut :
1. Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak
tulang tengkorak.
2. Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai
edema cerebra.
Skala GCS :
Membuka mata : Spontan :
4
Dengan perintah :
3
Dengan Nyeri :
2
Tidak berespon :
1
Motorik : Dengan Perintah :
6
Melokalisasi nyeri :
5
Menarik area yang nyeri :4
Fleksi abnormal :3
Ekstensi :
2
Tidak berespon :
1
Verbal : Berorientasi :
5
Bicara membingungkan :
4
Kata-kata tidak tepat :
3
Suara tidak dapat dimengerti :
2

12
Tidak ada respons :
1

H.Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas
darah.
2. CT-Scan
3. MRI
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti
perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : digunakan untuk melihat perubahan struktur tulang (fraktur) pasien,
perubahan struktur garis (perdarahan dan edema) pasien, fragmen tulang
pasien, dan Ronsent Tengkorak maupun thorak pasien.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan
subarachnoid.
7. ABGs : digunakan untuk mengecek masalah pernafasan (oksigenasi) jika
pasien mengalami peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:digunakan untuk mengecek keseimbangan elektrolit pasien
karena peningkatan tekanan intrakranial. (Musliha, 2010).

I. Asuhan Keperawatan Teoritis


1.Pengkajian a.Pengkajian primer
1)Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Pemeriksaan ini
dilakukan jika pasien mengalami obstruksi jalan nafas yang disebabkan
oleh benda asing, fraktur tulang wajah pasien, fraktur mandibula atau
maksila pasien, dan fraktur larinks atau trachea pasien. 2)Breathing dan
ventilation

13
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran
gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen
dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.

3) Circulation dan hemorrhage control


a) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap
disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan
detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik
yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
b) Kontrol Perdarahan
4) Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan
reaksi pupil.
5) Exposure dan Environment control
Pada pengkajian ini dilakukan pemeriksaan fisik head to toe yang
digunakan untuk memeriksa jejas.
b.Pengkajian sekunder
1) Identitas : nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku, berat badan,
tinggi badan, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan, anggota
keluarga, agama.
2) Riwayat kesehatan: waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat
kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan
segera setelah kejadian.

3) Aktivitas/istirahat
Gejala :Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda :Perubahan kesadaran, letargi,
hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.

14
4) Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi,
takikardi.
5) Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan
impulsif.

6) Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
7) Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau
mengalami gangguan fungsi.
8) Neurosensori
Gejala : Hilangnya kesadaran sementara pasien, lupa ingatan,
vertigo, pasien kehilanganpendengaran, pasien mengalami gangguan
pengecapan dan penciuman, pasien mengalami perubahan
penglihatan.
Tanda:Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status
mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
9) Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri
yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

10) Pernafasan
Tanda: Paien mengalami perubahan pada pola pernafasan
mengakibatkan apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas.

15
11) Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang
gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis,
demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.
12) Interaksi sosial
Tanda : pasien bicara tanpa arti, bicara pasien berulang-ulang, dan
pasien mengalami disartria.

c.Masalah Keperawatan

1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d gangguan


aliran arteri atau vena
2. Nyeri akut b/d agen cidera fisik
3. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas spasme jalan nafas

d.Prioritas Masalah
1. Resiko Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b/d gangguan
aliran arteri atau vena
2. Nyeri akut b/d agen cidera fisik
3. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas spasme jalan nafas

N Diagnosa Keperawatan Nursing Outcome Nursing Intervention Classificati


O (NANDA) Classification (NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan Perfusi Tujuan : Manajemen Sirkulasi :
Jaringan Serebral 1. Status Sirkulasi 1. Pantau nadi perifer
2. Status Perfusi 2. Catat warna kulit d
Kode : 00201 jaringan serebral temperatur

16
Domain : 4 (Aktivitas/ 3. Cek capilery refill
Istirahat) Status Sirkulasi : 4. Monitor status cair
Kelas : 4 (Respon  Tekanan darah masukan dan keluaran ya
Kardiovaskular/ Pulmonal) dalam batas sesuai Monitor lab Hb d
Definisi : Penurunan oksigen normal Hmt
yang mengakibatkan  Kekuatan nadi 5. Monitor perdarahan
kegagalan penerimaan nutrisi dalam batas 6. Monitor status hemodinam
ke jaringan pada tingkat normal neurologis dan tanda vital
kapiler.  Rata – rata Monitor satatus Neurologi :
Batasan karakteristik tekanan darah 7. Monitor ukuran, bent
 Perubahan status dalam batas kesmetrisan dan reaksi pupi
mental norma 8. Monitor tingkat kesadaran
 Perubahan perilaku  Tekanan vena 9. Monitor tingkat orientasi
 Kesulitan menelan sentral dalam 10. Monitor GCS

 Kelemahan batas normal 11. Monitor tanda vital

 Ketidaknormalan  Tidak ada 12. Monitor respon pas

dalam berbicara hipotensi terhadap pengobatan

ortostatik
Faktor yang berhubungan  Tidak ada
 Gangguan aliran arteri bunyi jantung
atau vena tambahan
Tidak ada
angina
 Tidak ada
hipotensi
ortostatik
 AGD dalam
batas normal

