LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN KASUS GANGGUAN FISIK DAN GANGGAUN PSIKOLOGIS PADA

LANSIA.
Dosen Pembimbing : Umi Azizah M.Kep

DISUSUN OLEH :

NABILLAH CHOIRUN NISA

202003007

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Tugas Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Gerontik dengan Gangguan

Fisik dan Gangguan Psikologis Sebagai Syarat Pemenuhan Tugas Keperawatan Gerontik
Program Studi Profesi Ners Stikes Bina Sehat PPNI Mojokerto oleh :

Nama : Nabillah Choirun Nisa

Nim : 202003007

Prodi : Profesi Ners

Telah disetujui dan disahkan pada

Hari :

Tanggal :

Sidoarjo, februari 2021

Mahasiswa

(Nabillah Choirun Nisa )

Mengetahui,

Pembimbing Akademik,

(Umi Azizah, M.Kep)

 BAB I
TINJAUAN
TEORI

1.1 Konsep Lansia

1.1.1 Defenisi Lansia
Lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun ke
atas. Menua bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang
berangsur- angsur mengakibatkan perubahan kumulatif, merupakan
proses menurunnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rangsangan dari
dalam dan luar tubuh, seperti didalam Undang-Undang No 13 tahun 1998
yang isinya menyatakan bahwa pelaksanaan pembangunan nasional yang
bertujuan mewujudkan masyarakat adil dan makmur berdasarkan
Pancasila dan Undang- Undang Dasar 1945, telah menghasilkan kondisi
sosial masyarakat yang makin membaik dan usia harapan hidup makin
meningkat, sehingga jumlah lanjut usia makin bertambah. Banyak
diantara lanjut usia yang masih produktif dan mampu berperan aktif
dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa dan bernegara. Upaya
peningkatan kesejahteraan sosial lanjut usia pada hakikatnya merupakan
pelestarian nilai-nilai keagamaan dan budaya bangsa.
Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaaan yang terjadi di
dalam kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang
hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak
permulaan kehidupan. Menjadi tua merupakan proses alamiah yang
berarti seseorang telah melalui tiga tahap kehidupan, yaitu anak, dewasa
dan tua (Nugroho, 2006).

1.1.2 Batasan Lansia

1) WHO (1999) menjelaskan batasan lansi adalah sebagai berikut :
a) Usia lanjut (elderly) antara usia 60-74 tahun
b) Usia tua (old) : 75-95 tahun, dan
 c) Usia sangat tua (very old) adalah usia >90 tahun
2) Depkes RI (2005) menjelaskan bahwa batasan lansia dibagi menjadi
tiga kategori, yaitu :
a) Usia lanjut presenalis yaitu antara usia 45-59 tahun
b) Usia lanjut yaitu usia 60 ke atas,
c) Usia lanjut beresiko yaitu usia 70 tahun ke atas atau usia 60
tahun ke atas dengan masalah kesehatan

1.1.3 Ciri Lansia

Ciri-ciri lansia adalah sebagai berikut :
a). Lansia merupakan periode kemunduran.
Kemunduran pada lansia sebagian datang dari faktor fisik dan
faktor psikologis. Motivasi memiliki peran yang penting dalam
kemunduran pada lansia. Misalnya lansia yang memiliki motivasi
yang rendah dalam melakukan kegiatan, maka akan
mempercepat proses kemunduran fisik, akan tetapi ada juga lansia
yang memiliki motivasi yang tinggi, maka kemunduran fisik pada
lansia akan lebih lama terjadi.
b). Lansia memiliki status kelompok minoritas.
Kondisi ini sebagai akibat dari sikap sosial yang tidak menyenangkan
terhadap lansia dan diperkuat oleh pendapat yang kurang baik,
misalnya lansia yang lebih senang mempertahankan pendapatnya
maka sikap sosial di masyarakat menjadi negatif, tetapi ada juga
lansia yang mempunyai tenggang rasa kepada orang lain sehingga
sikap sosial masyarakat menjadi positif.

c). Menua membutuhkan perubahan peran.

Perubahan peran tersebut dilakukan karena lansia mulai mengalami
kemunduran dalam segala hal. Perubahan peran pada lansia sebaiknya
dilakukan atas dasar keinginan sendiri bukan atas dasar tekanan dari
lingkungan. Misalnya lansia menduduki jabatan sosial dimasyarakat
sebagai Ketua RW, sebaiknya masyarakat tidak memberhentikan
 lansia sebagai ketua RW karena usianya.
d). Penyesuaian yang buruk pada lansia.
Perlakuan yang buruk terhadap lansia membuat mereka cenderung
mengembangkan konsep diri yang buruk sehingga dapat
memperlihatkan bentuk perilaku yang buruk. Akibat dari perlakuan
yang buruk itu membuat penyesuaian diri lansia menjadi buruk pula.
Contoh : lansia yang tinggal bersama keluarga sering tidak
dilibatkan untuk pengambilan keputusan karena dianggap pola
pikirnya kuno, kondisi inilah yang menyebabkan lansia menarik diri
dari lingkungan, cepat tersinggung dan bahkan memiliki harga diri
yang rendah.

1.1.4 Perkembangan Lansia

Usia lanjut merupakan usia yang mendekati siklus kehidupan
manusia didunia. Tahap ini dimulai dari 60 tahun sampai akhir
kehidupan. Lansia merupakan istilah tahap akhir dari proses penuaan.
Semua orang akan mengalami proses menjadi tua atau tahap
penuaan.Masa tua merupakan masa hidup manusia yang terakhir,
dimana pada masa ini seseorang mengalami kemunduran fisik,
mental dan sosial sedikit demi sedikit sehingga tidak dapat
melakukan tugasnya sehari-hari lagi (tahap penurunan). Penuaan
merupakan perubahan kumulatif pada makhluk hidup, termasuk
tubuh, jaringan dan sel, yang mengalami penurunan kapasitas
fungsional. Pada manusia, penuaan dihubungkan dengan perubahan
degeneratif pada kulit, tulang, jantung, pembuluh darah, paru-paru,
saraf dan jaringan tubuh lainnya. Dengan kemampuan regeneratif
yang terbatas, mereka lebih rentan terhadap berbagai penyakit,
sindroma dan kesakitan dibandingkan dengan orang dewasa lain.
Untuk menjelaskan penurunan pada tahap ini, terdapat berbagai
perbedaan teori, namun para ahli pada umumnya sepakat bahwa
proses ini lebih banyak ditemukan pada faktor genetik.
1.1.5 Permasalahan Lansia Di Indonesia
Pendapat lain menjelaskan bahwa lansia mengalami perubahan
dalam kehidupannya sehinngga menimbulkan beberapa masalah.
Permasalahan tersebut diantaranya yaitu :
a) Masalah fisik
Masalah yang dihadapi oleh lansia adalah fisik yang mulai
melemah, sering terjadi radang persendian ketika melakukan
aktivitas yang cukup berat, indera penglihatan yang mulai kabur,
indra pendengaran yang mulai berkurang serta daya tahan tubuh
yang menurun sehingga sering sakit.
b) Masalah kognitif (intelektual)
Masalah yang dihadapi lansia terkait dengan perkembangan
kognitif, adalah melemahnya daya ingat terhadap sesuatu hal
(pikun), dan sulit untuk bersosialisasi dengan masyarakat sekitar.
c) Masalah spiritual
Masalah yang dihadapi terkait dengan perkembangan spiritual,
adaalah kesulitan untuk menghafal kitab suci karea daya ingat
yang mulai menurun, merasa kurang tenang ketika mengetahui
anggota keluarganya belum mengerjakan ibadah, dan merasa
gelisah ketika menemui permasalahan hidup yang cukup serius.

1.1.6 Teori Proses Menua

Dalam buku ajar geriatri, bahwa yang dinamakan “menua”
(menjadi tua) adalah suatu proses menghilangnya secara
perlahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki
diri/mengganti diri dan mempertahankan struktur dan fungsi
normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas
(termasuk infeksi) dan memperbaiki kerusakan yang diderita.
Dari pernyataan tersebut, dapat disimpulkan bahwa manusia
secara perlahan mengalami kemunduran struktur dan fungsi
organ. Kondisi ini dapat memengaruhi kemandirian dan
kesehatan lanjut usia, termasuk kehidupan seksualnya. (Ida
 Untari, 2016)
Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaan yang terjadi di
dalam kehidupan manusia. Proses menua merupakan proses
sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari suatu waktu tertentu,
tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan. Menjadi tua
merupakan proses alamiah, yang berarti seseorang telah melalui
tiga tahap kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua. Tiga tahap
ini berbeda, baik secara biologis maupun psikologis. Memasuki
usia tua berarti mengalami kemunduran, misalnya kemunduran
fisik yang ditandai dengan kulit yang mengendur, rambut
memutih, gigi mulai ompong, pendengaran kurang jelas,
penglihatan semakin memburuk, gerakan lambat, dan figur tubuh
yang tidak proporsional.

1.1.7 Faktor Yang Mempengaruhi Ketuaan

Penuaan dapat terjadi secara fisiologis dan patologi. Bila
seseorang mengalami penuaan fisiologis (fisiological aging),
diharapkan mereka dapat tua dalam keadaan sehat. Penuaan ini
sesuai dengan kronologis usia dipengaruhi oleh faktor endogen.
Perubahan ini dimulai dari sel jaringan organ sistem pada
tubuh. Sedangkan faktor lain yang juga berpengaruh pada proses
penuaan adalah faktor eksogen seperti lingkungan, sosial
budaya, dan gaya hidup. Mungkin pula terjadi perubahan
degeneratif yang timbul karena stress yang dialami individu
(Pudjiastuti& Utomo, 2003). Yang termasuk faktor lingkungan
antara lain pencemaran lingkungan akibat kendaraan bermotor,
pabrik, bahan kimia, bising, kondisi lingkungan yang tidak
bersih, kebiasaan menggunakan obat dan jamu tanpa kontrol,
radiasi sinar matahari, makanan berbahan kimia, infeksi virus,
bakteri dan mikroorganisme lain.
Faktor endogen meliputi genetik, organik dan imunitas. Faktor
organik yang dapat ditemui adalah penurunan hormone
 pertumbuhan, penurunan hormone testosterone, peningkatan
prolaktin, penurunan melatonin, perubahan folicel stimulating
hormon dan luteinizing hormone). Menurut Wahyudi Nugroho
(2008), faktor yang mempengaruhi penuaan adalah hereditas
(keturunan), nutrisi/makanan, status kesehatann, pengalaman
hidup, lingkungan dan stress.

1.1.8 Perubahan Yang Terjadi Pada Lansia

Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan
secara degeneratif yang akan berdampak pada perubahan-
perubahan pada diri manusia, tidak hanya perubahan fisik, tetapi
juga kognitif, perasaan, sosial dan sexual (Azizah dan Lilik M,
2011,).

1.1.9 Perubahan Fisik

1). Sistem Indra
Sistem pendengaran; Prebiakusis (gangguan pada pendengaran) oleh
karena hilangnya kemampuan pendengaran pada telinga dalam,
terutama terhadap bunyi suara atau nada-nada yang tinggi, suara
yang tidak jelas, sulit dimengerti kata-kata, 50% terjadi pada usia
diatas 60 tahun.
2). Sistem Intergumen
Pada lansia kulit mengalami atropi, kendur, tidak elastis kering dan
berkerut. Kulit akan kekurangan cairan sehingga menjadi tipis dan
berbercak. Kekeringan kulit disebabkan atropi glandula sebasea dan
glandula sudoritera, timbul pigmen berwarna coklat pada kulit
dikenal dengan liver spot.
3). Sistem Muskuloskeletal
Perubahan sistem muskuloskeletal pada lansia: Jaaringan
penghubung (kolagen dan elastin), kartilago, tulang, otot dan sendi.
Kolagen sebagai pendukung utama kulit, tendon, tulang, kartilago
dan jaringan pengikat mengalami perubahan menjadi bentangan yang
 tidak teratur. Kartilago: jaringan kartilago pada persendian menjadi
lunak dan mengalami granulasi, sehingga permukaan sendi menjadi
rata. Kemampuan kartilago untuk regenerasi berkurang dan
degenerasi yang terjadi cenderung kearah progresif, konsekuensinya
kartilago pada persendiaan menjadi rentan terhadap gesekan. Tulang:
berkurangnya kepadatan tulang setelah diamati adalah bagian dari
penuaan fisiologi, sehingga akan mengakibatkan osteoporosis dan
lebih lanjut akan mengakibatkan nyeri, deformitas dan fraktur. Otot:
perubahan struktur otot pada penuaan sangat bervariasi, penurunan
jumlah dan ukuran serabut otot, peningkatan jaringan penghubung
dan jaringan lemak pada otot mengakibatkan efek negatif. Sendi;
pada lansia, jaringan ikat sekitar sendi seperti tendon, ligament dan
fasia mengalami penuaan elastisitas.
4). Sistem kardiovaskuler
Perubahan pada sistem kardiovaskuler pada lansia adalah massa
jantung bertambah, ventrikel kiri mengalami hipertropi sehingga
peregangan jantung berkurang, kondisi ini terjadi karena perubahan
jaringan ikat. Perubahan ini disebabkan oleh penumpukan lipofusin,
klasifikasi SA Node dan jaringan konduksi berubah menjadi jaringan
ikat.
5). Sistem respirasi
Pada proses penuaan terjadi perubahan jaringan ikat paru, kapasitas
total paru tetap tetapi volume cadangan paru bertambah untuk
mengkompensasi kenaikan ruang paru, udara yang mengalir ke paru
berkurang. Perubahan pada otot, kartilago dan sendi torak
mengakibatkan gerakan pernapasan terganggu dan kemampuan
peregangan toraks berkurang.
6). Pencernaan dan Metabolisme
Perubahan yang terjadi pada sistem pencernaan, seperti penurunan
produksi sebagai kemunduran fungsi yang nyata karena kehilangan
gigi, indra pengecap menurun, rasa lapar menurun (kepekaan rasa
 lapar menurun), liver (hati) makin mengecil dan menurunnya tempat
penyimpanan, dan berkurangnya aliran darah.
7). Sistem perkemihan
Pada sistem perkemihan terjadi perubahan yang signifikan. Banyak
fungsi yang mengalami kemunduran, contohnya laju filtrasi,
ekskresi, dan reabsorpsi oleh ginjal.

