SURAT JAMINAN KESANGGUPAN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami :

Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................
Hubungan dgn Narapidana : ..........................................................
Alamat : ..........................................................
No. Telp/HP : ..........................................................

Adalah sebagai penjamin dari narapidana/Anak :

Nama : ..........................................................
Umur : ..........................................................
Menjalani Pidana di : Lapas Kelas IIB Sumedang

Dengan ini menyatakan :

1. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak meninggalkan wilayah Negara Republik

Indonesia.
2. Sanggup menjamin yang bersangkutan mentaati persyaratan pelaksanaan asimilasi/
pembebasan bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).
3. Sanggup menjamin yang bersangkutan tidak melakukan perbuatan melanggar hukum.
4. Sanggup membantu mengawasi narapidana yang menjalani asimilasi/pembebasan
bersyarat/cuti menjelang bebas/cuti bersyarat *).

Demikian surat jaminan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

……………….., ………………..2021
PENJAMIN,

.........................................

KEPALA
  LURAH/KEPALA DESA
LAPAS KELAS IIB SUMEDANG

 
Imam Sapto Riadi
NIP. 19731022 199503 1 001 .........................................