INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN

AVICENNA
Jln.
Jln. Y.Wayong
Y.Wayong By By Pass,
Pass, Kel.
Kel. Lepo-lepo, SK3192981
Lepo-lepo, Telp.(0401)
Telp.(0401) MENRISTEKDIKTI
3192981 ;; Fax.(0401) RI NO:
Fax.(0401) 3192981,
3192981, 772/KPT/I/2018
E-mail
E-mail :: itk.avicenna@gmail.com,
itk.avicenna@gmail.com, Kendari
Kendari 93116
93116 –– Sulawesi
Sulawesi Tenggara,
Tenggara, Indonesia
Indonesia
www.itk-avicenna.ac.id

BIODATA MAHASISWA
PILIHAN PROGRAM STUDI : .....................................
JALUR PENERIMAAN : ALIH JENJANG / PESERTA DIDIK BARU / PINDAHAN

A. DATA MAHASISWA
1. Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………................
2. Nama Lengkap : ………………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….
4. NIK KTP : .......................................................................................
5. Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………….
6. A g a m a : ………………………………………………………….
7. Alamat : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
8. Telp / Hp : ………………………………………………………….
9. Asal Sekolah sebelumnya : ………………………………………………………….
a. Alamat : ………………………………………………………….
Jalan : ………………………………………………………….
Desa / kelurahan : ………………………………………………………….
Kecamatan : ………………………………………………………….
Kota/Kabupaten : ………………………………………………………….
b. Jurusan : ………………………………………………………….
c. Nilai Rata-rata/ IPK : ………………………………………………………….
10. Pekerjaan : ………………………………………………………….
11. Rencana Biaya Pendidikan : Sendiri / Orang Tua / Wali / Beasiswa ( coret yg tdk perlu)
B. DATA ORANG TUA : ………………………………………………………….
1. Data Ayah / Wali : ………………………………………………………….
a. Nama : ………………………………………………………….
b. Pekerjaan : ………………………………………………………….
c. Alamat : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
d. Telp/ HP : ………………………………………………………….
2. Data Ibu Kandung : ………………………………………………………….
a. Nama : ………………………………………………………….
b. Pekerjaan : ………………………………………………………….
c. Alamat : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
d. Telp/ HP : ………………………………………………………….
Kendari, …………………………….. 20.......
Lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah terakhir Mahasiswa Yang Bersangkutan
2. Fotocopy KK + KTP
3. Pas Foto 3 x 4 cm = 2 lembar

Paraf Penerima

...................................................
Nama ……………….