Anda di halaman 1dari 13

HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK


DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PABANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI INSTANSI KESEHATAN
PEMERINTAH (RS PEMERINTAH ATAU KLINIK BNN/BNP/BNK)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

NAMLEA, 14 MARET 2019


Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor : Kep/446/III/2019 tanggal 5 Maret 2019 tentang


Penerimaan Taruna Akademi Kepolisian T.A. 2019, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WA ODE ARDIYANTI LADAGA


Tempat/tanggal lahir : WAENETAT, 27 JANUARI 1999
Agama : ISLAM Suku BUTON
Pendidikan : SMA
Alamat/Kode Pos : DUSUN AIR MENDIDIH DESA WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB. BURU/97574
Pekerjaan : BELUM ADA

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Taruna
Akpol T.A. 2019. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi
persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia


2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
6.000,-

WA ODE ARDIYANTI LADAGA


SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : .............................................................................

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui ........................., .................. 2019


Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ...........................................
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................
Tempat/tgl lahir : ............................................................................................
Suku : ............................................................................................
Agama : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah secara hukum positif, hukum
agama maupun hukum adat, belum pernah melahirkan bagi Catar wanita, belum pernah punya
anak kandung/biologis bagi Catar pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan
pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui ........................., .................. 2019


Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

........................................... ...........................................

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : WA ODE Agama : ISLAM


ARDIYANTI LADAGA
Kawin/Belum kawin BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : WANITA Alamat DUSUN AIR
Tempat Lahir : WAENETAT MENDIDIH DESAWAENETAT
KEC. WAEAPO KAB. BURU
Tanggal Lahir : 27 JANUARI 1999
Suku : BUTON
Tinggi Badan : 168 cm KECAKAPAN
Berat badan : 55 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA HURUF BALOK
Mata : HITAM ............................... ...............................
Ciri lain : TAHI LALAT DI PIPI ............................... ...............................
Golongan Darah :- ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : INPRES AIR ........................................................................
MENDIDIH
SMP : NEGERI 4 MAKO ........................................................................
SMA : NEGERI 3 WAEAPO ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ PASKIBRAKA KAB. BURU TAHUN 2015
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja : BELUM ADA

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar


KELUARGA

1. Nama ayah kandung : AIMAN LADAGA


Tempat/tanggal lahir : BUTON, 25 OKTOBER 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN AIR MENDIDIH DESA WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB. BURU

2. Nama ibu kandung : PAMI


Tempat/tanggal lahir : CILACAP, 01 JULI 1969
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN AIR MENDIDIH DESA WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB. BURU

3. Nama ayah wali :


Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali


Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. WA ODE W 16 Thn Kandung Siswa DUSUN AIR
SURIJAH MENDIDIH DESA
LADAGA WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB.
BURU
2. LA ODE P 9 Thn Kandung Siswa DUSUN AIR
MUHAMAD MENDIDIH DESA
ERNANDA WAENETAT KEC.
LADAGA WAEAPO KAB.
BURU

6. Saudara dari bapak


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. AIDIN P 41 Thn Kandung Ustad DUSUN JIKU
BESAR KEC.
NAMLEA KAB.
BURU
2. SURIJA W 39 Thn Kandung IRT DUSUN WANSAIT
DESA DAVA KEC.
WAELATA KAB.
BURU
3. WA SURIPA W 38 Thn Kandung Honorer DUSUN WANSAIT
DESA DAVA KEC.
WAELATA KAB.
BURU

7. Saudara dari ibu


No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. PARISEM W 49 Thn Kandung IRT DUSUN AIR
MENDIDIH DESA
WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB.
BURU
2. IRA MARSAN W 45 Thn Kandung IRT DUSUN AIR
MENDIDIH DESA
WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB.
BURU

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. PASKIBRAKA KAB. BURU TAHUN 2015
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BULU TANGKIS
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :


a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :


a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-


benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan


Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) ........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH MALUKU
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor Kep/446/III/2019
tanggal 5 Maret 2019 tentang Penerimaan Taruna Akademi Kepolisian T.A. 2019.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:


I. Nama : WA ODE ARDIYANTI LADAGA
Tempat/Tanggal Lahir : WAENETAT, 27 JANUARI 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN AIR MENDIDIH DESA WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB. BURU

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH MALUKU


Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Perwira
Polri.

/ Pasal ........
* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
KOTA AMBON, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan
hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


KEPALA KEPOLISIAN DAERAH MALUKU

MATERAI
6.000,-

................................................................... WA ODE ARDIYANTI LADAGA

* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : WA ODE ARDIYANTI LADAGA


b. Tempat/tgl lahir : WAENETAT, 27 JANUARI 1999
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : DUSUN AIR MENDIDIH DESA WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB. BURU

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui NAMLEA, 14 MARET 2019


Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

M.JAMLI HOLIMOMBO, SP WA ODE ARDIYANTI LADAGA

a.n. CAMAT WAEAPO


SEKERTARIS CAMAT

TUGINO
NIP:19640607 198603 1 025

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH MALUKU
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : AIMAN LADAGA
Tempat/tgl lahir : BUTON, 25 OKTOBER 1974
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN AIR MENDIDIH DESA WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB. BURU
selaku orang tua/wali dari :
Nama : WA ODE ARDIYANTI LADAGA
No Ujian : -
Tempat/tgl lahir : WAENETAT, 27 JANUARI 1999
Pendidikan : SMA
Alamat : DUSUN AIR MENDIDIH DESA WAENETAT KEC.
WAEAPO KAB. BURU
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :


1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
NAMLEA, 14 MARET 2019
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
MATERAI
6.000,-

WA ODE ARDIYANTI LADAGA AIMAN LADAGA


* ganti nama polda sesuai dengan polda pendaftar

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


DAERAH MALUKU
SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya peserta seleksi anggota Polri T.A. 2019 :

NAMA : WA ODE ARDIYANTI LADAGA


UMUR : 20 TAHUN
TEMPAT TGL LAHIR : WAENETAT, 27 JANUARI 1999
NAMA ORANG TUA/ WALI : AIMAN LADAGA
ALAMAT : DUSUN AIR MENDIDIH DESA WAENETAT
KEC.WAEAPO KAB. BURU
PESERTA SELEKSI DIKTUK : TARUNA AKPOL
NOMOR PESERTA :

Menyatakan dengan sesungguhnya akan mengikuti seluruh tahapan seleksi penerimaan anggota
Polri dengan :
1. Penuh kejujuran dan percaya pada kemampuan sendiri.
2. Tidak akan melakukan praktek kolusi, korupsi, nepotisme baik dalam bentuk suap
ataupun bentuk lainnya yang dapat merusak kejujuran dan obyektifitas proses seleksi.
3. Tidak akan meminta tolong kepada siapapun dan pihak manapun baik saudara sendiri
ataupun orang lain, dalam bentuk sponsorship, titipan, intervensi ataupun bentuk
pertolongan lainnya untuk mempengaruhi panitia seleksi ataupun pimpinannya supaya
membantu meluluskan.
4. Apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diumumkan dihadapan para
peserta seleksi dan bersedia didiskualifikasi untuk tidak diluluskan dalam proses seleksi
ini.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta akan saya
sampaikan kepada orang tua saya maupun pihak-pihak lain yang berhubungan dengan saya.

MENGETAHUI, NAMLEA, 14 MARET 2019


ORANG TUA/WALI SAYA YANG MENYATAKAN

AIMAN LADAGA WA ODE ARDIYANTI LADAGA

Catatan :
1. Dikembalikan pada saat pengumuman rikmin
2. Dibuat rangkap 2 (dua) 1 lembar diserahkan kepada panitia