SURAT IZIN ORANG TUA/KELUARGA

SEBAGAI RELAWAN TENAGA KESEHATAN

COVID-19 KABUPATEN KUTAI KARTANEGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rizky Arie Wardhana
NIK (EKTP) :
Tempat Tanggal Lahir : 06 april 1999
Alamat : jl.niaga I Rt.07 kel.simpang pasir kec.palaran Kota samarinda

Dalam hal ini bertindak sebagai Orang Tua / Istri / Suami * calon relawan tenaga kesehatan
COVID-19 Kab. Kutai Kartanegara, dengan data diri berikut:
Nama : ……………………..
NIK (EKTP) : ...............................
Tempat/Tgl Lahir : ................................
Pendidikan : ................................
Alamat : jl.niaga I Rt.07 kel.simpang pasir kec.palaran Kota samarinda

Dengan ini mengizinkan calon relawan tersebut untuk menjadi relawan tenaga kesehatan
COVID-19 Kab. Kutai Kartanegara.

Demikian izin ini saya dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana semestinya.

Samarinda, ................ 2020

Calon Relawan, Orang Tua / Suami / Istri,

............................................. ...................................................

*) coret yang tidak perlu