Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENGUMPULAN DATA

PENGURUS SLS
BPS KABUPATEN BURU

Nama Lengkap (sesuai KTP) :..................................................................

NIK :...................................................................

Tanggalahir :...................................................................

Jenisa Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Pendidikan Terakhir :....................................................................

Nomor Telepon / HP :....................................................................

Kualitas Internet : 1. Baik 2. Buruk

Apakah bisa menggunakan : 1. Ya 2. Tidak


Whatsapp

Apakah menguasai / memiliki : 1. TV 2. Radio


Perangkat berikut

Alamat Tempat tinggal saat ini : ......................................................................

Desa :.......................................................................

SLS :........................................................................