MIKROPLANING TINGKAT PU

PELAKSANAAN PEMBERIAN VAKS

CEGAH COVID 19 DENGAN IMUNISASI DAN

PROTOKOL KESEHATA
NGKAT PUSKESMAS
IAN VAKSINASI COVID-19

NISASI DAN DISIPLIN MENERAPKAN

OL KESEHATAN
 PUSKESMAS LEMBANG
INFORMASI UMUM
1 Luas Wilayah ……. km2

2 Jumlah Desa/Kelurahan 5 Desa

3 Jumlah RW/RT 44 / 147

Jumlah FKTP jejaring layanan

4 Klinik 0
puskesmas

Praktek dokter 1 Orang

Praktek Bidan 7 Bidan

5 Statistik Vital

Jumlah Penduduk 38530 jiwa

Jumlah kasus konfirmasi COVID-19 43 Orang

Jumlah kematian akibat COVID-19 2 Orang

Jumlah kasus suspect yang diperiksa

6 Jumlah Tenaga Kesehatan 42 Orang

Dokter Spesialis 0

Dokter Umum 1

Dokter Gigi 0
 PUSKESMAS LEMBANG
Perawat 9 Orang

Bidan 21 Orang

Farmasi 1 Orang

Kesehatan Masyarakat 3 Orang

Kesehatan Lingkungan
 Peta Wilayah Kerja Dinas Puskesmas
Keterangan : tambahkan sasaran di tiap masing-masing desa
 Nama Fasyankes
Kode Fasyankes
Alamat
No. Telp PJ Vaksinasi COVID-19

Jumlah Tenaga Kesehatan yang berperan dalam pelaksanaan vaksinasi

COVID-19

Nakes pelaksana

No.
Vaksinator

skrining

1 2 3
1 3 3
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 PENDATAAN
YANG AKAN MEMBERIKAN LA

: Puskesmas Lembang
:
: Kp. Lekor Ds. Lembang Kec. Leles
:

eran dalam pelaksanaan vaksinasi

Jadwal Pelayanan
D-19

Nama vaksinator, tenaga

Nakes atau petugas

kesehatan dan petugas lain

Hari Pelayanan
yang terlibat dalam tim
membantu
pelayanan
lain untuk

pelayanan

4 5 6
8 dr. Angga Hergalianto Setiap hari
Wulan Nurfatimah, S.Kep, Ners
Siska Pratiwi, Amd.Keb
Gusriati, Amd.Keb
Widi Dwi, Amd.Kep
Linda Damayanti, Amd.Keb
Ida Nurida, S.Kep, Ners
Sriyanti Astuti, Str,Keb
Nurhasanah, Amd.Keb
Octrieni, Amd. Keb
Lia Amalia, S.Kep
Ratih Komalasari, Amd.Keb
Khori Yuniarti, Amd.Keb
Guntur , SKM

Kolom Keterangan
1 Jelas
2 Jelas
3 Jelas
4 Jelas
5 Tuliskan nama setiap petugas yang terlibat dalam pelayanan
6 Tuliskan hari pelayanan yang direncanakan, misal: Senin, Kamis, dll
 Tuliskan jam pelayanan, satu hari dapat dilakukan beberapa sesi jam pelayanan, mis
7 jam 11.00-13.00

8 Satu sesi 10-15 orang sasaran dilayani

9 Jelas
10 Contoh: TCW 3000 AC/RCW 50 EK/SDD/LE Rumah tangga
 PENDATAAN FASYANKES
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yang Te

Kondisi
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es

Jenis/Tipe Lemari
Vaksin (Vaccine
Lemari Es
sesi pelayanan
Jam Pelayanan

Refrigerator)
Vaksin

Es Vaksin

Berfungsi

berfungsi
Tidak
7 8 9 10 11 12
sesi I : 08.00 s.d 10.00 WIB 10 2 LE Rumah Tangga 2
Sesi II : 11.00 s.d 13.00 WIB