17
 Perbedaan O2
arteri dan vena
dalam batas
normal
 Tidak ada suara
nafas tambaha
 Kekuatan
pulsasi perifer
 Tidak
pelebaran vena
 Tidak ada
edema perifer
Perfusi Jaringan
Serebral:
 Pengisisan
capilary refill
 Kekuatan
pulsasi perifer
distal
 Kekuatan
pulsasi perifer
proksimal
Kesimetrisan
pulsasi perifer
proksimal
 Tingkat sensasi
normal
 Warna kulit

18
normal
 Kekuatan
fungsi otot
 Keutuhan kulit
 Suhu kulit
hangat
 Tidak ada
edema perifer
 Tidak ada nyeri
pada
ekstremitas
Kriteria Hasil :
Setelah dilakukan
intervensi selama
3 x 24 jam
menunjukkan status
sirkulasi, yang
dibuktikan dengan :
 Tekanan
darah sis-
tolik dan
diastolik
dalam
rentang yang
diharapkan
 Tidak ada
ortostatik
hipotensi

19
 Tidak ada
tanda- tanda
peningkatan
TIK
 Klien mampu
berkomunikas
i dengan jelas
dan sesuai
kemampuan
 Klien
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi,
dan orientasi.
 Klien mampu
memproses
informasi
 Klien mampu
membuat
keputusan
dengan benar
 Tingkat
kesadaran
klien
membaik
2 Nyeri Akut Tujuan : Pain Management :
 Pain Level 1. Observasi reaksi nonverbal d
Kode : (00132)  Pain control ketidaknyamanan
Domain : 12 2. Lakukan pengkajian ny

20
(Kenyamanan) secara komprehensif termas
Kelas : 1 (Kenyamanan Kriteria Hasil : lokasi, karakteristik, dura
Fisik) Setelah dilakukan frekuensi, skala, kualitas d
tindakan faktor presipitasi(otot ya
Definisi : Sensori yang keperawatan selama sudah lama tidak digerakkan)
tidak menyenangkan dan 3 x 24 jam, pasien di 3. Monitor penerimaan pasi
pengalaman emosional yang harapkan mampu tentang manajemen nyeri
muncul secara aktual atau memperlihatkan 4. Kontrol lingkungan yang dap
potensial kerusakan jaringan nyeri skala 4 atau 5, mempengaruhi nyeri sepe
atau menggambarkan yang dibuktikan suhu ruangan, pencahayaan d
adanya kerusakan (Asosiasi dengan : kebisingan
Studi Nyeri Internasional): 5. Pilih dan lakukan penangan
serangan mendadak atau  Mampu nyeri (farmakologi, n
pelan intensitasnya dari mengontrol farmakologi dan inter persona
ringan sampai berat yang nyeri (tahu) 6. Lakukan tindakan kenyaman
dapat diantisipasi dengan  Penyebab nyeri, untuk meningkatkan relaksa
akhir yang dapat diprediksi mampu mis. Pemijatan, mengatur posi
dan dengan durasi kurang menggunakan teknik relaksasi.
dari 6 bulan. tehnik non 7. Gunakan teknik panas d
farmakologi dingin sesuai anjuran unt
Batasan Karakteristik : untuk meminimalkan nyeri.
 Mengekspresikan mengurangi, 8. Kolaborasikan dengan dok
perilaku (mis :gelisah) nyeri, mencari jika ada keluhan dan tindak
 Sikap melindungi area bantuan) nyeri tidak berhasil
nyeri Perubahan posisi  Melaporkan 9. Evaluasi keefektifan kontr
untuk menghindari bahwa nyeri nyeri Berikan analgetik unt
nyeri berkurang mengurangi nyeri.
 Sikap tubuh melindungi dengan Analgesic Administration :
10. Cek riwayat alergi

21
diri menggunakan 11. Cek instruksi dokter tenta
manajemen jenis obat, dosis, dan frekuens
Faktor yang berhubungan : nyeri [5] 12. Tentukan lokasi, karakterist
 Agen cedera ( fisik )  Mampu kualitas, dan derajat ny
mengenali nyeri sebelum pemberian obat
(skala,intensitas, 13. Pilih analgesik yang diperluk
frekuensi dan atau kombinasi dari analges
tanda nyeri) ketika pemberian lebih dari sa
 Menyatakan rasa 14. Tentukan pilihan analges
nyaman setelah tergantung tipe dan beratn
nyeri berkurang nyeri, Tentukan rute pemberia
 Tanda vital dan dosis optimal (Pilih ru
dalam rentang pemberian secara IV, IM unt
normal pengobatan nyeri secara teratu
15. Kolaborasi; Berikan analges
Keterangan : (mis. Ketorolac 3x30 mg) tep
Skala : waktu terutama saat nyeri heba
1. Berat 16. Evaluasi efektivitas analges
2. Agak Berat tanda dan gejala (efek samping
3. Sedang
4. Sedikit Health
5. Tidak Ada education
17. Anjurkan pasien unt
meminum obat secara berka
terlebih saat awitan terja
sesuai anjuran.
18. Anjurkan pasien untuk istiraha
19. Anjurkan pasien unt
menggunakan aktivit

