FORMULIR REKONSILI

Nama Pasein :
Nomor RM :
Nama DPJP :

No Nama Obat Dosis Frekuensi

3
4
5

7
8
9
10

11

12
13
14

15

16

17

18

19
20

Saat ini tidak mengkonsumsi obat

Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal _______________________
Mengetahui
Apoteker,
ORMULIR REKONSILIASI OBAT

Pasien Baru Pasien Lama Alergi

Lanjutkan Terapi Perubahan Aturan

Rute Pemberian
(lingkari) Pakai
YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK

YA / TIDAK
YA / TIDAK

YA / TIDAK
Jakarta, 2016

Dokter Penanggung Jawab Pasien,