8). Sistem saraf

Sistem susunan saraf mengalami perubahan anatomi dan atropi yang
progresif pada serabut saraf lansia. Lansia mengalami penurunan
koordinasi dan kemampuan dalam melakukan aktifitas sehari-hari.
9). Sistem reproduksi
Perubahan sistem reproduksi lansia ditandai dengan menciutnya
ovary dan uterus. Terjadi atropi payudara. Pada laki-laki testis masih
dapat memproduksi spermatozoa, meskipun adanya penurunan
secara berangsur-angsur.

1.1.10 Perubahan Kognitif

Memory (Daya ingat, Ingatan), IQ (Intellegent Quotient), Kemampuan
Belajar (Learning), Kemampuan Pemahaman (Comprehension),
Pemecahan Masalah (Problem Solving), Pengambilan Keputusan
(Decision Making), Kebijaksanaan (Wisdom), Kinerja (Performance),
Motivasi

1.1.11 Perubahan mental

Faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan mental :
Pertama-tama perubahan fisik, khususnya organ perasa, Kesehatan
umum, Tingkat pendidikan, keturunan (hereditas), lingkungan,
gangguan syaraf panca indera, timbul kebutaan dan ketulian,
gangguan konsep diri akibat kehilangan kehilangan jabatan, rangkaian
dari kehilangan , yaitu kehilangan hubungan dengan teman dan famili,
hilangnya kekuatan dan ketegapan fisik, perubahan terhadap gambaran
diri.
1.1.12 Perubahan konsep diri.
Agama atau kepercayaan makin terintegrasi dalam kehidupannya.
Lansia semakin matang (mature) dalam kehidupan keagamaan, hal ini
terlihat dalam berfikir dan bertindak sehari-hari.

1.1.13 Perubahan Psikososial

1). Kesepian
Terjadi pada saat pasangan hidup atau teman dekat meninggal
terutama jika lansia mengalami penurunan kesehatan, seperti
menderita penyakit fisik berat, gangguan mobilitas atau gangguan
sensorik terutama pendengaran.
2). Duka cita (Bereavement)
Meninggalnya pasangan hidup, teman dekat atau bahkan hewan
kesayangan dapat meruntuhkan pertahanan jiwa yang telah rapuh
pada lansia. Hal tersebut dapat memicu terjadi gangguan fisik dan
keshatan.
3). Depresi
Duka cita yang berlanjut akan menimbulkan perasaan kosong, lalu
diikuti dengan keinginan untuk menangis yang berlanjut menjadi
suatu episode depresi. Depresi juga dapat disebabkan karena stres
lingkungan dan menurunnya kemampuan adaptasi.
4). Gangguan cemas
Dibagi dalam beberapa golongan: fobia, panik, gangguan cemas
umum, gangguan stress setelah trauma dan gangguan obsesif
kompulsif, gangguan-gangguan tersebut merupakan kelanjutan
dari dewasa muda dan berhubungan dengan sekunder akibat
penyakit medis, depresi, efek samping obat, atau gejala
penghentian mendadak dari suatu obat.
5). Parafrenia
Suatu bentuk skizofrenia pada lansia, ditandai dengan waham
(curiga), lansia sering merasa tetangganya mencuri barang-
barangnya atau berSSniat membunuhnya. Biasan ya terjadi pada
 lansia yang terisolasi/diisolasi atau menarik diri dari kegiatan
sosial.
6). Sindroma Diogenes
Suatu kelainan dimana lansia menunjukkan penampilan perilaku
sangat mengganggu. Rumah atau kamar kotor dan bau karena
lansia bermain-main dengan feses dan urin nya, sering menumpuk
barang dengan tidak teratur. Walaupun telah dibersihkan, keadaan
tersebut dapat terulang kembali.

1.2 Konsep Hipertensi

1.2.1 Definisi
Hipertensi adalah suatu keadaan ketika seseorang mengalami peningkatan tekanan
darah diatas normal atau peningkatan abnormal secara terus menerus lebih dari suatu
periode, dengan tekanan sistolik diatas 140 mmHg dan tekanan diastolik diatas 90mmHg.
(Aspiani, 2014)
Tekanan darah Tinggi atau Hipertensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan
darah sistol “140 mmHg” (tekanan darah yang diukur dengan tensimeter dan terdengar
sebagai denyutan pertama), sedangkan tekanan darah diastole “90 mmHg” (denyutan
paling akhir saat diperiksa dengan tersimeter).Atau secara singkat, hipertensi terjadi
apabil tekanan darah 140/90 mmHg.(Muchlis, 2013).
Tekanan darah Tinggi atau Hipertensi merupakan suatu keadaan tanpa gejala,
dimana tekanan yang abnormal tinggi di dalam arteri menyebabkan meningkatnya resiko
terhadap stroke, aneurisma, gagal jantung, srangan jantung dan kerusakan ginjal
(Wahyu,2015)
1.2.2 Klasifikasi
Hipertensi dapat dibedakan menjadi tiga golongan yaitu hipertensi sistolik,
hipertensi diastolik, dan hipertensi campuran. Hipertensi sistolik (isolated systolic
hypertension) merupakan peningkatan tekanan sistolik tanpa diikuti peningkatan tekanan
diastolik dan umumnya ditemukan pada usia lanjut. Tekanan sistolik berkaitan dengan
tingginya tekanan pada arteri apabila jantung berkontraksi (denyut jantung).Tekanan
sitolik merupakan tekanan maksimum dalam arteri dan tercermin pada hasil pembacaan
tekanan darah sebagai tekanan atas yang nilainya lebih besar.
 Hipertensi diastolik (diastolic hypertension) merupakan peningkatan tekanan
diastolik tanpa diikuti peningkatan tekanan sistolik, biasanya ditemukan pada anak-anak
dan dewasa muda.Hipertensi diastolik terjadi apbila pembuluh darah kecil menyempit
secara tidak normal, sehingga memperbesar tahanan terhadap aliran darah yang
melaluinya dan meningkatkan tekana diastoliknya.Tekanan darah diastolik berkaitan
dengan tekanan arteri bila jantung berada dalam keadaan relaksasi diantara dua
denyutan.Hipertensi campuran merupakan peningkatan pada tekanan sistolik dan
diastolk.
Menurut The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention,
Detection, Evalution, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VII), klasifikasi
hipertensi pada orang dewasa dibagi menjadi kelompok normal, prehipertensi, hipertensi
derajat I dan derajat II.
Klasifikasi Tekanan Darah menurut JNC VII
Klasifikasi Tekanan Tekanan Darah Tekanan Darah

Darah Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg)

Normal <120 <80

Prehipertensi 120-139 80-89

Hipertensi derajat I 140-159 90-99

Hipertensi derajat II ≥160 ≥100

1.2.3 Faktor Resiko

a. Faktor resiko yang bisa diubah
1) Usia
Faktor usia merupakan salah satu faktor resiko yang berpengaruh terhadap
hipertensi karena dengan bertambahnya usia maka semakin tinggi pula resiko
mendapatkan hipertensi. Insiden hipertensi meningkat seiring dengan
 bertambahnya usia, hal ini disebebakan oleh perubahan alamiah dalam tubuh yang
mempengaruhi pembuluh darah, hormone serta jantung (Triyanto, 2014)
2) Lingkungan (Stress)
Faktor lingkungan seperti stress juga memiliki pengaruh terhadap hipertensi.
Hubungan antara stress dengan hipertensi melalui saraf simpatis dengan adanya
peningkatan aktivitas saraf simpatis akan meningkatkan tekanan darah secara
intermiten (Triyanto, 2014)
3) Obesitas
Faktor lain yang dapat menyebabkan hipertensi adalah kegemukan atau
obesitas. Penderita obesitas atau hipertensi memliki daya pompa jantung dan
sirkulasi volume darah yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan penderita yang
memiliki berat badan normal (Triyanto, 2014)
4) Merokok
Kandunga rokok yaitu nikotin dapat menstimulus pelepasan katekolamin.
Katekolamin yang mengalami peningkatan dapat menyebabkan peningkatan
denyut jantung, iritabilitas miokardial serta terjadi vasokontriksi yang dapat
meningkatkan tekanan darah (Ardiansyah, 2012)
5) Kopi
Substansi yang terkandung dalam kopi adalah kafein, kafein sebagai anti
adenosine (Adenosine berperan untuk mengurangi kontraksi otot janyung dan
relaksasi pembuluh darah sehingga menyebbkan tekanan darah turun dan
memberikan efek rileks) menghambat reseptor untuk derikatan dengan adenosine
sehingga menstimulus system saraf simpatis dan menyebabkan pembuluh darah
mengalami konsentrasi disusul dengan terjadinya peningkatan tekanan darah
b. Faktor resiko yang tidak bisa diubah
1) Genetic
Faktor genetic ternyata juga memiliki peran terhadap angka kejadian
hipertensi. Penderita hipertensi esensial sekitar 70-80% lebih banyak pada kembar
monozigot (satu telur) dan pada hetrozigot (beda telur). Riwayar keluarga yang
menderita hipertensi juga menjadi pemicu seorang mendetita hipertensi, oleh
sebab itu hipertensi disebut penyakit turunan (Triyanto, 2014)
 2) Ras
Orang berkulit hitam memiliki resiko yang lebih besar untuk menderita
hipertensi primer ketika prediposisi kadar venin plasma yang rendah mengurangi
kemampuan ginjal untuk mengekresikan kadar natrium yang berlebih (Kowalak,
2011)
1.2.4 Etiologi
Penyebab hipertensi sesuai dengan tipe masing-masing hipertensi yaitu :
a. Hipertensi Esensisal atau Primer
Penyebab pasti dari hipertensi esensial belum dapat diketahui, sementara
penyebab sekunder dari hipertensi esensial juga tidak ditemukan penyakit
renivaskuler, gagal ginjal maupun penyakit lainnya, genetic serta ras menjadi bagian
dari penyebab timbulnya hipertensi esensial termasuk stress, intake alcohol moderat,
merokok, lingkungan dan gaya hidup (Triyanto, 2014)
b. Hipertensi Sekunder
Hipertensi sekunder penyebabnya dapat diketahui seperti kelainan pembuluh
darah, ginjal, gangguan kelenjar tiroid (Hipertiroid), Hiperaldosteronisme, penyakit
parenkinal
1.2.5 Manifestasi Klinis
1) Mengeluh sakit kepala, pusing
2) Lemas, kelelahan
3) Sesak nafas
4) Gelisah
5) Mual
6) Muntah
7) Epistaksis
8) Kesadaran menurun
Menurut teori (Brunner dan Suddarth, 2014)klien hipertensi mengalami nyeri
kepala sampai tengkuk karena terjadi penyempitan pembuluh darah akibat dari
vasokonstriksi pembuluh darah akan menyebabkan peningkatan tekanan vasculer
cerebral, keadaan tersebut akan menyebabkan nyeri kepala sampe tengkuk pada klien
hipertensi
1.2.6 Phatway
 1.2.7 Penatalaksanaan
a. Non Farmakologi
1) Mempertahankan berat badan ideal
Mempertahankan berat badan ideal sesuai Body Massa Index dengan
rentang 18,5-24,9 kg/m2.BMI dapat diketahui dengan rumus membagi BB
dengan tinggi Badan yang telah dikuadratkan oleh satuan meter
2) Mengurangsi Asupan Natrium (Sodium)
Mengurangi asupan sodium dilakukan dengan melakukan diet garam
yaitu tidak lebih dari 100mmol/hari (kira-kira 6gr NaCl atau 2,4gr/hari) atau
dengan mengurangi konsumsi garam sampaidenga 2300 mg setara dengan
satu sendok the
3) Batasi konsumsi alcohol
Menguragi alcohol lebih dari 2 gelas perhari pada pria/ lebih dari 1
gelas perhari pada wanita dapat meningkatkan tekanan darah
4) Makan K dan Ca cukup dari diet
Kalium menurunkan tekanan darah dengan cara meningkatkan jumlah
natrium yang terbuang bersamaan dengan urine
5) Menghindari rokok
Merokok meningkatkan resiko komplikasi pada penderita hipertensi
seperti penyakit jantung dan stroke
6) Penurunan Stress
Stress yang terlalu lama dapat menyebabkan kenaikan dtekanan darah
sementara
7) Aromaterapi
Salah satu teknik penyembuhan alternative yang menggunakan minyak
esensial untuk memberikan kesehatan dan kenyamanan emosional
8) Pijat
Dilakukan untuk memperlancar aliran energy dalam tubuh
b. Farmakologi
1) Diuretic
Bekerja dengan cara mengeluarkan cairan berlebih dalam tubuh
sehingga daya pompa jantung menjadi lebih ringan
2) Penghambat simpatetik (metildopa, klonidin, dan reserpine)
 Obat jenis penghambat simpatek berfungsi untuk menghambat aktivitas
saraf simpatis
3) Betabloker (metoprolol, propranolol, dan atenolol\
Untuk menurunkan daya pompa jantung dan kontraindikasi pada
penderita yang mengalami gangguan pernafasan seperti asma bronkial
4) Vasodilator ( prososin, hidralasin)
Bekerja secara langsung pada pembuluh darah dengan relaksasi otot
polos pembuluh darah
5) Angiotensin Concerting Enzyme
Untuk menghambat pembentukan zat angiotensis II dengan efek
samping penderita hipertensi akan mengalami batuk kering
6) Penghambat reseptor Angiotensin II (Valsartan)
Daya pompa jantung akan lebih ringan ketika obat-obatan jenis
penghambat reseptor angiotensin II diberikan karena akan menghalangi
penempelan zat angiotensin II pada reseptor
7) Antagonis Kalsium (diltiasem dan verapamil)
Kontraksi jantung (kontraktilitas akan terhambat
1.2.8 Komplikasi

Berikut komplikasi pada hipertensi menurut (Manurung, 2018):

1) Stroke dapat timbul akibat perdarahan tinggi pada otak, atau akibat embolus yang
terlepas dari pembuluh non otak yang terpajan tekanan darah tinggi. Stroke dapat
terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang memperdarahi otak mengalami
hipertropi dan menebal, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya
berkurang. Arteri-arteri otak yang mengalami arterosklerosis dapat melemah sehingga
meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma.
2) Infark miokard dapat terjadi apabila arteri coroner yang arterosklerosis tidak dapat
menyuplai cukup oksigen ke miokardium atau apabila terbentuk thrombus yang
menghambat aliran darah melalui pembuluh darah tersebut. Karena hipertensi kronik
dan hipertensi ventrikel, maka kebutuhan oksigen miokardium mungkin tidak dapat
terpenuhi dan dapat terjadi iskemia jantung yang menyebabkan infark.
3) Gagal ginjal dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada
kapiler-kapiler ginjal, glomerolus. Dengan rusaknya glomerulus, darah akan mengalir
ke unit-unit fungsional ginjal, nefron akan terganggu dan dapat berlanjut menjadi
 hipoksia dan kematian. Dengan rusaknya membrane glomerulus, protein akan keluar
melalui urine sehingga tekanan osmotic koloid plasma berkurang menyebabkan edema
yang sering dijumpai pada hipertensi kronik.
4) Gagal jantung atau ketidakmampuan jantung dalam memompa darah yang kembalinya
ke jantung dengan cepat mengakibatkan cairan terkumpul di paru, kaki dan jaringan
lain sering disebut edema. Cairan didalam paru-paru menyebabkan sesak nafas,
timbunan cairan di tungkai menyebabkan kaki bengkak atau sering dikatakan edema.
Ensefalopati dapat terjadi terutama pada hipertensi maligna. Tekanan yang tinggi pada
kelainan ini menyebabkan peningkatan tekanan kapiler dan mendorong cairan ke dalam
ruang intertisium diseluruh susunan saraf pusat. Neron-neron disekitarnya kolap dan
terjadi koma serta kematian.
1.3 Konsep Gangguan Psikologis Lansia (Kecemasan)

1.3.1 Definisi

Ansietas merupakan suatu keadaan dimana ketika individu atau kelompok mengalami
suatu perasaan gelisah (kekhawatiran) dan aktivasi saraf otonon sebagai respon terhadap
ancaman yang tidak jelas dan non spesifik. (Carpenito-Moyet, 2013). Ansietas merupakan
kekhawatiran yang tidak jelas dan dapat menyebar, yang berkaitan dengan perasaan yang
tidak pasti dan tidak berdaya. Keadaan emosi ini tidaklah memiliki objek yang spesifik.
Ansietas dialami secara subjektif dan dapat dikomunikasikan secara interpersonal. Ansietas
adalah kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan
spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk
menghadapi ancaman. (Fadhillah, 2016).

1.3.2 Penyebab Kecemasan

Dalam buku Standar Diagnosa Keperawatan Republik Indonesia, penyebab terjadinya

ansietas adalah:

a. Krisis situasional
b. Kebutuhan tidak terpenuhi
c. Krisis maturasional
d. Ancaman terhadap konsep diri
e. Ancaman terhadap kematian
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan
 g. Disfungsi sistem keluarga.
h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i. Faktor keturunan (temperamen mudah teragitasi sejak lahir)
j. Penyalahgunaan zat
k. Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dll)
l. Kurang terpapar informasi (PPNI, 2016)
1.3.3 Tingkatan Kecemasan

1. Ansietas ringan, berhubungan dengan ketegangan yang ada didalam kehidupan

sehari-hari. Ansietas ini menyebabkan individu menjadi waspada dan meningkatkan

lapang persepsinya. Ansietas ini dapat memodifikasi belajar dan menghasilkan

pertumbuhan serta kreativitas individu.

2. Ansietas sedang, memungkinkan individu untuk fokus pada hal yang penting dan

mengesampingkan hal yang lainnya. Ansietas ini mempersempit lapang individu,

dengan demikian individu mengalami tidak perhatian yang selektif, namun dapat

berfokus pada lebih banyak area, jika dapat diarahkan untuk mengarahkannya.

3. Ansietas berat, sangat dapat mengurangi lapang persepsi individu. Individu

cenderung lebih berfokus pada sesuatu yang rinci dan spesifik serta tidak berpikir

tentang hal lain. Semua perilaku ini ditunjukkan untuk mengurangi ketegangan.

Individu tersebut memerlukan arahan untuk berfokus pada are lain.

4. Tingkat panik dari ansietas, berhubungan dengan terpengarah, ketakutan, dan teror.

Hal yang rinci disini terpecah dari proporsinya, karena mengalami hilang kendali.

Individu yang mengalami panik ini tidak dapat melakukan sesuatu walaupun dengan

arahan.

1.3.4 Rentang Respon Kecemasan

Rentang kecemasan berfluktasi antara respon adaptif antisipasi dan yang paling
maladaptif yaitu panik.
 Adaptif Maladaptif

Antisipasi Ringan Sedang Berat Panik

 Antisipasi
Suatu keadaan yang digambarkan lapangan persepsi menyatu dengan
lingkungan.
 Cemas ringan
Ketegangan ringan, pengindraan lebih tajam dan menyiapkan diri untuk
bertindak
 Cemas sedang
Keadaan lebih waspada dan lebih tegang, lapangan persepsi menyempit dan
tidak mampu memutuskan pada faktor/peristiwa yang penting baginya.
 Cemas berat
Lapangan persepsi sangat sempit, berpusat pada detail yang kecil, tidak
memikirkan yang luas, tidak mampu membuat kaitan dan tidak mampu
menyelesaikan masalah
 Panik
Persepsi menyimpang, sangat kacau dan tidak terkontrol, berpikir tidak teratur,
perilaku tidak tepat dan agitasi/hiperaktif (Azizah, Imam, & Amar, 2016).

1.3.5 Stressor Pencetus

Stresor pencetus dapat berasal dari sumber internal ataupun eksternal. Stresor pencetus
ini dapat dikelompokkan dalam dua kategori yaitu:

1. Ancaman terhadap integritas fisik, meliputi disabilitas fisiologis yang akan terjadi
atau penurunan kemampuan untuk melakukan aktivitas hidup seseorang sehari-
hari
2. Ancaman terhadap sistem diri, ancaman ini dapat membahayakan identitas, harga
diri, dan fungsi sosial yang terintegrasi pada individu.
1.3.6 Cara Mengatasi Kecemasan

Individu dapat mengatasi ansietas dengan menggerakkan sumber koping yang ada

dilingkungan. Sumber koping tersebut yag berupa modal ekonomi, kemampuan

penyelesaian masalah, dukungan sosial, serta keyakinan budaya dapat membantu

individu mengintegrasikan pengalaman yang menimbulkan stres dan mengadopsi

strategi koping yang berhasil.

1.3.7 Mekanisme Koping

Ketika individu mengalami ansietas, individu dapat menggunakan berbagai mekanisme

koping untuk dapat mencoba mengatasinya. Ketidakmampuan mengatasi ansietas

secara konstruktif merupakan penyebab utama terjadinya perilaku patologis. Pola yang

biasa dapat digunakan individu untuk mengatasi ansietas ringan cenderung tetap

dominan ketika ansietas menjadi lebih intens. Ansietas ringan ini sering ditanggulangi

tanpa pemikiran yaang sadar. Sedangkan ansietas sedang dan berat menimbulkan dua

jenis mekanisme koping.

1.3.8 Tanda dan Gejala

1. Tanda dan gejala mayor

1) Subjektif: klien merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi

2) Objektif: tampak gelisah

2. Tanda dan gejala minor

1) Subjektif: Klien mengeluh pusing

2) Objektif: tekanan darah meningkat

1.4 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1.4.1 Gangguan Fisik Pada Lansia (Hipertensi)

1. Pengkajian

1) Identitas Klien
Pengkajian meliputi nama, jenis kelamin, pendidikan klien, umur, alamat, pekerjaan,
suku bangsa, diagnosa medis.

a. Umur : Hipertensi biasanya muncul antara usia 30 – 50 tahun. pristiwa hipertensi

meningkat dengan usia 50 – 60% klien yang berumur lebih dari 60 tahun memiliki
tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg.

b. Jenis kelamin : hipertensi lebih banyak terjadi pada pria dibandingkan wanita sampai
kira kira usia 55 tahun. setelah berusia 74 tahun wanita beresiko lebih besar terkena
hipertensi.

c. Pria lebih akan lebih mudah terkenan hipertensi akibat pola hidup, merokok, minum
alkohol, tekanan pekerjaan. Sedangkan wanita yang sudah di atas 60 tahun resiko
terkenan hipertensi lebih besar diakibatkan oleh hormon ekstrogen yang menurun.

d. Pekerjaan : dari pekerjaan yang berat akan menimbulkan stres. Saat dilanda stres
produksi hormon adrenalin akan meningkat sehingga jantung memompa darah lebih
cepat, akibatnya tekanan darah akan meningkat.

e. Suku bangsa : Keyakinan dan nilai nilai budaya memengaruhi cara individu dalam
mengatasi nyeri.

2) Keluhan Utama
Sebagian seseorang yang mengalami hipertensi mengalami nyeri kepala
 3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Nyeri pada hipertensi sebagian besar penderita yang mengalami tidak merasakan gejala
yang ditimbulkan. Gejala yang dimaksud adalah sakit kepala, pusing, pendarahan pada
hidung, wajah kemerahan, jika hipertensinya berat atau menahun. Bila tidak dilakukan
pengobatan bisa timbul gejala sakit kepala, muntah, sesak nafas bahkan pada penderita
dengan hipertensi berat akan mengalami penurunan kesadaran dan bahkan koma.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Yang perluh dikaji apakah dalam keluarga ada yang menderita peyakit yang sama
karena faktor genetik/keturunan.
5) Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat sakit hipertensi sebelumya, diabetus militus, gangguan ginjal,
obesitas/kegemukan, dan adakah riwayat merokok, minum alkohol, adakah stres jangka
lama, dan kesukaan garam.
6) Faktor Yang Memperberat Rasa Nyeri
Perawat perluh mengkaji faktor faktor yang dapat memperberat dan memperingan
nyeri. faktor yang memperberat nyeri, peningkatan aktivitas, perubahan suhu tubuh dan
stres. Faktor yang dapat memperingan nyeri mengubah posisi saat nyeri timbul,
menggosok atau memngkompres nyeri di leher dengan air dingin atau hangat.
2. Pemeriksaan Fisik (Head To Toe)

A. Keadaan umum
Meliputi keadaan penderita, kesadaran, berat badan, tinggi badan dan tanda tanda vital.

B. Pemeriksaan fisik persistem (Head To Toe)

a. Kepala dan muka (inspeksi dan palpasi)
Simetris, rambut, bengkak, lembab, lesi dan bau.
b. Mata (inspeksi)
Gerakan bola mata, simetris/tdk, kelainan bentuk/penglihatan, sekret, kedaan
sklera/konjungtiva/pupil.
c. Hidung (inspeksi dan palpasi)
Bentuk, masalah pada sinus, trauma, epistaksis (mimisan), hidung tersumbat
d. Telinga (inspeksi dan palpasi)
Bentuk, canalis bersih/tidak, Tinitus (keluar cairan putih dari lubang telinga),
gangguan/kehilangan pendengaran
 e. Mulut (inspeksi dan palpasi)
Bibir : warna, simetris, lesi, kelembaban, pengelupasan dan bengkak
Rongga mulut : kaji ada/tidaknya stomatitis, kemampuan menggigit, mengunyah dan
menelan
Gusi : warna dan edema
Gigi : karang gigi, caries, sisa gigi
Lidah : kaji kebersihannya , warna, kesimetrisan, kelembaban, luka, bercak dan
pembengkakan
Kerongkongan : kaji ada/tidaknya peradangan, lendir/sekret.
f. Leher (inspeksi dan Palpasi)
Kaji adanya Pembesaran kelenjar gondok & limfe, nyeri tekan, kaku pada leher.
g. Thorax
Kaji kesimetrisan bentuk dada, ada atau tidaknya retraksi dada, benjolan patologis,
keadaan mammae. Kaji ada dan tidaknya suara nafas tambahan, dan nyeri tekan.
h. Abdomen
Kaji adanya nyeri tekan pada abdomen, adanya pembesaran hati / limfa , adanya suara
bising usus.
i. Ekstermitas
Kaji adanya lesi dan kekuatan otot , pergerakan ekstermitas (menggunakan
bantuan/tidak)
j. Genetalia
Kaji tentang kebersihan
k. Integumen
Kaji adanya sianosis, edema, turgor kulit, makula, papula, vesikula, pustula, bula,
nodul, sikatriks,nevi.

3. Pemeriksaan Penunjang

1. pemeriksaan hemaglobin: mengkaji hubungan dari sel sel terhadap volume cairan
(viskositas)
2. BUN/kreatin : memberikan informasi tentang perfusi / fungsi ginjal
3. Glukosa : hiperglikemia akibat oleh peningkatan kadar kreatin
4. Kalium serum : hipokalimia dapat mengindikasikan adanya aldosteron utama (peyebab)
5. Kolesterol dan trigliserida serum: peningkatan kadar dapat mengindikasikan adanya
pembentukan plak ateromatosa (efek kardiovaskuler)
6. EKG : dapat menunjukan pembesaran jantung, pola regangan, gangguan konduksi
4. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

A. Nyeri akut (D.0077)

Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual/fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

a) Penyebab :

1) Agen pencedera fisiologis ( mis: inflamasi,iskemia, neoplasma)

2) Agen pencedera kimiawi ( mis : terbakar, bahan kimia iritan)
3) Agen pencedera fisik ( mis : abses, amputasi,terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan)
b) Gejala dan tanda mayor

1) Subjektif :
Mengeluh nyeri
2) Objektif :
1) Tampak meringis
2) Bersikap protektif (misalnya waspada , posisi menghindari nyeri)
3) Gelisah
4) Frekuensi nadi meningkat
5) Sulit tidur
3) Gejala dan tanda minor

1) Subjektif : -
2) Objektif :
(1)Tekanan darah meningkat
(2)Pola napas berubah
(3)Nafsu makan berubah
(4)Proses berpikir terganggu
(5)Menarik diri
(6)Berfokus pada diri sendiri
(7)Diaphoresis
B. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

Definisi: ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari

a) Penyebab:
1. Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigem
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Impbilitas
 5. Gaya hidup menonton
b) Gejala dan Tanda Mayor:
1) Subjektif:
mengeluh lelah
2) Objektif:
frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat

c) Gejala dan Tanda Minor

1) Subjektif:
(1) dispnea saat/setelah aktivitas
(2) merasa tidak nyaman setelah beraktivitas
(3) merasa lemah
2) Objektif:
(1) tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat
(2) gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas
(3) gambaran EKG menunjukkan iskemia
(4) sianosis
C. Kelebihan Volume Cairan

Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuled, interstisial, dan/atau intraselular

a) Penyebab:
1) Gangguan mekanisme regulasi
2) Kelebihan asupan cairan
3) Kelebihan asupan natrium
4) Gangguan aliran balik vena
5) Efek agen farmakologis ( mis. Kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vinceristine, tryptilinescarbamazepine)
b) Gejala dan Tanda Mayor:
1) Subjektif:
(1) Ortopnea
(2) Dispnea
(3) Paroxysmal nocturnal dyspnea
2) Objektif:
(1) Edema anasarka dan/atau edema perifer
(2) Berat badan meningkat dalam waktu singkat
 (3) Jugular venous pressure (JVP) dan/atau Cental Venous Pressure (CVP)
meningkat
(4) Refleks hepatojugular
c) Gejala dan Tanda Minor
1) Subjektif: -
2) Objektif:
1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara nafas tambahan
3. Hepatomegali
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output (balns cairan positif)
7. Kongesti paru
D. Ansietas

Definisi: kondisi emosi dan pengelaman subyektif individu terhadap objek yang tidak jelas

dan spesisfik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan

untuk menghadapi ancaman

a) Penyebab:
1) Krisis situasional
2) Kebutuhan tidak terpenuhi
3) Krisis maturasional
4) Ancaman terhadap konsep diri
5) Ancaman terhadap kematian
6) Kekhawatiran mengalami kegagalan
7) Disfungsi sistem keluarga
8) Hubungan orang tua anak tidak memuaskan
9) Faktor keturunan (tempramen mudah teragitasi sejak lahir)
10) Penyalahgunaan zat
11) Terpapar bahaya lingkungan (mis. Toksin, polutan, dan lain-lain)
12) Kurang terpapar informasi
b) Gejala dan Tanda Mayor:
1) Subjektif:
 (1) Merasa bingung
(2) Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
(3) Sulit berkonsentrasi
2) Objektif:
(1) Tampak gelisah
(2) Tampak tegang
(3) Sulit tidur
c) Gejala dan Tanda Minor
1) Subjektif:
(1) Mengeluh pusing
(2) Anoreksia
(3) Palpitasi
(4) Merasa tidak berdaya
2) Objektif:
(1)Frekuensi napas meningkat
(2)Frekuensi nadi meningkat
(3)Tekanan darah meningkat
(4)Diaforesis
(5)Tremor
(6)Muka tampak pucat
(7)Suara bergetar
(8)Kontak mata buruk
(9)Sering berkemih
(10) Berorientasi pada masa lalu
E. Defisist pengetahuan (D.0111)

Definisi : ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik
tertentu
a) Penyebab :

2) Keteratasan kognitif
3) Gangguan fungsi kognitif
4) Kekeliruan mengikuti anjuran
5) Kurang terpapar informasi
6) Kurang minat dalam belajar
7) Kurang mampu mengingat
 8) Ketidaktahuan menemukan dumber informasi
b) Data Mayor :

1) Data subjektif :
Menanyakan masalah yang dihadapi

2) Data objektif:
Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran
Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

c) Data Minor :

Data subjektif : -
Data objektif :

(1)Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

(2)Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. Apatis, bermusuhan, angitasi, histeria)

5. RENCANA KEPERAWATAN

Luaran Utama : Nyeri Akut (PPNI, 2018b)

Tujuan dan kriteria hasil: Tingkat Nyeri menurun

1) Keluhan nyeri pasien menurun
2) Pasien tampak Relaks tidak gelisah
3) Frekuensi nadi pasien membaik
4) Tekanan darah pasien membaik
5) Pola tidur pasien membaik (PPNI, 2018b)
Intervensi:
Intervensi Utama : Manajemen Nyeri
1. Observasi
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
2. Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri seperti kompres
hangat/dingin, aromaterapi, akrupessure dll.
 b. kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri seprti kebisingan dan suhu
ruangan
c. fasilitasi istirahat dan tidur
3. Edukasi
a. Jelaskan strategi meredakan nyeri
b. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian analgetik (PPNI, 2018)

Luaran Utama : Defisit Pengetahuan tentang hipertensi (D.0111)

Tujuan dan kriteria hasil : Tingkat pengetahuan membaik

1. Perilaku sesuai anjuran meningkat
2. Verbalisasi minat dalam belajar meningkat
3. Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topic meningkat
4. Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai topic meningkat
5. Perilaku sesuai dengan pengetahuan meningkat
6. Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
7. Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
8. Perilaku membaik
Intervensi Utama : Edukasi Kesehatan I.12383
Observasi :
1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
2. Identifikasi faktor faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi
perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
5. Berikan kesempatan untuk bertanya
Edukasi
6. Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
7. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat.
1.4.2 Gangguan Psikologis Pada Lansia (Kecemasan)

1. Pengkajian

Menurut (PPNI, 2016) dalam buku Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia data fokus
yang perlu dikaji pada klien dengan hipertensi antara lain:

a) Data biografi : nama, alamat, umur, pekerjaan, tanggal masuk rumah sakit.

b) Nama penanggung jawab dan catatan kedatangan.

c) Riwayat kesehatan :

1) Keluhan utama : alasan utama klien datang ke rumah sakit atau pelayanan
kesehatan.

2) Riwayat kesehatan sekarang : keluhan klien yang dirasakan saat melakukan

pengkajian.

3) Riwayat kesehatan terdahulu : biasanya penyakit hipertensi adalah penyakit yang

sudah lama dialami oleh klien dan biasanya dilakukanpengkajian tentang riwayat
minum obat klien.

4) Riwayat kesehatan keluarga : mengkaji riwayat keluarga apakah ada yang

menderita riwayat penyakit yang sama.

d) Data fisiologis, respirasi, nutrisi/cairan, eliminasi, aktifitas/istirahat, neurosensori,

reproduksi/seksualitas, psikologi, perilaku dan lingkungan. Pada klien dengan ansietas
dalam domain perilaku, perawat harus mengkaji data mayor dan minor yang sudah
tercantum dalam buku Standar Diagnosa Keperawatan Republik Indonesia (2016) ,
yaitu :

Tanda dan gejala mayor

 Subjektif: klien merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi

 Objektif: tampak gelisah

Tanda dan gejala minor

 Subjektif: Klien mengeluh pusing

 Objektif: tekanan darah meningkat (PPNI, 2016).

