Panduan

PEMBERIAN INSTRUKSI MEDIS

Jl. Madya Kebantenan No.4, Kelurahan Semper Timur, Kecamatan Cilincing,

Provinsi DKI Jakarta Telepon :021-4412889, Email :rsukcilincing@gmail.com
Jakarta Utara
14130
 DAFTAR ISI
Halaman

HALAMAN JUDUL ............................................................................................

KATA PENGANTAR...........................................................................................................i
DAFTAR ISI..........................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................1
A. LATAR BELAKANG..................................................................................................1
B. TUJUAN......................................................................................................................1
C. RUANG LINGKUP.....................................................................................................1
D. TANGGUNG JAWAB................................................................................................1
BAB II DEFINISI..................................................................................................................3
A. INSTRUKSI MEDIS....................................................................................................3
BAB III TATA LAKSANA...................................................................................................4
BAB IV PENUTUP...............................................................................................................5
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................6

Dokumen Akreditasi RSUD i

Cilincing
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena dengan ijinNya
Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing dapat
dibuat.Panduan ini akan dijadikan panduandalam operasional pelayanan pasien maupun pegawai
Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing.
Pada kesempatan ini kami ucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang terlibat dalam
penyusunan Panduan Pemberian Instruksi Medis di Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing,
sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit khususnya sumber daya manusia
sesuai standar.
Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada kekurangan baik
dari segi susunan kalimat maupun tata bahasanya.Oleh karena itu dengan tangan terbuka
kamimenerima segala saran dan kritik agar kami dapat memperbaiki.
Akhir kata kami berharap semoga panduan akreditasi inidapat bermanfaat untuk pelayanan di
RSUD Cilincing.

Jakarta, 28 Desember 2018

dr. Netty Siahaan, M.K.M, MARS

NIP. 196104241987112001
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dokumentasi merupakan factor kunci dalam mendukung konsistensi dan kualitas

perawatan pasien dalam pengaturan rumah sakit sebagai suatu informasi yang tertulis,
dokumentasi keperawatan merupakan media komunikasi yang efektif antar profesi dalam
satu tim pelayanan kesehatan pasien. Disamping itu dokumentasi keperawatan bertujuan
untuk perencanaan perawatan pasien sebagai indicator kualitas pelayanan kesehatan,
sumber data bagi pengembangan ilmu keperawatan, sebagai bukti pertanggung jawaban
dan pertanggunggugatan pelaksanaan panduan bagi Rumah Sakit Umum Daerah
Cilincing.
Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang
diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai
tanggung jawab dan tanggunggugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami
klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan.
Disadari bahwa tujuan utama kegiatan rumah sakit adalah melayani pasien dan juga
keluarganya, dalam berbagai bentuk pelayanan pasien merupakan acuan utama bagi para
pengelola rumah sakit.

B. TUJUAN
1. Sebagai acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan dan cara mendokumentasikan
pelayanan di dalam rekam medis.
2. Sebagai acuan agar dapat lebih mengetahui perlunya membuat rekam medis untuk
kepentingan dokter, pasien, sarana pelayanan kesehatan dan perkembangan ilmu
pengetahuan

C. RUANG LINGKUP
Kebijakan ini berlaku untuk semua unit di Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing yang
melakukan pelayanan medis langsung kepada pasien.

Dokumen Akreditasi RSUD 1

Cilincing
D. TANGGUNG JAWAB
a. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa tersedia mekanisme untuk
diterapkan pemantauan dan revisi dari kebijakan ini, kebijakan ini tersedia, dapat
diakses dan dimengerti oleh semua staff terkait. Direktur mendelegasikan seluruh
tanggung jawab pelaksana dan implementasi ke pada Kepala Bidang Pelayanan dan
Penunjang Medis..
b. Direktur bertanggung jawab untuk memastikan bahwa Kepala Bidang Pelayanan dan
Penunjang Medis.
1) Mengedarkan kebijakan ini di area tanggung jawab mereka.
2) Melaksanakan kebijakan diarea tanggung jawab mereka
3) Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang sesuai untuk melengkapi
kebijakan ini.
4) Memastikan semua staff yang berada dalam pengawasan mereka diinformasikan
perihal kebijakan ini dan menghadiri pelatihan tentang kebijakan ini.
c. Kepala Bidang Pelayanan dan Penunjang Medis bertanggung jawab untuk
memastikan audit internal dilakukan.
d. Kordinator unit termasuk di dalam ruang lingkup kebijakan ini bertanggungjawab
terhadap implementasi ini di unit masing-masing dan memastikan bahwa:
1) Semua staff baru dan lama mempunyai akses dan informasi tentang kebijakan ini
dan kebijakan lain yang terkait, SPO dan formulir yang terkait dengan kebijakan
ini.
2) SPO tertulis untuk mendukung dan sesuai dengan kebijakan ini tersedia dan
dipantau terhadap kepatuhannya.
e. Semua staff.
Semua staff yang terlibat dalam lingkup kebijakan ini bertanggung jawab untuk
melaksanakan kebijakan ini dan menjamin bahwa:
1) Mereka mengerti dan mematuhi kebijakan ini.
2) Akan menggunakan kebijakan ini berhubungan dengan seluruh kebijakan dan
SPO Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing.
3) Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan mendapatkan tindakan disiplin.
4) Semua staff dapat mengisi laporan kejadian (incident report) bila mana
terdapat ketidakpatuhan.
 BAB II
DEFINISI

