PACIENTE: DATA:
1 - ANAMNESE:
QUEIXA / SINTOMAS / DURAÇÃO / HISTÓRIA PREGRESSA DA QUEIXA:
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
2 - AVALIAÇÃO OROMIOFUNCIONAL:
SIM NÃO
ESTADO DE CONSERVAÇÃO::
PRÓTESE: ADAPTADA: ESTADO DE CONSERVAÇÃO: TEMPO DE USO:
REBORDO ALVEOLAR:
MADÍBULA: ABERTURA:
SIM NÃO
APRESENTA
: TOSSE: SENSAÇÃO DE ALIMENTO PARADO: LOCAL:
TREINO DIRETO:
1ª CONSISTÊNCIA TESTADA: (Nº OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO / MANOBRAS / POSTURAS):
SIM NÃO SIM NÃO ANTES DURANTE APÓS SIM NÃO DURANTE APÓS
ELEVAÇÃO LARÍNGEA: QUANTIDADE DE DEGLUTIÇÕES POR BOLO:
SIM NÃO
QUALIDADE VOCAL APÓS:
2ª CONSISTÊNCIA TESTADA: (Nº OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO / MANOBRAS / POSTURAS):
SIM NÃO SIM NÃO ANTES DURANTE APÓS SIM NÃO DURANTE APÓS
ELEVAÇÃO LARÍNGEA: QUANTIDADE DE DEGLUTIÇÕES POR BOLO:
SIM NÃO
3ª CONSISTÊNCIA TESTADA: (Nº OFERTAS / QUANTIDADE / AC- PENETRAÇÃO / ASPIRAÇÃO / MANOBRAS / POSTURAS):
SIM NÃO SIM NÃO ANTES DURANTE APÓS SIM NÃO DURANTE APÓS
ELEVAÇÃO LARÍNGEA: QUANTIDADE DE DEGLUTIÇÕES POR BOLO:
SIM NÃO
QUALIDADE VOCAL APÓS:
4 - AVALIAÇÃO VOCAL
ESCALA GRBASI: GRAU DA ALTERAÇÃO:
QUALIDADE VOCAL:
VOZ:
PITCH: RESSONÂNCIA:
ESTABILIDADE:
RITMO:
ADEQUADO À INTENÇÃO DO DISCURSO INADEQUADO À INTENÇÃO DO DISCURSO
RESPIRAÇÃO:
TIPO: MODO:
VELOCIDADE DE FALA:
COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA:
TEMPOS FONATÓRIOS:
A : I : U : S : Z : S Z :
DIADOCOCINESIA:
5 - AVALIAÇÃO AUDIÇÃO
QUEIXA: OBSERVAÇÃO:
SIM NÃO
PRESENÇA DE ZUMBIDO: TIPO: DURAÇÃO: OTITES:
SIM NÃO
AASI: MODELO:
SIM NÃO
6 - AVALIAÇÃO LINGUAGEM
ASPECTOS LINGUÍSTICOS: (SINTAXE/ SEMÂNTICA/ PRAGMÁTICA/ FONÉTICA/ FONOLOGIA):
GARANTIA DA
CÓPIA CÁLCULO MATEMÁTICO PRAXIA VERBAL PRAXIA NÃO VERBAL
SIGNIFICAÇÃO
7 - HIPOTESE DIAGNÓSTICA FONOAUDIOLÓGICA:
8 - PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO:
9 - TERAPIA:
12 - ENCAMINHAMENTOS:
OBSERVAÇÕES:
FO809/ AGO/ 09 / SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 40.443