Ponorogo, Juli 2021.

Kepada
Yth. Bupati Ponorogo
di-
PONOROGO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Naila Fitrotul Hidayah
Tempat, Tanggal Lahir :
Ponorogo 1 Desember 1997
Usia :
23 tahun 7 bulan
Jenis Kelamin :
Perempuan
Jabatan yang Dilamar :
Keperawatan
Indeks Prestasi Komulatif (IPK) 3.55 :
Unit Kerja Penempatan :
Puskesmas Sambit
Kualifikasi Pendidikan :
DIII Keperawatan
Alamat Sesuai KTP :
Jl. Untung Suropati Rt 002 Rw 001 Desa Kunti
Kecamatan Bungkal Kabupaten Ponorogo
Nomor HP : 08563442576
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Ponorogo untuk ditetapkan menjadi
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ponorogo. Sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari pindai (scan) asli
dokumen:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman kependudukan
yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;
2. Pas Foto Close Up, berwarna, tampak depan, terbaru, berlatar belakang warna merah polos, posisi potrait
menghadap kedepan tampak wajah;
3. Swafoto/selfie dengan membawa Kartu Informasi Akun SSCASN 2021 dan KTP;
4. Ijazah;
5. Transkrip Nilai;
6. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan/atau Program Studi pada saat lulus;
7. Surat Pernyataan Rencana Penempatan 10 tahun;
8. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (selain tenaga kesehatan menghapus poin ini);
dan
9. Surat Keterangan Disabilitas (selain pelamar disabilitas menghapus poin ini);
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(Naila Fitrotul Hidayah)