LEMBAR PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

MENGACU PADA PERMENDIKBUD NO. 15 THN 2018 (BEBAN KERJA KEPALA SEKOLAH)

Nama Sekolah : SMP Islam Al Bayan

Alamat : Jl. Raya A. Yani No.16 Bener Wiradesa Pekalongan
Nama Kepala Sekolah : Ziaul Khaq, M.Pd.
NIP. :-
Penilai I : Annas Munaworoh, ST, M.Si
NIP. : 19780311 200801 1 006
Penilai II : Sukirno, S.Pd., M.Pd.
NIP. : 19750302 199801 1 001 S
K
Periode Penilaian : O
Petunjuk : R

Berilah Tanda Cheklist (√) sesuai dengan bukti fisik yang dimiliki Kepala Sekolah (kosongi bila tidak tersedia bukti)! S
K
CHEK- NILAI DAN
NO KOMPONEN BUKTI FISIK A
LIST SKOR L
1.1.2.8 Kepala Sekolah melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan A

100. Kepala Sekolah melaksanakan 1) Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB). ###
4
pengelolaan kesiswaan yang ,
meliputi: (1) Penerimaan Peserta 2) Layanan konseling. 0
0
Didik Baru (PPDB), (2) layanan
3) Kegiatan ekstrakurikuler pramuka dan ekstrakurikuler lainnya.
konseling, (3) ekstrakurikuler, (4)
pembinaan prestasi, (5) penelusuran 4) Pembinaan prestasi.
alumni
5) Penelusuran alumni
101. Kepala Sekolah menyusun pedoman 1) Dokumen peraturan tentang standar pembiayaan yang berlaku ###
pengelolaan pembiayaan investasi
dan operasional sesuai ketentuan: (1) 2) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang sumber
disusun mengacu pada standar pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana yang dikelola
pembiayaan, (2) mengatur tentang
sumber pemasukan, pengeluaran, 3) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan mengatur tentang
dan jumlah dana, (3) mengatur penyusunan dan pencairan anggaran, serta penggalangan dana di
tentang penyusunan dan pencairan luar dana investasi dan operasional
anggaran, (4) mengatur tentang
kewenangan dan tanggung jawab 4) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan Mengatur tentang
kepala sekolah dalam kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah dalam
membelanjakan anggaran, (5) membelanjakan anggaran pendidikan sesuai dengan
mengatur tentang pembukuan. peruntukannya

5) Isi dokumen pengelolaan pembiayaan. Mengatur tentang

pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran serta
penggunaan anggaran, untuk dilaporkan kepada komite sekolah,
serta institusi di atasnya

102. Kepala Sekolah meningkatkan A. Penerbitan tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat. ###
promosi sekolah melalui media
cetak/elektronik B. Penerbitan tingkat Nasional, dan/atau Provinsi atau Kab/Kota
meningkat ###

C. Penerbitan tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. ###

Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Penerbitan tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat ###
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. Tidak ada peningkatan Penerbitan
E. Nilai 0,00 ###
Thn Thn
Uraian Promosi Sekolah ini Keterangan Naik / Turun
lalu
Melalui Penerbitan Nasional
Melalui Penerbitan Provinsi
Melalui Penerbitan Kab/Kota
103. Kepala Sekolah meningkatkan A. Prestasi tingkat Nasional, Provinsi, dan Kab/Kota meningkat.
prestasi sekolah dalam Bidang ###
Sosial, Keindahan, Kebersihan B. Prestasi tingkat Nasional dan atau Provinsi atau Kab/Kota
Sekolah, dan Kewirausahaan meningkat. ###

C. Prestasi tingkat Provinsi dan Kab/Kota meningkat. ###

Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Prestasi tingkat Provinsi atau Kab/Kota meningkat ###
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ;
E. Nilai 0,00 E. Tidak ada peningkatan prestasi ###
Thn Thn
Uraian Prestasi Sekolah ini Keterangan Naik / Turun
lalu
Jumlah Prestasi Tingkat Nasional
Jumlah Prestasi Tingkat Provinsi
Jumlah Prestasi Tingkat Kab/Kota
104. Kepala Sekolah meningkatkan A. 3 (Tiga) jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya.
pembiayaan dan sarana prasarana ###
melaui bantuan pemerintah dan atau B. 2 (dua) jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya.
masyarakat. ###