A. Instruksi Medis
Pelayanan pasien di Rumah Sakit adalah pelayanan kesehatan yang memerlukan
perencanaan dari petugas kesehatan yang berkesinambungan sesuai kebutuhan asuhan
pasien. Keseragaman pelayanan/standarisasi pelayanan di rumah sakit adalah pasien dengan
masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama mendapatkan kualitas asuhan yang
sama, untuk melaksanakan prinsip kualitas yang setingkat yang menghasilkan pelayanan
yang seragam tanpa membedakan status social, ekonomi, budaya, agama, dan waktu
pelayanan dan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan memadai serta tidak tergantung
waktu.

Definisi dari Instruksi medis itu sendiri adalah segala bentuk tindakan, pemberian
obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing yang diperintahkan oleh
dokter yang merawat pasien atau bila diperlukan oleh dokter jaga.
 BAB III
TATA LAKSANA

Prosedur Pemberian Instruksi

1) Semua pemberian instruksi adalah tanggung jawab DPJP atau dokter jaga jika dalam
keadaan gawat darurat
2) Setiap pemberian instruksi atau resep obat harus dilakukan secara tertulis, kecuali dalam
keadaan gawat darurat dapat diberikan instruksi kepada perawat atau dokter melalui
telepon
3) Untuk pasien baru yang belum diperiksa sendiri oleh DPJP, maka pemberian instruksi
melalui telepon hanya boleh diberikan kepada dokter jaga yang memeriksa pasien
tersebut.
4) Instruksi untuk pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing harus disertai indikasi
klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi, kecuali keadaan khusus seperti di
Unit darurat dan Unit Intensif
5) Instruksi diberikan hanya oleh mereka yang kompeten dan berwenang sesuai dengan
keputusan direktur tentang Rincian dengan Pre dan Post Test kewenangan Klinis (RKK)
dan Surat Penugasan Klinis (SPK)
6) Dokter jaga atau perawat yang menerima instruksi tersebut akan menuliskannya di
rekam medis dan akan membacakannya ulang untuk pengecekan
7) Catatan instruksi tersebut harus di paraf oleh DPJP pada keesokanharinya
 BAB IV
PENUTUP

Panduan Pemberian Instruksi Medis ini disusun agar dapat digunakan sebagai
pegangan dan acuan oleh personil Komite Mutu dalam meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien RSUD Cilincing.
Panduan Pemberian Instruksi Medis Rumah Sakit Umum Daerah Cilincing tersusun
berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, refrensi dan implementasi dilapangan.
Panduan ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan
harapan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas.
Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara
penyelengaraannya juga harusdilakukannya evaluasi secara berkala apakah standar yang
telah ditetapkan ini dapat diterapkan secara maksimal atau ketidakpatuhan staf terhadap
standar yang dilakukan. Sehingga panduan ini tetap harus selalu dilakukan review secara
berkala agar tercipta pelayanan yang berkualitas secara terus menerus.
 DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, (1997), Pedoman

Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Jakarta

Hatta. G R., (2009), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan

Kesehatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI Press)

KEPMENKES RI No.129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

Rumah Sakit

Peraturan Menteri Kesehatan (PERMENKES) Nomor

269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.

Pratiwi. Yulia Dirgantari, FKM Ul, 2009, Analisis Kelengkapan Pengisian Resume Medis
Rawat Inap Rumah Sakit Budi Kemuliaan Tahun
2008-
2009. lib.ui.ac.id/file?file=digital/124735-S-5711

Undang-Undang No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.