22
pengalihan atau rekreasion
(menonton Tv, membac
mendengarkan music,d
Anjurkan pasien unt
melakukan distraksi beru
teknik sentuhan berulang, pa
area nyeri (punggung)

3 Ketidakefektifan Bersihan Tujuan: 1. Airway


Jalan Nafas Respiratory Managem
status : Airway 1. Monitor respirasi dan status O
Kode : (00031) patency 2. Auskultasi suara nafas, ca
Domain : 11 (Keamanan/ adanya suara tambahan
Perlindungan) Kriteria Hasil: Setelah 3. Identifikasi pasien perlun
Kelas : 2 (Cedera Fisik) dilakukan tindakan pemasangan alat jalan na
keperawatan 3x24 jam buatan
Definisi : Ketidakmampuan diharapkan pasien 4. Buka jalan nafas, guanak
untuk membersihkan sekresi mampu menunujukkan teknik chin lift atau jaw thr
atau obstruksi dari saluran Status Pernapasan: bila perlu
nafas untuk 5. Posisikan pasien un
mempertahankan bersihan Kepatenan jalan napas memaksimalkan ventilasi
jalan nafas. yang dibuktikan 6. Keluarkan sekret dengan ba
dengan: atau suction
Batasan karakteristik :  Mengeluarkan 7. Lakukan suction pada mayor
 Suara nafas secret secara 8. Lakukan fisioterapi dada j
tambahan seperti efektif [5] perlu
ronchi  Mempunyai 9. Berikan bronkodilator bila per
 Kesulitan untuk irama dan
berbicara frekuensi dalam Airway suction :

23
rentang normal 10. Pastikan kebutuhan oral
Faktor yang berhubungan : [5] tracheal suctioning
 Spasme Jalan Nafas  Pada 11. Auskultasi suara nafas sebel
pemeriksaan dan sesudah suctioning.
Asukultasi suara 12. Informasikan pada klien d
napas jernih [5] keluarga tentang suctioning
 Menunjukkan 13. Minta klien nafas dalam sebel
jalan nafas yang suction dilakukan.
paten (klien 14. Berikan O2 deng
tidak merasa menggunakan nasal un
tercekik) [5] memfasilitasi suks
Keterangan: [1 : nasotrakeal
Gangguan ekstrim, 2 : 15. Gunakan alat yang steril sit
berat, 3 : Sedang, 4 : melakukan tindakan
ringan, 5 : Tidak ada 16. Anjurkan pasien untuk istira
gangguan] dan napas dalam setelah kate
dikeluarkan dari nasotrakeal
17. Monitor status oksig
pasienAjarkan kelua
bagaimana cara melakuk
suction
18. Hentikan suksion dan berik
oksigen apabila pas
menunjukkan bradikar
peningkatan saturasi O2, dll.

Health Education :
19. Anjurkan pasien un
menghindari posisi telenta

24
Beri dorongan untuk mem
posisi duduk, lateral, tegak lu
untuk meningkatkan ekspa
paru
20. Anjurkan pasien un
membuang sput
menggunakan tisu menja
personal hygiens ataup
lingkungan
21. Anjurkan pasien un
melaporkan jika ada perua
pada warna sputum

BAB III

PENUTUP

A.Kesimpulan

Makalah ini menujukan hasil bahwa terdapat hubungan antara hasil CT scan
dengan hasil nilai GCS pada pasien cedera kepala.dimana hal ini dapat dipengaruhu
oleh efek buruk cedera kepala kerena melalui mekanisme langsung dan juga tidak
langsung.pengaruh secara langsung terjadi beberapa saat setelah trauma terjadi
sedangkan trauma secara tidak langsung merupakan cidera otak sekunder yang bisa
terjadi bberapa jam setelah kejadian bahkan beberapa hari setelah penderita
terpapar trauma.cedera otak sekunder yang bisa terjadi setelah beberapa jam setelah
kejidian bahwa bebrapa hari setelah kejadian terpapar trauma.cedera otak sekunder

25
terjadi karena perubahan aliran darah ke otak dan juga terjadi peningkatan tekanan
intrakranial karena meningkatnya volume isi kepala.

B.Saran

Penulis menyadari masih banyak terdapat kekeurangan pada makalah ini,oleh


karena itu penulis mengharapkan sekali kritik yang membangun bagi makalah ini
agar penulis dapat berbuat lebih baik lagi di kemudian harinya. Semoga makalah ini
dapat bermanfaat bagi pembaca.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer, Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. Jakarta: Media
Aesculapius
Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Yogyakarta: Nuha Medika.
Nugroho, T. 2011.Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah Dan Paenyakit
Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika
Sjahrir H. Nyeri kepala. Kelompok Studi Nyeri Kepala. Medan: USU Press; 2004. p.
2.
Smeltzer & Bare. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth (Ed.8, Vol. 1,2). Jakarta : EGC.

26
27