C. 1 (satu) jenis bantuan meningkat dari tahun sebelumnya.

###
Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ; D. Ada bantuan untuk sekolah
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E. ###
Nilai 0,00

Halaman 1 PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH TAHUN 2021

 Pilih / Cheklist Salah Satu:
A. Nilai 4,00 ; B. Nilai 3,00 ;
C. Nilai 2,00 ; D. Nilai 1,00 ; E.
Nilai 0,00
E. Tidak ada bantuan untuk sekolah
###

Thn Thn
Jenis Bantuan ini Keterangan Naik / Turun
lalu
Bantuan Operasional Sekolah
Bantuan Peserta didik
Bantuan Sarana dan Prasarana

Halaman 2 PENILAIAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH TAHUN 2021

 INSTRUMEN PENILAIAAN PRESTASI KERJA KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/golongan ruang : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/golongan ruang : ……………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………………..

Menyatakan bahwa:
Nama : ……………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………..
Pangkat/golongan ruang/TMT : ……………………………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : ……………………………………………………..

Telah melakukan kegiatan tugas pokok sebagai kepala sekolah dengan penilaian sebagai berikut:

NO. TUGAS POKOK KEPALA SEKOLAH NILAI

1 1.1.1.1 Menyusun Perencanaan Program #NAME?
2 1.1.2.1 Melaksanakan dan mencapai SKL #NAME?
3 1.1.2.2 Melaksanakan dan mencapai Standar Isi #NAME?
4 1.1.2.3 Melaksanakan dan mencapai Standar Proses Pendidikan #NAME?
5 1.1.2.4 Melaksanakan dan mencapai Standar Penilaian Pendidikan #NAME?
6 1.1.2.5 Melaksanakan dan mencapai Standar Pendidik dan Tendik #NAME?
7 1.1.2.6 Melaksanakan dan mencapai Standar Sarana dan Prasarana #NAME?
8 1.1.2.7 Melaksanakan dan mencapai Standar Pembiayaan #NAME?
9 1.1.2.8 Melaksanakan dan mencapai Standar Pengelolaan 0.00
10 1.1.3.1 Melaksanakan Pengawasan #NAME?
11 1.1.3.2 Melaksanakan Evaluasi #NAME?
12 1.1.4.1 Menjalankan Kepemimpinan Sekolah #NAME?
13 1.1.5.1 Menerapkan Sistem Informasi Manajemen Sekolah #NAME?
14 1.2.2.1
1.2.1.1 Melaksanakan
Merencanakan Program
Pengembangan Kewirausahaan
Pengembangan Jiwa Kewirausahaan/Unit Prod. #NAME?
15 Unit Produksi #NAME?
16 1.2.3.1 Melaksanakan Evaluasi Pengembangan Kewirausahaan #NAME?
17 1.3.1.1 Merencanakan Program Supervisi Guru dan Tendik #NAME?
18 1.3.2.1 Melaksanakan Supervisi Guru dan Tendik #NAME?
19 1.3.3.1 Melaksanakan Evaluasi Supervisi Guru dan Tendik #NAME?
Nilai Akhir = Total Nilai Indikator/19 #NAME?

Kesimpulan:
1. Nilai Akhir = Total Nilai Indikator/19 = #NAME?
2. Sebutan nilai hasil Penilaian kinerja kepala sekolah = #NAME?
3. Konversi nilai kinerja hasil PPKKS ke angka kredit = #NAME?
4. Berdasarkan Permendikbud No. 6 tahun 2018 pasal 12 dan 18 , kepala sekolah tersebut
layak untuk diperpanjang penugasannya sebagai kepala sekolah tahun berikutnya.

Kajen, .... Desember 2021

Penilai 1, Penilai 2,

Annas Munaworoh, ST, M.Si Sukirno, S.Pd., M.Pd.

NIP. 19780311 200801 1 006 NIP. 19750302 199801 1 001
302 199801 1 001