Pada pengkajian diperlukan untuk dikaji menurut (Ade Herman Surya Direja, 2011) :

a. Perilaku : Produktivitas menurun, mengamati dan waspada, kontak mata jelek,

gelisah, melihat sekilas sesuatu, pergerakan berlebihan ( seperti : foot shuffling,

pergerakan lengan/tangan), ungkapan perhatian berkaitan dengan merubah peristiwa

dalam hidup, insomnia, dan perasaan gelisah.

b. Afektif : Menyesal, iritabel, kesedihan mendalam, takut, gugup, sukacita berlebihan,

nyeri dan ketidakberdayaan meningkat secara menetap, gemeretak, ketidakpastian,

kekhawatiran meningkat, fokus pada diri sendiri, perasaan tidak adekuat, ketakutan,

distressed, khawatir, prihatin dan mencemaskan.

c. Fisiologis : Suara bergetas, gemetar/tremor angan, bergoyang-goyang, respirasi

meningkat, kesegaran berkemih , nadi meningkat , dilatasi pupil, reflex-refleks

meningkat , nyeri abdomen, gangguan tidur, eksitasi kardiovaskuler, tekanan darah

menurun, keseringan berkemih, pusing, mual, tekanan darah meningkat.

d. Kognitif : Hambatan berfikir, bingung, preokupasi, perenung, perhatian lemah,

cenderung menyalahkan orang lain, kewaspadaan terhadap gejala fisiologis.

e. Faktor yang berhubungan Terpapar toksin, konflik tidak disadari tentang pentingnya

nilai-nilai/ tujuan hidup, hubungan kekeluargaan/ keturunan, kebutuhan yang tidak

teratasi, ancaman kematian, ancaman terhadap konsep diri, stress, penyalahgunaan

zat, ancaman terhadap atau perubahan dalam : status peran, status kesehatan, pola

interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi.

f. Psikologi : Gejala dan tanda ansietas menurut (PPNI, 2016) adalah sebagai berikut:

Gejala dan tanda mayor ansietas :

a) Merasa bingung
b) Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi
 c) Sulit berkonsentrasi
d) Tampak gelisah
e) Tampak tegang
f) Sulit tidur
g. Pengkajian Aktivitas Sehari-hari

Indekz Katz merupakan instrument pengkajian yang berfungsi mengukur

kemandirian fungsional dalam hal perawatan diri dan mobilitas serta dapat juga di

gunakan sebagai kriteria dalam menilai kemampuan fungsional bagi pasien-pasien

yang mengalami gangguan keseimbangan menggunakan 6 indikator seperti mandi,

berpakaian, ke kamar kecil, berpindah, kontinen, makan.

Dengan 6 pertanyaan yang sudah di tentukan dengan cara mencentang kolom

mandiri atau ketergantungan pada lembar kuisioner. Dengan interprestasi hasil nilai

1. Nilai A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,

kekamar kecil, mandi dan berpakaian.

2. Nilai B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.

3. Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.

4. Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan.

5. Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar

kecil, dan satu fungsi tambahan.

6. Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar

kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan.

7. Nilai G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut (Padila, 2013)

h. Pengkajian kognitif dan mental

1) Short Porteble Mental Status Questionaire ( SPMSQ ) :

SPMSQ merupakan instrumen pengkajian sederhana yang di gunakan untuk

menilai fungsi intelektual mental dari lansia. Yang terdiri dari 10 pertanyaan

(tanggal berapa hari ini, hari apa sekarang, apa nama tempat ini) yang berkaitan

dengan intelektual lansia diisi dengan cara memberikan jawaban yang di ucapkan

oleh lansia dan memberikan setiap pertanyaan nilai Jika kesalahan 0-2 berarti

fungsi intelektual lansia utuh, kesalahan 3-4 berarti lansia mengalami kerusakan

intelektual ringan, kesalahan 5-7 berarti lansia mengalami kerusakan intelektual

sedang, kesalahan 8-10 lansia mengalami kerusakan intelektual berat (Padila,

2013)

Benar Salah No Pertannyaan

1 Tanggal berapa hari ini
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 Dimana alamat anda
5 Kapan anda lahir
6 Berapa umur anda
7 Siapa presiden Indonesia sekarang
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya
Keterangan :
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh

Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan

Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

2) Mini - Mental State Exam ( MMSE )

Mini mental stase exam (MMSE) adalah tes skrining yang paling umum

digunakan untuk penilaian fungsi kognitif dan merupakan pemeriksaan mental

mini yang cukup populer. MMSE digunakan sebagai alat untuk mendeteksi

adanya gangguan kognitif pada seseorang/individu, mengevaluasi perjalanan

 suatu penyakit yang berhubungan dengan proses penurunan kognitif dan

memonitor respon terhadap pengobatan (Padila, 2013)

ITEM TES NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), 2
(tanggal), hari apa? 4
2 Kita berada dimana? (Negara), (provinsi), 2
(kota), (rumah sakit), (lantai/kamar)

REGITRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, 4 4
koin) tiap benda 1 detik
4 ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap
jawaban benar. Hentikan selama 5 jawaban. 1 1
Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA”
(nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalahan; misalnya “a I u n d”=3
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)
Klien diminta inngat kembali nama benda 3 3
diatas
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang 4
ditunjukkan (pensil, buku).
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, 1
8 “bila” 3 15
Klien diminta melakukan perintah : “ambil
kertas
ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua
9 bagian dan letakkan dilantai” 2
Klien disuruh membaca dan melakukan
perintah
10 “pejamkan mata anda” 3
11 Klien disuruh menulis dengan spontan 2
Klien diminta menggambarkan bentuk
dibawah
ini

TOTAL
Keterangan :
Skor 24-30 : normal
Nilai 18-23 : gangguan kognitif
sedang Nilai 0-17 : gangguan
kognitif berat
3) Invientaris Depresi GDS short fom
 Pengukuran tingkat depresi pada lansia menggunakan skala depresi

geriatrik/Geratric depression scale (GDS) nilai satu poin untuk setiap respon

yang cocok dengan jawaban ya atau tidak dan respon yang tidak sesuai diberi

nilai nol. Poin-poin tersebut dijumlahkan untuk mengetahui skor totoal,

sehingga jumlah skor total 15 dan skor minimal 0. Kemudian dengan

mengetahui skor total ditentukan tingkat depresi dengan kriteria : Skor 5-9 :

kemungkinan depresi, Skor 10 atau lebih : depresi (Padila, 2013)

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu penilaian klinis yang ditunjukkan mengenai respon

pasien terhadap masalah kesehatan ataupun proses kehidupan yang dialaminya baik yang

bersifat aktual ataupun risiko, yang bertujuan untuk mengidentifikasi respon pasien individu,

keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

Diagnosa keperawatan menurut (PPNI, 2016) dalam buku Standar Diagnosa

Keperawatan Indonesia yaitu Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi.

3. Perencanaan Keperawatan

Luaran Utama : Tingkat Ansietas (L.09093)

Tujuan dan Kriteria Hasil : Tingkat Ansietas Menurun

1) Verbalisasi kebingungan menurun

2) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
3) Perilaku gelisah menurun
4) Perilaku Tegang menurun
5) Keluhan Pusing menurun
6) Anoreksia menurun
7) Palpitasi menurun
8) Frekuensi pernapasan Menurun
 9) Frekuensi nadi menurun
10) Tekanan darah menurun
11) Diaforesis menurun
12) Tremor menurun
13) Pucat menurun
14) Konsentrasi membaik
15) Pola Tidur membaik
16) Perasaan Keberdayaan Membaik
17) Kontak mata membaik
18) Pola Berkemih membaik
19) Orientasi membaik (PPNI, 2018b)
Intervensi Utama : Reduksi Anxietas (I.09314)

1. Observasi

a) Identifikasi saat tingkat anxietas berubah (mis. Kondisi, waktu, stressor)

b) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
c) Monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal)

2. Terapeutik
a) Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
b) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
c) Pahami situasi yang membuat anxietas
d) Dengarkan dengan penuh perhatian
e) Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
f) Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
g) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
3.Edukasi
a) Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
b) Informasikan secara factual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
c) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
d) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
e) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
 f) Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
g) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
h) Latih teknik relaksasi
4. Kolaborasi

Kolaborasi pemberian obat anti anxietas, jika perlu (PPNI, 2018a)

 BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA LANSIA DENGAN MASALAH HIPERTENSI

1. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama :Tn.M

Alamat : Ds.Kalmati Kec.Tarik Kab.Sdoarjo

Jenis kelamin :

(1) Laki-laki (2) Perempuan

Umur : 62 Tahun

(1) Middle (2) Elderly (3) Old (4) Very old

Status :

(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda

Agama :

(1) Islam (2) Protentan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha

Suku :

(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan .....................

Tingkat pendidikan ;

(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP (4) SMU (5) PT
(6) Buta huruf

Sumber pendapatan :

(1)Ada, jelaskan : Pensiunan PNS dan Dosen di Universitas Swasta

 (1) Tidak, jelaskan:
Keluarga yang dapat di hubungi :

(1) Ada, : Anak

(2)Tidak

Riwayat Pekerjaan : PNS

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak

(6) Gatal (7) Diare (8) Jantung berdebar (9)Nyeri Sendi

(10) Penglihatan kabur

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak

(6) Gatal (7) Diare (8) Jantung berdebar (9)Nyeri Sendi

(10) Penglihatan kabur

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare

(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata (7) DM

(8) Hipertensi

Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi/Rematik (3) Diare

(4) Penyakit kulit (5) Jantung (6) Mata (7) DM

(8) Hipertensi
C. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap (2) Kifosis (3) Skoliosis (4) Lordosis

Tanda-tanda vital dan status gizi :

(1) Suhu : 36oC

(2) Tekanan darah : 150/90 mmHg

(3) Nadi : 96x/ menit

(4) Respirasi : 20x/menit

(5) Berat badan :50 kg

(6) Tinggi badan : 160 cm

D. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1. Kepala :

Kebersihan : Bersih

Kerontokanrambut : Tidak

Keluhan : Tidak

2. Mata

Konjungtiva : Tidak Anemis

Sklera : Tidak Ikterik

Strabismus : Tidak

Penglihatan : Tidak Kabur

Peradangan : Tidak

Riwayat Katarak : Tidak Ada

Keluhan : Tidak Ada

 Jika Ya, Jelaskan : …………………………………………

Penggunaan Kacamata: Tidak

3. Hidung

Bentuk : Simetris

Peradangan : Tidak

Penciuman : Tidak Terganggu

Jika Ya, Jelaskan : ………………………………………….

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : Baik

Mukosa : Lembab

Peradangan/Stomatitis : Tidak ada

Gigi Geligi : Tidak, Ompong

Radang Gusi : Tidak

Kesulitan Mengunyah : Tidak

Kesulitan Menelan : Tidak

5. Telinga

Kebersihan : Bersih

Peradangan : Tidak

Pendengaran : Tidak Terganggu

Jika Terganggu, Jelaskan :

Keluhan Lain : Tidak Ada

Jika Ya, Jelaskan :

6. Leher
 Pembesaran Kelenjar Thyroid : Tidak

JVD : Tidak

Kaku Kuduk : Tidak

7. Dada

Bentuk Dada : Normal Chest

Retraksi : Tidak

Wheezing : Tidak

Ronchi : Tidak

Suara Jantung Tambahan : Tidak

Ictus Cordis : ICS 5

8. Abdomen

Bentuk : Rounded

Nyeri Tekan : Tidak

Kembung : Tidak

Supel : Tidak

Bising Usus : Ada Frekwensi : 10 Kali/Menit

Massa : Tidak

9. Genetalia : Tidak Terkaji

10. Ekstremitas

Kekuatan otot : 5 5

Kekuatan otot :
5 5
0 = Lumpuh

1 = Ada Kontraksi
 2 = MelawanGrafitasiDenganSokongan

3 = Melawan Grafitasi Tapi Tidak Ada Tahanan

4 = MelawanGrafitasiDenganTahananSedikit

5 = MelawanGrafitasiDenganKekuatanPenuh

Kekakuan : Tidak

Rentang Gerak : Maksimal

Deformitas : Tidak, Jelaskan

Tremor : Tidak

Edema Kaki : Tidak

Penggunaan Alat Bantu : Tidak, Jenis :

Refleks

Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Knee + +

Achiles + +

Keterangan :

Refleks + : normal

Refleks - : menurun/meningkat

11. Integumen

Kebersihan : Baik

Warna : Tidak pucat, kulit sawo matang

 Kelembaban : Lembab

Gangguan Pada Kulit : Tidak ada

E. PENGKAJIAN PSIKOSOIAL

Motivasi diri sendiri

(1) Kemampuan sendiri (2)Terpaksa

Frekwensi berkumpul dengan keluarga

(1) 1 kali/minggu

(2) Setiap Hari

(3) Tidakpernah

Hubungan dengan anggota keluarga

(1) Baik (mampu berinteraksi dan kerjasama)

(2) Tidak pernah berinteraksi

Hubungan dengan orang lain atau tetangga sekitar rumah

(1) Tidakdi kenal

(2) Sebatas kenal

(3) Mampu berinteraksi

(4) Mampu kejasama

Kebiasaan lansia berinteraksi dengan orang disekitar atau dengan tetangga

(1) Selalu

(2) Sering

(3) Jarang

(4) Tidak Pernah

Stabilitas emosi

(1) Labil

(2) Stabil

(3) Iritabel

(4) Datar

Jelaskan : sering marah karena hal kecil

 APGAR KELUARGA

(Skrinningsingkatmengkajifungsi SOSIAL Lansia)

Tdkper
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang
nah

1. Adaptation Saya puas bahwa saya dapat √

kembali pada keluarga

(teman2) sayauntukmembantu

pada waktusayasusah.

2. Partnership Saya puas dengan cara √

keluarga (teman2) saya

membicarakan sesuatu

dengan saya dan

mengungkapkan masalah

dengansaya.

3. Growth Saya puas bahwa keluarga √

(teman2) menerima saya

untuk melakukan aktifitas

atau arah baru.

4. Affection Saya puas dengan cara √

keluarga (teman2) saya

mengekspresikan afek dan

 berespon terhadap emosi saya

seperti marah, sedih atau

mencintai.

5. Resolve Saya puas dengan cara teman2 √

saya dan saya menyediakan

waktu bersama2.

INTERPRETASI HASIL :

Fungsional : Skor 4 – 10

Disfungsional : Skor kurang dari 4.

Jadi, hasil skor APGAR Keluarga : 8 (Fungsional)

1. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur : Ya

(2) Ada masalah atau banyak pikiran : Ya
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri : Tidak
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir : Ya

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban

ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2

(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
bulan : Ya
(2) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain : Tidak
(3) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter : Tidak
 (4) Cenderung mengurung diri : Tidak

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabanya,

maka masalah emosional ada atau ada

gangguan emosional

Gangguan emosional

Kesimpulan : Ada gangguan emosional

2. Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status

quesioner).

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

√ 1 Tanggal berapa hari ini ?

√ 2 Hari apa sekarang ?

√ 3 Apa nama tempat ini ?

√ 4 Dimana alamat anda ?

√ 5 Berapa umur anda ?

√ 6 Kapan anda lahir ?

√ 7 Siapa presiden Indonesia ?

√ 8 Siapa presiden Indonesia
sebelumnya ?

√ 9 Siapa nama ibu anda ?

√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap

pengurangan 3 dari setiap
angka baru, secara
menurun

JUMLAH

Interpretasi :

Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh

Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang

Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat

*Kesimpulan : Fungsi Intelektual Utuh

F. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF

Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

Aspek Nilai Nilai Kriteria

No
Kognitif Maksimal Klien

1 Orientasi 5 3 Menyebutkan dengan

benar :

Tahun : 2020

Musim : hujan

Tanggal :Tidakbisa

Hari :Selasa

Bulan :Tidakbisa

2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita

berada ?

Negara : Indonesia

Propinsi : Jawa Timur

Kabupaten/kota :
Kab. Sidoarjo

Kecamatan : Tarik

Desa : Kalmat

Dusun : Centong

3 Registrasi 3 2 Sebutkan nama 3

objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-
masing. Beri 1 poin
untuk setiap jawaban
yang benar : kursi,
Tv, Meja
4 Perhatian dan 5 2 Meminta klien
kalkulasi berhitung mulai dari
100 kemudian
kurangi 7 sampai 5
tingkat.

Jawaban :

1. 93

2. 86

3. 79

4. 72

5. 65

5 Mengingat 3 2 Meminta untuk

mengulang ketiga
objek di atas. Berikan
1 poin untuk setiap
kebenaran : Kursi,
TV

6 Bahasa 9 9 Menanyakan pada

klien tentang benda
(sambil menunjukan
benda tersebut).

1. Gorden
2. Almari

Minta klien untuk

mengulangi kata
berkut :

“ tidak ada, dan, jika,

atau tetapi )

Klien menjawab
:Tidak ada, dan, jika,
atau tetapi
 Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3
langkah.

Ambil kertas
ditangan anda, lipat
dua dan taruh
dilantai.

1. Ambil Kertas
ditangan (dipegang)

2. dilipat jadi 2

3. dibuang dilantai

Perintahkan kepada
klien untuk menulis
kalimat dan menyalin
gambar.

Kalimat : kamu suka

makan sayuran yang
beli di pasar

Gambar :
menggambar bintang
(benar)

Total nilai 30 23

Interpretasi hasil :

24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif

18 – 23 : gangguan kognitif sedang

0 - 17 : gangguan kognitif berat

KESIMPULAN : GANGGUAN KOGNITIF SEDANG

G. PENGKAJIAN PERILAKU TERHADAP KESEHATAN

Kebiasaan merokok

(1) > 3 batang sehari

(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi

Frekwensi makan

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari

(3) 3 kali sehari

(4) Tidakteratur

Jumlah makanan yang dihabiskan

(1) 1 porsidihabis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain : 1 porsi habis tetapi dalam porsi kecil
Makanan tambahan

(1) Dihabiskan
(2) Tidak dihabiskan
(3) Kadang-kadang dihabiskan
Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum

(1) < 3 gelassehari

(2) > 3 gelans sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :

(1) Takut kencing malam hari

(2) Tidak haus
 (3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman

(√) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) susu (5) lainnya, …

Pola kebiasaan tidur

Jumlah waktu tidur

(1) < 4 jam (2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia (2) Sering Terbangun (3) Sulit Mengawali (4) Tidak Ada
Gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) Santai (2) Diam Saja (3) Ketrampilan (4) Kegiatan Keagamaan

Pola eliminasi BAB

Frekwensi BAB

(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, tidak tentu, kadang 2 hari sekali
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB

(1) Inkontinensia alvi

(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada
Pola BAK
Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari

(2) 4 – 6 kali sehari

 (3) > 6 kali sehari
Warna urine

(1) Kuning jernih

(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK

(1) Inkontinensia urine

(2) Retensi urine
(3) Lainnya : Tidak ada
Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan

(1) Membantu kegiatan dapur

(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
(5) Tidak Ada
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
(1) 1 kali sehari

(2) 2 kali sehari

(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari

Memakai sabun
(1) Ya (2) Tidak
Sikat gigi

(1) kali sehari

(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan:
Menggunakan Pasta Gigi
(1) Ya (2) Tidak
 Kebiasaan berganti pakaian bersih

(1) 1 kali sehari

(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari:

Indeks Barthel

Aktivitas Indikator Skor Skor

Makan 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri 10

5 : Memerlukan bantuan dalam beberapa hal

10 : Dapat melakukan sendiri

Mandi 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri 5

5 : Dapat dilakukan sendiri

Kebersihan Diri 0 : Memerlukan bantuan 5

5 : Dapat melakukan sendiri (Mencukur, sikat

gigi, dll)

Berpakaian 0 : Tidak dapat dilakukan sendiri 10

5 : Memerlukan bantuan minimal

10 : Dapat dilakukan sendiri

Defekasi 0 : Inkontinensia Alvi 10

 5 : kadang terjadi Inkontinensia

10 : Tidak terjadi Inkontinensia

Miksi 0 : Inkontinensia uri atau menggunakan kateter 10

5 : kadang terjadi inkontinensia

10 : Tidak terjadi inkontinensia

Penggunaan 0 : Tidak dapat melakukan sendiri 10

Toilet
5 : Memerlukan bantuan

10 : Mandiri

Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke 15

tempat tidur)

0 : Tidak dapat melakukan, tidak ada

keseimbangan duduk

5 : Perlu bantuan beberapa orang, dapat duduk

10 : Perlu bantuan minimal

15 : Dapat melakukan sendiri

Mobilitas 0 : Immobilitas 15

5 : Memerlukan kursi roda

10 : Berjalan dengan bantuan

 15 : Dapat melakukan sendiri

Naik Tangga 0 : Tidak dapat melakukan 10

5 : perlu bantuan

10 : Mandiri

Total Skor (0 - 100)

Penilaian :

0 – 20 : Ketergantungansangatbersat

21 – 61 : Ketergantunganberat / sangattergantung

62 – 90 : Ketergantungansedang

91 – 99 :Ketergantunganringan

100 : Mandiri

Kesimpulan : Pasien termasuk kategori Mandiri (Skor : 100)

Indeks KATZ :

Termasuk/katagori mana klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,

pergike toilet, berpindah dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.

Lain-lain
Keterangan :
 Mandiri berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
Kesimpulan :
Kategori A (Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB),
menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK LANSIA (Tinneti, ME, dan
Ginter, SF, 1998)

1. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursiterlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.

Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis )*

Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi

Keterangan ( )* : kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-

lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya

Mata Tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangannya)

Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu
untuk dukungan

Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek kecil
(misal : pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan  ragu-ragu,
tersandung, memegang obyek untuk dukungan.

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki),
mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 2 inchi ).
 Koninuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu kaki
sementara kaki yang lain menyentuh lantai.

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang : masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki atau otot sekitarnya).

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang
klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi.

Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang obyek untuk
dukungan.

3. Pengkajian Morse Fall Scale(Score resiko jatuh)

Faktor Resiko Skala Skor Standar

Riwayat Jatuh yang baru atau 3 Ya 25

bulan terakhir
Tidak 0 0

Diagnosa sekunder lebih dari 1 Ya 15

diagnosa
Tidak 0 0

Menggunakan alat bantu Berpegang pada

30
benda-benda sekitar

Kruk, tongkat,
15
walker

Menggunakan IV dan kateter Bedrest/ dibantu 0 0

 Ya 20

Kemampuan berjalan Tidak 0 0

Gangguan (pincang/
20
diseret)

Status mental Lemah 10

Normal/ bedrest/
0 0
immobilisasi

Tidak sadar akan

15
kemampuan/ post op

Orientasi sesuai
0
kemampuan

Total Skor 0

Resiko : ≥ 45

Sedang : 25-44

Rendah : 0-24

Kesimpulan : rendah, tidak ada risiko jatuh

H. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
PEMUKIMAN

Luas bangunan : 9 m x 18 m

BentukBangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) Asrama (4) Paviliun
JenisBangunan :
(1) Permanen (2) Semi Permanen (3) Non Permanen
Atap Rumah
(3) Genting (2) Seng (3) Ijuk (4) Kayu (5) Asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) Bambu (4) Lainya, …………………
Lantai
(1) Semen (2) Tegel (3) Keramik (4) Tanah (5) Lainnya, ……
Ventilasi
(1) < 15 % Luas Lantai (2) 15 % Luas Lantai
Pencahayaan
(1) Baik (2) Kurang Jelaskan,……………………………………...
Pengaturan Penataan Perabot
(1) Baik (2) Kurang
Kelengkapan Alat Rumah Tangga
(1) Lengkap (2) Tidak Lengkap Jelaskan, .......

SANITASI

Kebersihan Lingkungan
(1) Baik (2) Kurang
Penyediaan Air Bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata Air (4) Sungai (5) Lainnya, ………
Penyediaan Air Minum
(1) Air Rebus Sendiri (2) Beli (Aqua) (3) Air Biasa Tanpa Rebus
Pengelolaan Jamban
(1) Bersama (2) Kelompok (3) Pribadi (4) Lainnya, ....
Jenis Jamban :
(1) Leher Angsa (2) Cemplung Terbuka (3) CemplungTertutup
(4) Lainnya:
Jarak Dengan Sumber Air
(1) < 10 Meter (2) > 10 Meter
Sarana Pembuangan Air Limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak Lancar
Petugas Sampah
(1) Ditimbun (2) Dibakar (3) Daur Ulang
(4) Dibuang Sembarang Tempat (5) Dikelola Dinas
Polusi Udara
(1) Pabrik (2) Rumah Tangga (3) Industri (4) Lainnya, ………………
Pengelolaan Binatang Pengerat
(1) Tidak (2) Ya, (*) Dengan Racun (*) Dengan Alat (*) Lainnya, ……

FASILITAS
Peternakan
(1) Ada (2) Tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
(1) Ada (2) Tidak Jenis, …………………………..
Sarana Olah Raga
(1) Ada (2) Tidak Jenis, ……………………………
Taman
(1) Ada (2) Tidak Luasnya, …………………………
Ruang Pertemuan
(1) Ada (2) Tidak Luasnya, …………………………
Sarana Hiburan
(1) Ada (2) Tidak Jenis, Tv
 Sarana Ibadah
(1) Ada (2) Tidak Jenis, Masjid

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan

Sistem Keamanan Lingkungan

Penanggulangan Kebakaran (1) Ada (2) Tidak
Penanggulangan Bencana (1) Ada (2) Tidak

Transportasi

Kondisi Jalan Masuk Desa

(1) Rata (2) Tidak Rata (3) Licin (4) Tidak Licin
Jenis Transportasi Yang Dimiliki
(1) Mobil (2) Sepeda Motor (3) Lainnya, ………Jumlah : 2

Komunikasi

Sarana Komunikasi
(1) Ada (2) Tidak Ada
Jenis Komunikasi Yang Digunakan di keluarga
(1) Telphon (2) Kotak Surat (3) Fax (4) Lainnya, HP
Cara Penyebaran Informasi :
(1) Langsung (2) Tidak Langsung (3) Lainnya,

I. INFORMASI PENUNJANG
(1). DiagnosaMedis :Hipertensi

(2). Laboratorium :

(3). TerapiMedis :

J. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 Ds : Klien mengatakan Hipertensi Nyeri akut
kepala terasa pusing, 
Kerusakan Vaskuler
nyeri kepala belakang
Pembuluh Darah
dibagian tengkuk, sulit 
tidur. Nyeri seperti “ Perubahan Struktur
cengeng” dan cenut cenut 
PenyumbatanPembuluh
skala nyeri 5. Nyeri terasa Darah
seperti hilang timbul. 
Vasokontriksi

DO: Gangguan Sirkulasi
Kesadaran composmetnis, 
Otak
pasien tampak meringis

menahan sakit, pada Resistensi Pembuluh
pemeriksaan tanda-tanda darah Otak meningkat
vital 
Nyeri kepala
TD : 160/100 mmHg

Nadi : 90x/menit Nyeri akut
RR : 20X/mnt

2 DS : klien menanyakan Hipertensi Defisit

masalah yang dihadapi,  Pengetahuan
Perubahan situasi
Klien mengatakan tidak

mengetahui cara Informasi yang minim
meredahkan nyeri selain 
berbaring dan istirahat di Defisit pengetahuan

tempat tidur

DO : klien tampak bingung,

Saat nyeri terasa pasien
hanya berbaring ditempat
tidur
2. DIAGNOSA
1. Nyeri Akut b/d kerusakan vaskuler pembulu darah meningkat ditndai dengan
pasien tampak merimgis menahan sakit, vital sign : TD: 150/90 mmHg, nadi:
96x/menit, RR: 20x/menit, suhu: 36◦C. Pengkajin nyeri P= Nyeri terasa
ketika bangun tidur dan saat digunakan untuk melakukan aktifitas. Q= Nyeri
terasa seperi tertimpa benda berat “cengeng”, dan cenut-cenut R= Nyeri
terasa di kepala belakang pada bagian tengkuk. S= Skala nyeri 5 (nyeri
sedang). T = Nyeri dirasakan hilang timbul

2. Devisit pegetahuan b/d kurang terpapar pengetahuan ditandai dengan pasien

klien menanyakan masalah yang dihadapi, pasien mengatakan tidak
mengetahui cara meredahkan nyeri selain berbaring dan istirahat di tempat
tidur
 Rencana Keperawatan

No Diagnosis Tujuan & kriteria hasil Intervensi

(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1 D.007 Nyeri L.08066 Tingkat Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri
Akut b/d Setelah dilakukan Observasi
Kerusakan tindakan 3x24 jam maka 1. Identifikasi lokasi,
vaskuler tingkat nyeri menurun karakteristik, durasi,
pembuluh dengan frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
darah Kriteria Hasil:
2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi respon
menurun nyeri non verbal
2. Meringis menurun 4. Identifikasi faktor yang
3. Kesulitan tidur memperberat dan
menurun memperingan nyeri
4. Tekanan darah Terapeutik
1. Berikan teknik
membaik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(napas dalam, kompres
hangat)
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat tidur
Edukasi
1. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
2. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

2. Defisit L.12111 Tingkat (L.12383) Edukasi

pengetahuan Pengetahuan Kesehatan
b/d kurang Setelah dilakukan Observasi
terpapar tindakan 1x24 jam maka
informasi tingkat pengetahuan
membaik dengan
Kriteria Hasil: 1. Identifikasi kesiapan
1. Perilaku sesuai dan kemampuan
anjuran meningkat menerima informasi
2. Kemampuan Terapeutik
menjelaskan 1. Sediakan materi dan
pengetahuan media pendidikan
meningkat kesehatan
3. Perilaku sesuai 2. Jadwalkan pendidikan
dengan pengetahuan kesehatan sesuai
meningkat kesepakatan
4. Pertanyaan tentang 3. Berikan kesempatan
masalah yang untuk bertanya
dihadapi menurun Edukasi
1. Jelaskan faktor risiko
yang mempengaruhi
kesehatan
2. Ajarkan perilaku hidup
sehat
3. Ajarkan strategi yang
dapat digunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup sehat
 IMPLEMENTASI

No Tangga Diagnosis Pelaksanaan

l keperawata
n
1 22 Nyeri Akut 1. Mengidentifika Klien
si lokasi,
Februar
b/d karakteristik, mengatakan
i 2021 durasi,
Kerusakan frekuensi, lokasi,karakterist
kualitas,
vaskuler intensitas nyeri ik kualitas dan
2. Mengidentifika
pembuluh si skala nyeri insensitas nyeri
3. Mengidentifika
darah si respon nyeri
non verbal
4. Mengidentifika
si faktor yang
memperberat
dan
memperingan
nyeri
5. Memberikan
teknik
nonfarmakolog
is untuk
mengurangi
rasa nyeri
(Kompres
hangat)
6. Mengontrol
lingkungan
yang
memperberat
rasa nyeri
(suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
7. Memfasilitasi
istirahat tidur
8. Menjelaskan
strategi
 meredahkan
nyeri
9. Mengajarkan
teknik
nonfarmakolog
is untuk
mengurangi
rasa nyeri

2 22 Defisit 1. Mengidentifika
Februar si kesiapan dan
Pengetahua
i 2021 kemampuan
n
menerima
berhubunga informasi
2. Menyediakan
n dengan
materi dan
kurangnya
media
terpapar pendidikan
kesehatan
informasi
berupa leaflet
3. Menjadwalkan
pendidikan
kesehatan
sesuai
kesepakatan
4. Memberikan
kesempatan
untuk bertanya
5. Menjelaskan
faktor risiko
yang
mempengaruhi
kesehatan
 6. Mengajarkan
perilaku hidup
sehat
7. Mengajarkan
strategi yang
dapat
digunakan
untuk
meningkatkan
perilaku hidup
sehat

STANDAR OPERASIONAL PROSUDUR ( SOP)

KOMPRES HANGAT

I. Pengertian
Kompres hangat adalah memberikan rasa hangat pada daerah tertentu
dengan menggunakan cairan atau alat yang menimbulkan hangat pada bagian tubuh
yang memerlukan. Pemberian kompres dilakukan pada radang persendian,
kekejangan otot, perut kembung, dan kedinginan.
II. Tujuan

1. Memperlancar sirkulasi darah

2. Menurunkan suhu tubuh
3. Mengurangi rasa sakit
4. Memberi rasa hangat,nyaman dan tenang pada klien
5. Memperlancar pengeluaran eksudat
6. Merangsang peristaltik usus

III. Indikasi

1. Klien yang kedinginan(suhu tubuh yang rendah)

2. Klien dengan perut kembung
3. Klien yang punya penyakit peradangan, seperti radang persendian
4. Sepasme otot
5. Adanya abses, hematoma
IV. Alat dan Bahan

1. Larutan kompres berupa air hangat 40° dalam wadah (kom)

2. Handuk / kain / washlap untuk kompres
3. Handuk pengering
4. Sarung tangan
5. Termometer

V. Prosedur Tindakan

1. Beri tahu klien, dan siapkan alat, klien, dan lingkungan

2. Cuci tangan/pakain sarung tangan
3. Ukur suhu tubuh
4. Basahi kain pengompres dengan air, peras kain sehingga tidak terlalu basah
5. Letakkan kain pada daerah yang akan dikompres (dahi, ketiak, perut, leher,
bagian belakang)
6. Tutup kain kompres dengan handuk kering
7. Apabila kain telah kering atau suhu kain relatif menjadi dingin, masukkan
kembali kain kompres ke dalam cairan kompres dan letakkan kembali di
daerah kompres, lakukan berulang-ulang hingga efek yang diinginkan
dicapai
8. Evaluasi hasil dengan mengukur suhu tubuh klien setelah 20 menit
9. Setelah selesai, keringkan daerah kompres atau bagian tubuh yang basah
dan rapikan alat
10. Cuci tangan

VI. Evaluasi

1. Respon klien
2. Alat kompres terpasang dengan benar
3. Suhu tubuh klien membaik

VII. Dokumentasi

1. Waktu pelaksanaan
2. Catat hasil dokumentasi setiap tindakan yang dilakukan dan di evaluasi
3. Nama perawat yang melaksanakan
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
PADA LANSIA DENGAN MASALAH GANGGUAN ANSIETAS

Nama Panti :

Alamat Panti :

Asrama :

No Rekam Medik :

Tanggal Pengkajian : 17 februari 2021

I. IDENTITAS

Nama : Tn.M

Alamat : Kalimati, Sidoarjo

Jenis kelamin :

(1) Laki-laki (2) Perempuan

Umur : 62 Tahun

(1) Middle Age (2) Elderly (3) Old (4) Very old

Status :

(1) Menikah (2) Tidak menikah (3) Janda (4) Duda

Agama :

(1) Islam (2) Protestan (3) Hindu (4) Katolik (5) Budha
 Suku :

(1) Jawa (2) Madura (3) Lain-lain, sebutkan ,..............

Tingkat pedidikan ;

(1) Tidak tamat SD (2) Tamat SD (3) SMP

(4) SMU (5) PT (6) Buta huruf

Sumber pendapatan :

(1) Ada, yaitu dari Pensiunan PNS dan Dosen di Universitas Swasta
(2) Tidak, jelaskan ………………………..
Riwayat Pekerjaan : penjahit, petani

II. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan yang dirasakan saat ini :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak
(6) Gatal (7) Diare (8) Jantung berdebar (9)Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur (11) lain-lain:.........................

Apa keluhan yang anda rasakan tiga bulan terakhir :

(1) Nyeri dada (2) Pusing (3) Batuk (4) Panas (5) Sesak
(6) Gatal (7) Diare (8) Jantung berdebar (9) Nyeri sendi
(10) Penglihatan kabur (11) lain-lain:.........................

Penyakit saat ini :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi (3) Diare

(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak

(7) DM (8) Hipertensi (9)lain-lain:.....

 Kejadian penyakit 3 bulan terakhir :

(1) Sesak nafas/PPOM (2) Nyeri Sendi (3) Diare

(4) Penyakit kulit (5) Penyakit Jantung (6) Katarak

(7) DM (8) Hipertensi (9) lain-lain:......

III. STATUS FISIOLOGIS

Bagaimana postur tulang belakang lansia :

(1) Tegap (2) Kifosis (3) Skoliosis (4) Lordosis

Tanda-tanda vital dan status gizi :

(1) Suhu : 36,4°C

(2) Tekanan darah :140/90 mmHg

(3) Nadi : 88x/menit

(4) Respirasi : 20x/menit

(5) Berat badan :-

(6) Tinggi badan :-

(7) Status Gizi :-

IV. PENGKAJIAN HEAD TO TOE

1.Kepala :
 Kebersihan : kotor/bersih

Kerontokan rambut : ya/tidak

Keluhan : ya/tidak

Jika ya, jelaskan : ……………………………………..

2. Mata

Konjungtiva : anemis/tidak

Sklera : ikterik/tidak

Strabismus : ya/tidak

Penglihatan : Kabur/tidak

Peradangan : Ya/tidak

Riwayat katarak : ya/tidak

Keluhan : ya/tidak

Jika ya, Jelaskan :..........................................

Penggunaan kacamata : ya/tidak

3. Hidung

Bentuk : simetris/tidak

Peradangan : ya/tidak

Penciuman : terganggu/tidak
 Jika ya, jelaskan : ………………………………………….

4. Mulut dan tenggorokan

Kebersihan : baik/tidak

Mukosa : kering/lembab

Peradangan/stomatitis : ya/tidak

Gigi geligi : karies/tidak, ompong/tidak

Radang gusi : ya/tidak

Kesulitan mengunyah : ya/tidak

Kesulitan menelan : ya/tidak

5. Telinga

Kebersihan : bersih/tidak

Peradangan : ya/tidak

Pendengaran : terganggu/tidak

Jika terganggu, jelaskan :................................................................

