LAPORAN PRILIMINARY INSIDEN K3LLP INTERNAL

Catatan Penting:
1. Laporan ini adalah laporan priliminari insiden! Laporkan data apa saja tentang insiden yang terjadi menurut pengamatan anda di lokasi insiden. Harus
berdasarkan fakta.
2. Formulir ini harus dilengkapi oleh Responder yang ditugaskan dan diserahkan atau dikirim ke Kepala Unit Usaha yang bersangkutan, DG-GRS-OH&S-
Services@fmi.com PTFI, dan pihak-pihak terkait lain sesegera mungkin (+/- 2 jam).
DATA & FAKTA KEJADIAN
Jenis Kerugian: ☐ Fatal/Cidera ☐ Kerusakan Properti Tanggal Laporan:     
☐ Tidak ada kerugian
Hari & Tanggal Insiden:       Jam Insiden:      
(gunakan format 24 jam)
Lokasi Tepat Insiden (detil):      

Organisasi Seksi & Kru       Departemen      

Divisi       Perusahaan      
Deskripsi Singkat Terjadinya      
Insiden:
No Rec. _____________________
Tanggal: _________ Jam: _______

Nama-Nama Orang Yang Cidera (Gunakan kertas tambahan apabila jumlah lebih dari 3)
No Nama No. ID Jabatan Organisasi Tipe Kontak/Nature of
injury
1                              
2                              
3                              
Properti Yang Terlibat (Peralatan/ Bahan/ Fasilitas/ dll.)
Deskripsi Kerusakan
No Jenis Properti & No Nama Operator & ID Organisasi
(apabila peralatan rusak)
1                        
2                        
3                        
Tumpahan
Jenis       Perkiraan Tidak Kemungkinan      
Tumpahan: Jumlah: Signifikan Sumber:
Signifikan

Saksi-Saksi Langsung (apabila berlaku)

No Nama No. ID Jabatan Organisasi
1                        
2                        
3                        
Pengawas Langsung untuk Tugas yang Menyebabkan Insiden:
No Nama No. ID Jabatan Organisasi
1                        
Fakta-Fakta yang 1.      
ditemukan di Lokasi 2.      
Kejadian: 3.      
Tindakan langsung 1.       oleh      
yang diambil
2.       oleh      
3.       oleh      
Dilaporkan Oleh: 1       Nomor Tlp.      
2            

Formulir No. FRM-5.04-PTFI-001 Halaman 1 dari 2

INFORMASI TAMBAHAN
Informasi Tambahan/ Masukkan informasi tambahan/foto pada bagian ini
Foto

ANALISA SINGKAT KECELAKAAN

PENILAIAN RISIKO
Potensi Konsekuensi Potensi Terjadi Kembali
KUESIONER KEJADIAN BERPOTENSI FATAL
(Apabila jawaban YA, lanjut ke pertanyaan nomor berikutnya, apabila jawaban TIDAK abaikan pertanyaan berikutnya, Jika semua jawaban adalah YA
kemungkinan ini adalah Kejadian Berpotensi Fatal)
1. Merupakan Kejadian
2. Tipe Energi Fatal &
yang Tidak ☐ YA ☐ TIDAK ☐ YA ☐ TIDAK
Magnitudo?
Direncanakan?
4. Apakah ada kegagalan
3. Apakah ada orang
☐ YA ☐ TIDAK atau kurangnya ☐ YA ☐ TIDAK
terpapar?
kontrol? No Rec. _____________________
Risiko Fatal Utama (Lihat pada kejadian nya bukan ke keseluruhan pekerjaan/tugas/ aktivitas nya)
Tanggal: _________ Jam: _______

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Paparan Bahaya Interaksi dengan Peledakan Ruang Sempit Kontak dengan Benda Jatuh Orang Tertabrak Tabrakan
Listrik Pesawat Material Lumer Kendaraan kendaraan
/terguling

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Jatuh dari Pelepasan Energi Zat-zat Berbahaya Zat-zat berbahaya Terbelit dan remuk Tenggelam Kebakaran Tanah Longsor
Ketinggian Tak Terkendali Akut Kronis

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Operasi Pengerekan Tabrakan Kereta Orang tertabrak Batuan Bawah Aliran masuk Atmosfir
Pengangkatan Personil Api Kereta Api Tanah Jatuh mendadak ke Berbahaya di
Bawah Tanah Bawah Tanah

FAKTOR MANUSIA (Bagian ini diisi untuk Kecelakaan yang mengakibatkan Kerusakan Properti saja. Apabila ada Tindakan Tidak Selamat maupun
Penyebab Kondisi Tidak Selamat dari Faktor Manusia)

☐ Pelanggaran ☐ Kesalahan ☐ Tidak ada Faktor

(Penyimpangan dari
(Penyimpangan yang dilakukan manusia
karena tidak tahu/ terganggu
aturan/prosedur)
(distraction))
ANALISA DIBUAT OLEH
Nama & No ID No ID Jabatan Organisasi

                       

                       
                       

Tabel Referensi Matriks Risiko:

Potensi Penjelasan Potensi Terjadi Kembali Penjelasan
Konsekuensi
Minor (1) Cidera minimal atau First Aid Tidak Mungkin (1) Sangat tidak mungkin terjadi selama masa
operasi / proyek
Moderat (2) Medical Treatement atau Restricted Duty atau Lost Mungkin (2) Peristiwa yang mungkin terjadi selama masa
Time Injury atau efek kesehatan yang bisa operasi / proyek.
disembuhkan, atau gangguan pendengaran
Signifikan (3) Satu atau lebih fatalitas, cacat permanen, atau kanker Kemungkinan Besar (3) Peristiwa yang mungkin terjadi (
terisolasi atau terminal / kecacatan
Bencana Besar (4) Beberapa fatalitas yang dapat terjadi dari sebuah Hampir Pasti (4) Peristiwa yang terulang selama masa
peristiwa fisik (kegagalan lereng, kecelakaan operasi / proyek atau > sekali per tahun.
transportasi personil), kejadian pelepasan kimia, atau
kasus kanker yang banyak atau penyakit yang terminal

Formulir No. FRM-5.04-PTFI-001 Halaman 2 dari 2