KolomKeterangan
11 Jelas
12 Jelas
13 Jelas
14 Jelas
dalam pelayanan 15 Jelas
misal: Senin, Kamis, dll 16 Jelas
akukan beberapa sesi jam pelayanan, misal: sesi 1 jam 08.00-10.00, sesi 2

Rumah tangga
 Tahun Pengadaan

13
Lemari Es Vaksin

2020
Jumlah Vaccine

14
Carrier

Cold Chain yang Tersedia

12 baik
Kondisi Vaccine

15
Carrier

Tahun Pengadaan

16
Vaccine Carrier

2000
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Nama Puskesmas/ Kode

No. Alamat
Fasyankes/Pos Vaksinasi Fasyankes

1 2 3 4
1 Puskesmas Lembang Kp. Lekor Ds. Lembang
 KOMPILASI PENDATAA
YANG AKAN MEMBERIKAN LAYAN

Jumlah Tenaga Kesehatan

yang berperan dalam
pelaksanaan vaksinasi
COVID-19
No. Telpon Nama vaksinator, tenaga

lain untuk membantu

Nakes atau petugas
Nakes pelaksana
Penanggung Jawab kesehatan dan petugas lain
Layanan Vaksinasi yang terlibat dalam tim
Vaksinator

pelayanan
skrining
COVID-19 pelayanan

5 6 7 8 9
3 3 8 dr. Angga Hergalianto
Wulan Nurfatimah, S.Kep, Ners
Siska Pratiwi, Amd.Keb
Gusriati, Amd.Keb
Widi Dwi, Amd.Kep
Linda Damayanti, Amd.Keb
Ida Nurida, S.Kep, Ners
Sriyanti Astuti, Str,Keb
Nurhasanah, Amd.Keb
Octrieni, Amd. Keb
Lia Amalia, S.Kep
Ratih Komalasari, Amd.Keb
Khori Yuniarti, Amd.Keb
Guntur , SKM
MPILASI PENDATAAN FASYANKES
MEMBERIKAN LAYANAN VAKSINASI COVID-19

Jadwal Pelayanan Jumlah dan Kondisi Cold Chain yan

Kondisi

Jenis/Tipe Lemari Es
Kuota sasaran per

Jumlah Lemari Es
Lemari Es

Vaksin (Vaccine
sesi pelayanan
Jam Pelayanan
Hari Pelayanan

Vaksin

Refrigerator)

Vaksin

Berfungsi

berfungsi
Tidak
10 11 12 13 14 15 16
Setiap Hari sesi I : 08.00 s.d 10.00 WIB 10 2 LE Rumah T 2
Sesi II : 11.00 s.d 13.00 WIB
 Tahun Pengadaan

17
Lemari Es Vaksin

2020
Jumlah Vaccine

18
Carrier

12 baik
Kondisi Vaccine

disi Cold Chain yang Tersedia

19
Carrier

Tahun Pengadaan

20
Vaccine Carrier

2000
 PERHITUNGAN KEBUTUHAN LOGISTIK DAN P

Nama Fasyankes :
Kabupaten/Kota :

Kebutuhan Logistik

No. Handscoen (Pcs)

Kit Anafilaktik

Masker Medis

Face Shield
Form KIPI

Apron
1 2 3 4 5 6 7
1 42 42 84 24 12 12

Kolom Kleterangan
2 Sesuai kebutuhan
3 setiap tempat pelayanan wajib menyediakan 1 set perlengkapan anafilaktik
4 bila tersedia, hitung dengan rumus: ((jumlah sasaran x (jumlah vaksinator+jumlah petugas skrinin
 5 wajib bagi petugas, hitung dengan rumus: jumlah petugas x jumlah hari pelayanan x 2
6 Bila tersedia, sesuai jumlah petugas
7 Bila tersedia, sesuai kebutuhan
8 Sesuai kebutuhan
9 Sesuai kebutuhan
10 Sesuai kebutuhan
11 Tuliskan kebutuhan biaya untuk seluruh komponen pembiayaan yang dibutuhkan
12 Tuliskan sumber pendanaan
BUTUHAN LOGISTIK DAN PEMBIAYAAN

tik Rencana Pendanaan

Sabun Cair dan Air

Hand Sanitizer

Desinfektan
mengalir

Jumlah
Sumber Dana
kebutuhan

8 9 10 11 12
1000 ml 1000 ml 1000 ml BOK

pan anafilaktik
h vaksinator+jumlah petugas skrining)) + (jumlah nakes lain x jumlah sesi pelayanan)
umlah hari pelayanan x 2

an yang dibutuhkan
 Rencana Kegiatan Advokasi, Koordinasi dan Sosialis

Nama Puskesmas/Fasyankes

Kabupaten/Kota

Provinsi

Tanggal
No Jenis Kegiatan Frekuensi
Pelaksanaan

1 Sosialisasi Rencana Vaksinasi Covid 19 1/5/2021

2 sosialisasi Aplikasi Pcare Vaksin 1/25/2021

9
10

11

12

13
Advokasi, Koordinasi dan Sosialisasi serta Pelatihan Vaksinasi COVID-19

Sasaran Pelaksana Jumlah Dana yang dibutuhkan

Karyawan UPT PKM Lembang Korim Imunisasi Rp 1,050,000

Dokter Puskesmas, Korim

Tim Petugas Vaksinasi Covid 19 Rp 1,050,000
dan Admin Imunisasi
 Sumber Pendanaan

BOK

BOK
 VAKSINASI COVID-19
Rencana Jadwal Supervisi

Kab/Kota :
Provinsi:

Nama Nama Petugas

No. Puskesmas/Fasyanke Hari, Tanggal Waktu Pelaksana
s/Pos Vaksinasi Supervisi

1 Puskesmas Lembang Jum'at, 5-01-2021 Fathiah Choeriah, SKM

13.00 WIB

10

11

12
Instansi
9
8
7
6
5
4
3
2
1

10
No
Provinsi
Kab/Kota
Puskesmas PUSKESMAS

:
:
:

TV program

Radio Program

Surat Kabar

Videotron

SMS Blast
Kegiatan Media Massa/Media Sosial

Twitter, Instagram, facebook, WA, dll

Advokasi Pimpinan Daerah

Sosialisasi Organisasi Profesi (IDI, IDAI,

IBI, dll)
Rencana Sosialisasi dan Mo

Advokasi dan Sosia

Pemberian Vaksinas
Sosialisasi LS/LP

Sosialisasi/Orientasi Petugas
kesehatan

Advokasi dan Sosialisasi

Sosialisasi Kader

Pertemuan Ibu-Ibu
mberian Vaksinasi COVID-19

Pengumuman dengan pengeras suara

(Tempat ibadah, mobil keliling, dll)
osialisasi dan Mobilisasi Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Masyarakat

Pertemuan dgn Tokoh Agama

Kegiatan Mobilisasi Mayarakat

Lainnya

Poster

Spanduk

Pamphlets / Leaflets - IPC

Undangan
Media KIE

Buku Saku
 a KIE
Banners

Lainnya
 PEMBERIAN VAKSINA
RENCANA OPERASIONAL

Kab/Kota
Provinsi

TITIK DAERAH BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JUMLAH
NO PUSKESMAS PEMBERANGKATAN- /KAMPUNG/DUSUN
SASARAN
TUJUAN SULIT YG DILAYANI
HELI

JUMLAH
 PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19
RENCANA OPERASIONAL DAERAH SULIT

BIAYA TRANSPORTASI (RP)

JENIS PEMBAYARAN BIAYA LAIN (OPTIONAL)
AIR DARAT Sewa Reguler akomodasi Uang harian
 Rencana Sumber
Ketersediaan
biaya (BOK, APBD,
Pembiayaan
APBN, JKN,
(Y/T)
Lainnya)