Keluhan lain : ya/tidak

Jika ya, jelaskan : ……………………………

6. Leher

Pembesaran kelenjar thyroid : ya/tidak

 Kaku kuduk : ya/tidak

7. Dada

Bentuk dada : normal chest/barrel chest/pigeon chest/lainnya

Retraksi : ya/tidak

Wheezing : ya/tidak

Ronchi : ya/tidak

Suara jantung tambahan : ada/tidak

8. Abdomen

Bentuk : distensi/Normal (datar)

Nyeri tekan : ya/tidak

Kembung : ya/tidak

Supel : ya/tidak

Bising usus : ada/tidak, frekwensi : 14 kali/menit

Massa : ya/tidak, regio

9. Genetalia = Tidak Terkaji

Kebersihan : baik/tidak

Haemoroid : ya/tidak

Hernia : ya/tidak
10. Ekstremitas

Kekuatan otot : 5-5-5-5 (skala 1 – 5 )

Kekuatan otot

a. : lumpuh
b. : ada kontraksi
c. : Melawan grafitasi dengan sokongan
d. : Melawan grafitasi tapi tidak ada tahanan
e. : Melawan grafitasi dengan tahanan sedikit
f. : Melawan grafitasi dengan kekuatan penuh

Rentang gerak : maksimal/terbatas

Deformitas : ya/tidak, jelaskan …………………………………………

Tremor : ya/tidak

Edema kaki : ya/tidak, pitting edema/tidak

Penggunaan alat bantu : ya/tidak, jenis : ………………………………

Refleks

Kanan Kiri

Biceps + +

Triceps + +

Knee + +

achiles + +

Keterangan :

Refleks + : normal
 Refleks - : menurun/meningkat

11. Integumen

Kebersihan : baik/tidak

Warna : pucat/tidak

Kelembaban : Kering/lembab

Gangguan pada kulit: ya/tidak, jelaskan ………………………………….

V. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa Medis :-

Hasil Pemeriksaan Lab :-

Pengobatan dan Terapi Medis :-

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Cemas: Px mengatakan Cemas karena memikirkan kapan wabah covid 19 ini

selesai

Stessor psikologis: karena kondisinya pasien dan istrinyua baru selesai

menjalani karantina diu RS karena positif covid 19

Mekanisme koping: Mekanisme yang digunakan adaptif seperti Berolahraga

setiap pagi (Jalan kaki) agar lebih segar saat menghirup

udara pagi hari

Stabilitas emosi

(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar

Jelaskan : ……………………………………………………..

Pengkajian masalah emosional:

1. Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1

(1) Apakah klien mengalami susah tidur? Ya

(2) Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika

jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2

(5) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(6) Ada masalah atau banyak pikiran ? ya
(7) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(8) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(9) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1

jawaban ya, maka masalah emosional

ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
 Hasil dari pengkajian masalah emosional , didapatkan jawaban lebih

dari 1 yang menandakan terdapat gangguan emosional klien yang di

tandai dengan susah tidur , sering merasa gelisah.

SKALA DEPRESI GERIATRIK

(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam

Gerontological Nursing, 2006)

1 Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?

□ Ya □ Tidak

2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan hal-hal yang menarik
minat anda ?
□ Ya □ Tidak

3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ?

□ Ya □ Tidak

4 Apakah anda sering merasa bosan ?

□ Ya □ Tidak

5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?

□ Ya □ Tidak

6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
□ Ya □ Tidak

7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda ?

□ Ya □ Tidak

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

□ Ya □ Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada keluar dan mengerjakan
sesuatu yang baru ?
□ Ya □ Tidak

10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda
dibanding kebanyakan orang ?
□ Ya □ Tidak

11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?

□ Ya □ Tidak

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini ?
□ Ya □ Tidak

13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?

□ Ya □ Tidak

14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?

□ Ya □ Tidak

15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari pada anda ?
□ Ya □ Tidak

Hasil Skor yang di dapat = 2 itu menunjukkan bahwa px tidak mengalami

depresi

APGAR KELUARGA

(Skrinning singkat mengkaji fungsi SOSIAL Lansia)

Tdk
No Fungsi URAIAN Selalu Kadang2
pernah
1. Adaptation Saya merasa puas karena

saya dapat meminta


bantuan keluarga (teman-

teman) saya saat ada

sesuatu yang mengganggu

saya.

2. Partnership Saya merasa puas karena

keluarga (teman-teman)

saya membicarakan setiap

hal dan berbagai masalah

dengan saya.

3. Growth Saya merasa puas karena

keluarga (teman-teman)

saya menerima dan

mendukung keinginan

saya untuk terlibat dalam

aktivitas atau kegiatan

baru.

4. Affection Saya merasa puas karena

keluarga (teman-teman)

saya memperlihatkan

kasih sayang dan

 berespons terhadap emosi

saya, seperti rasa marah,

penderitaan, dan kasih

sayang.

5. Resolve Saya merasa puas dengan

cara keluarga (teman-


teman) saya dan saya

meluangkan waktu

bersama-sama.

Hasil dari pengkajian APGAR KELUARGA didapatkan skor : 8 skor

yang menandakan bahwa Fungsi Sosial saat ini berfungsi dengan baik pada

Px.
 ANALISA DATA

No Data Fokus Etiologi Problem

1 Ds : Cemas karena Ansietas

memikirkan
Klien mengatakan merasa cemas kondisi

dan bingung dengan kondisi wabah kesehatanyya

covid 19 ini tidak kunjung usai dan

takut karena klien pernah

Kesulitan tidur,
mengalami covid 19 sering menangis,
was-was, gelisah

Do : Gangguan
psikososial
- Klien tampak gelisah keluarga
- Klien tampak sedih saat
mencritakan keadaannya
- klien mendapatkan skor 22 yang
artinya klien memiliki gangguan
kecemasan sedang

DIAGNOSA PRIORITAS KEPERAWATAN

1. Ansietas
 RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

1. Ansietas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi

selama x 24 jam, diharapkan masalah

1. Identifikasi saat tingkat
Ansietas Tn. M dapat teratasi dengan ansietas berubah
2. Identifikasi kemampuan
kriteria hasil: mengambil keputusan
3. Monitor tanda-tanda
1. Tidak merasa bingung ansietas (verbal dan non
2. Tidak merasa khawatir verbal)
3. Tidak gelisah
Terapeutik
4. TD menurun
5. Menjelaskan penyebab cemas dan
cara mengatasinya 1. Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas
dengarkan dengan penuh
perhatian
4. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
5. Motivasi mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
6. Diskusikan perencanaan
realistis tentang peristiwa
yang akan dating

Edukasi

1. Jelaskan prosedur, termasuk

sensasi yang mungkin
dialami
2. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis,
pengobatan dann prognosis
3. Anjurkan keluarga untuk
tetap bersama pasien
4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif
5. Anjurkan mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih kegiatan pengalihan
untuk mengurangi
ketegangan
7. Latih penggunaan
mekanisme pertahanan diri
yang tepat
8. Latih teknik relaksasi
 TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

(Catatan Tindakan/ Perkembangan Keperawatan)

No Tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi TTD

Keperawatan Keperawatan
Jam

1 Senin,22 Ansietas 1. Memonitor tanda- S:

Februari tanda ansietas (verbal
1. Klien mengatakan
2021 dan non verbal)
mengerti cara
Hasil :
10.00 mengatasi rasa
a. Klien tampak cemas
gelisah O:
b. Klien tampak tidak
1. Klien tampak
teang dan bingung
gelisah
2. Memotivasi klien
2. Klien mampu
untuk
mengungkakpkan
mengidentifikasi
perasaannya.
situasi yang memicu
3. Klien sangat
kecemasan
kooperatif saat
Hasil: Klien mampu
dijelakan tarik
mengungkapkan
nafas dalam.
perasaannya, Klien
A: Ansietas
mengatakan merasa
cemas dan bingung P:Intervensi
dengan kondisi tanaman dilanjutkan
padinya di sawah yang
terdapat hama, klien
takut mempengaruhi
hasil panennya

3. Melatih teknik
relaksasi nafas dalam
Hasil:
 a. Klien memperhatikan
penjelasan
2 Selasa,23 Ansietas 1. Memonitor tanda- S:
Februari tanda ansietas (verbal
1. Klien mengatakan
2021 maupun non verbal)
setelah dilakukan
Hasil:
16.00 relaksasi nafas
a. Klien mengatakan dalam sedikit rileks
masih cemas tapi masih cemas
b. Klien tampak gelisah O:
c. Klien kurang
1. Klien tampak
bersemangat
tenang
2. Melatih teknik
2. Klien tampak
relaksasi nafas dalam
bersemangat
Hasil:
A: Ansietas
a. Klien dapat
P:Intervensi
mempraktikan
dilanjutkan
dengan baik dan
benar.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

Relaksasi Nafas Dalam

Pengertian :Merupakan metode efektif untuk rileks sempurna yang dapat mengurangi

ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasansehingga mencegah menghebatnya stimulasi nyeriAda

tiga hal yang utama dalam teknik relaksasi :

1. Posisikan pasien dengan tepat

2. Pikiran beristirahat

3. Lingkungan yang tenangTujuan :Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeri

Indikasi :Dilakukan untuk pasien yang mengalami nyeri kronis

Prosedur pelaksanaan :

A.Tahap prainteraksi

1. Menbaca status pasien

2. Mencuci tangan

3. Meyiapkan alat

B.Tahap orientasi

1. Memberikan salam teraupetik

2. Validasi kondisi pasien

3. Menjaga perivacy pasien

4. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga

C.Tahap kerja

1. Berikan kesempatan kepada pasien untuk bertanya jika ada yang kurang jelas

2. Atur posisi pasien agar rileks tanpa beban fisik

 3. Instruksikan pasien untuk tarik nafas dalam sehingga rongga paru berisi udara

4. Intruksikan pasien secara perlahan dan menghembuskan udara membiarkanya keluar

dari setiap bagian anggota tubuh, pada waktu bersamaan minta pasien untuk

memusatkan perhatian betapa nikmatnya rasanya

5. Instruksikan pasien untuk bernafas dengan irama normal beberapa saat ( 1-2 menit )

6. Instruksikan pasien untuk bernafas dalam, kemudian menghembuskan secara perlahan

danmerasakan saat ini udara mengalir dari tangan, kaki, menuju keparu-paru kemudian

udara danrasakan udara mengalir keseluruh tubuh

7. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan tangan, udara yang mengalir

danmerasakan keluar dari ujung-ujung jari tangan dan kai dan rasakan kehangatanya

8. Instruksiakan pasien untuk mengulani teknik-teknik ini apa bial ras nyeri kembali lagi

9. Setelah pasien merasakan ketenangan, minta pasien untuk melakukan secara mandiri

D.Tahap terminasi

1. Evaluasi hasil kegiatan

2. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya

3. Akhiri kegiatan dengan baik

4. Cuci tangan

E. Dokumentasi

1. Catat waktu pelaksanaan tindakan

2. Catat respons pasien

3. Paraf dan nama perawat jaga

DOKUMENTASI
 DAFTAR PUSTAKA

Ade Herman Surya Direja. (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Jiwa. Nuha Medika.
Andra Safery Wijaya, & Putri, Y. M. (2013). Kmb1 Keperawatan Medikal Bedah Keperawatan
Dewasa Teori Dan Contoh Askep (pertama). Nuha Medika.
Asikin, M., Nuralamsyah, M., & Susaldi. (2016). Keperawatan Medikal Bedah Sistim
Kardiovaskular (R. Astikawati & E. K. Dewi (eds.)). Penerbit Erlangga.
www.erlangga.co.id
Azizah, L. ma’rifatul, Zainuri, I., & Akbar, A. (2016). Buku Ajar Keperawatan Kesehatan Jiwa
teori dan aplikasi praktik klinik (pertama). indomedia pustaka.
Black, joyce m, & Hwaks, jane hokanson. (2014). Keperawatan Medikal Bedah Manajemen
Klinis Untuk Hasil Yang Diharapkan. Salemba Medika.
Ida Untari. (2016). Buku Ajar Keperawatan Gerontik terapi tertawa & senam cegah pikun
(wuri praptiani (ed.)). penerbit buku kedokteran EGC.
Kemenkes RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar ; RISKESDAS. Jakarta : Balibang
Kemenkes RI

Nugroho. 2006. Keperawatan Gerontik. Jakarta. EGC

Padila. (2013). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Nuha Medika.

PPNI, tim pokja S. D. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik (1st ed.). DEWAN PENGURUS PUSAT.
PPNI, tim pokja S. D. (2018a). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan (1st ed.). DEWAN PENGURUS PUSAT.
PPNI, tim pokja S. D. (2018b). Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria
Hasil Keperawatan. DEWAN PENGURUS PUSAT.
Sunaryo, Wijayanti, R., Kuhu, M. M., Sumedi, T., Widayanti, esti dwi, Sukrillah, ulfah agus,
Riyadi, S., & Kuswati, A. (2016). Asuhan Keperawatan Gerontik (putri christian (ed.)).
cv andi offset.
Yasmara, D., Nursiswati, & Arafat, R. (2017). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal -
Bedah : Diagnosis Nanda-1 2015-2017 intervensi Nic Hasil Noc. Buku Kedokteran EGC.