TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

10-03-2021 1108140107560195 ABDUL AZIZ

16-10-2021 1108140707810003 SAIFULLAH
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

02-10-1981 LAKI-LAKI Aceh

07-07-1981 LAKI-LAKI Aceh
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

Kab. Aceh Utara LHOK BINTANGHU 0

Kab. Aceh Utara TANJONG MEUNYE 0
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 GANGGUAN PENGLIHATAN

GOLONGAN DARAH KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI

O YA TIDAK YA YA TIDAK
O YA YA YA TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GAN

NAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

YA TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN

(OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
 SERUMEN

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK