TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

09-06-2021 1108140107650001 ABD MANAF

18-06-2021 1108140107460085 IDRIS SALEM
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

01-09-1959 LAKI-LAKI Aceh

04-10-1958 LAKI-LAKI Aceh
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Aceh Utara CEUMPEUDAK 0

Kab. Aceh Utara MEUNASAH PANTON 0
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

O TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
 GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK TIDAK
INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK