SURAT PERNYATAAN

TIDAK ADA HUBUNGAN KELUARGA / KEKERABATAN DENGAN PIHAK

INSTANSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : LAILATUL NIKMATUS ZAHROK

Tempat, tanggal lahir  : Nganjuk, 12-09-1995
Nomor telepon/HP : 081319562085
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Agama                                 : Islam     
Alamat sekarang : Jl. Gang Samudra Rt.005/ Rw.09 No. 65 Kebon Jeruk
Jakarta Barat
E-mail                                  : nikmatuslailatul@gmail.com

Dengan ini saya menerangkan dan menyatakan bahwa Saya tidak mempunyai

hubungan keluarga ataupun hubungan kekerabatan dengan pegawai RSUD Kembangan.
Apabila suatu saat nanti terdapat pernyataan yang Saya buat ini tidak benar, maka Saya
bersedia untuk menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku pada peraturan di RSUD
Kembangan.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung
jawab tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga.

Jakarta, 18 Desember 2020

Yang menyatakan,

Materai Rp 6000,-

Lailatul Nikmatus Zahrok